呂萊波

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)碩士研究生，黑龍江 哈爾濱 150036)

冠心病是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化造成血管腔狹窄或阻塞，或(和)由于冠狀動(dòng)脈功能性改變(痙攣)引發(fā)心肌缺血缺氧或壞死的心臟疾病［1］。其發(fā)病率逐年增高，由冠心病引發(fā)的心臟急性事件發(fā)生率也在增高，這都已引起廣大醫(yī)者的重視。冠心病屬中醫(yī)學(xué)胸痹、心痛等范疇，最早出現(xiàn)于《內(nèi)經(jīng)》。主要特點(diǎn)是胸部悶痛，甚則疼痛徹背，氣短喘促，不得安臥。《靈樞·厥病》有云“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”，強(qiáng)調(diào)了冠心病重癥的危險(xiǎn)程度。雖然對(duì)冠心病的治療已有更先進(jìn)的方法，如介入治療、手術(shù)治療等，但卻存在創(chuàng)傷大、治療后再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)大、經(jīng)濟(jì)造價(jià)高等問題。而中醫(yī)藥在冠心病的防治方面體現(xiàn)其特有的優(yōu)勢(shì)，具有無創(chuàng)、長(zhǎng)期療效佳、安全性強(qiáng)、適用人群廣等。

劉東方教授為黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)教授，碩士研究生導(dǎo)師，第四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承人，從事心血管臨床工作近30年。劉教授經(jīng)過多年的潛心研究及臨床經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，認(rèn)為“瘀、毒、痰”導(dǎo)致“絡(luò)脈不通”為冠心病成因之要。以通絡(luò)性強(qiáng)的蟲類藥物為主組成方劑治療冠心病，取得了明顯的療效。筆者有幸跟隨劉教授學(xué)習(xí)，對(duì)其臨床經(jīng)驗(yàn)從“瘀、毒、痰”三方面進(jìn)行中西醫(yī)不同角度的深度剖析，總結(jié)如下。

1 瘀血阻絡(luò)型

劉教授認(rèn)為“久病必瘀，久病入絡(luò)”是本型的重要思想體現(xiàn)，病久之人，心之氣血衰，心氣推動(dòng)血行乏力，血液不得溫煦，故而易于成瘀，阻礙經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行。而血為氣之母，血載氣，瘀血失其之力，反使氣之功失常，如此反復(fù)，疾病形成惡性循環(huán)。故治療上應(yīng)通經(jīng)絡(luò)，祛瘀血，經(jīng)絡(luò)暢，新血生，則病去。證見:胸部刺痛，痛徹肩背，痛有定處，或伴心悸，舌紫或紫黯，有瘀點(diǎn)或瘀斑，脈澀或沉澀。治則:活血通絡(luò)定痛。藥物組成:酒烏梢蛇25 g，桃仁 15 g，紅花 15 g，全蝎 15 g，赤芍藥 15 g，桔梗15 g，枳殼15 g，當(dāng)歸10 g，土鱉蟲5 ～10 g，三七粉(沖服)3 g。方中以酒烏梢蛇為君藥，烏梢蛇本具有通經(jīng)絡(luò)止痛之功效，酒制后，又增其活血化瘀之力;桃仁、紅花為伍增強(qiáng)活血化瘀力量，同時(shí)紅花又能養(yǎng)血生血，《本草衍義補(bǔ)遺》:“紅花，破留血，養(yǎng)血?！比茷跎疑呤柰ń?jīng)絡(luò)，通利脈道;赤芍藥苦降，善走血分，《滇南本草》云其“行血，破瘀，散血塊”，增加一份散瘀止痛之力;桔梗、枳殼配伍，取桔梗載藥上行之功，與枳殼一升一降，使全身之氣暢通，使氣載血行無阻;當(dāng)歸補(bǔ)血行血，使血生之有源，血行而不滯血;佐以土鱉蟲，滌蕩血中之瘀滯，其力量甚強(qiáng)，用時(shí)應(yīng)根據(jù)患者情況而定;三七粉沖服，較入于湯劑煎服的三七活血化瘀定痛之效顯著。全方各藥各司其職，又結(jié)合統(tǒng)一。

例1 于某，女，72歲。2012－04－07就診。主訴:胸部刺痛、痛徹肩背反復(fù)發(fā)作8年余，加重3 d。查體:心率 87 次/min，血壓 14.6/9.3 kPa(110/70 mmHg)，神清，面色晦黯，雙肺聽診、叩診無異常。心臟叩診:心界正常;心臟聽診:節(jié)律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。舌體紫黯，有瘀斑，苔薄白，脈沉澀。心電圖示:Ⅱ、Ⅲ、aVF病理性Q波，ST－T改變。西醫(yī)診斷:冠心病;不穩(wěn)定性心絞痛;陳舊性下壁心肌梗死。中醫(yī)診斷:胸痹(瘀血阻絡(luò))。治則:活血通絡(luò)定痛。治療經(jīng)過:患者平素睡眠不佳，故在上方基礎(chǔ)上加琥珀(沖服)2 g，朱砂(沖服)1 g。日1劑，水煎取汁150 mL，分早晚2次溫服，共服10劑，諸癥減輕。再進(jìn)服10劑，復(fù)查心電圖，心肌缺血情況改善。鞏固療效，又服用10劑。

按:本證屬瘀血阻絡(luò)之胸部刺痛、痛徹肩背，正所謂“久病必瘀，久病入絡(luò)”，心氣虛衰致瘀，阻礙經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行而發(fā)本病，以烏梢蛇、全蝎通經(jīng)活絡(luò)。有研究表明，烏梢蛇可以抑制由腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素1、白細(xì)胞介素6等引起的炎性反應(yīng)［2］。桃仁、紅花、赤芍藥、三七粉活血化瘀，散瘀定痛，養(yǎng)血生血，桔梗、枳殼暢通全身之氣，當(dāng)歸補(bǔ)血，土鱉蟲行血不滯血，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示，土鱉蟲水提取物可以提高機(jī)體對(duì)缺氧的耐受力，維持心臟在嚴(yán)重缺氧條件中發(fā)揮正常能力，并且有調(diào)血脂，保護(hù)血管內(nèi)皮的作用［3－4］。諸藥合用，療效明顯。

2 瘀毒內(nèi)蘊(yùn)型

劉教授認(rèn)為“久瘀釀毒，久毒損絡(luò)”，血瘀日久化熱，釀生成毒，瘀毒互結(jié)，心脈暢行受阻。熱毒蘊(yùn)結(jié)于內(nèi)，損傷絡(luò)脈，血不循其常道，反而溢出于脈外，成于瘀血。瘀血與熱毒是相互滋生，互為因果，瘀毒損心脈絡(luò)，而發(fā)痹痛。證見:胸部灼痛，心煩躁，心悸，口干，便干，舌紅絳或黯紅，或有瘀斑瘀點(diǎn)，苔少津液，脈細(xì)數(shù)或澀。治則:通絡(luò)化瘀，清熱解毒。藥物組成:烏梢蛇25 g，地龍20 g，全蝎 15 g，黃連15 g，梔子15 g，雞血藤 15 g，紫花地丁10 g，大黃5 g，甘草5 g。方中烏梢蛇為君藥，緩急止痛，通絡(luò)止痛，《本經(jīng)》指出蛇蟲類“通利血脈及九竅。”地龍、全蝎、黃連、梔子共為臣藥，地龍清熱，通經(jīng)絡(luò)，全蝎攻毒散結(jié)，通絡(luò)止痛，黃連、梔子清熱解毒，黃連善于清心火，梔子清瀉三焦火邪，《本草衍義補(bǔ)遺》:“瀉三焦火，清胃脘血，治熱厥心痛，解熱郁，行結(jié)氣。”雞血藤、紫花地丁、生大黃同為佐藥，雞血藤活血通絡(luò);紫花地丁、生大黃清熱瀉火解毒，生甘草為使藥，調(diào)和諸藥。

例2 于某，女，56歲。2013－01－09就診。主訴:胸部灼熱疼痛反復(fù)發(fā)作2年余，伴心悸，加重1周。查體:心率 115次/min，血壓 18.7/11.4 kPa(140/85 mmHg)，神清，面紅，雙肺叩診清音，呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心臟聽診:心率115次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。舌黯紅，少苔，脈數(shù)。心電圖示:竇性心動(dòng)過速，ST－T改變。西醫(yī)診斷:冠心病;不穩(wěn)定性心絞痛;心律失常;竇性心動(dòng)過速。中醫(yī)診斷:胸痹(瘀毒內(nèi)蘊(yùn))。治則:通絡(luò)化瘀，清熱解毒。治療經(jīng)過:患者服用上方7劑，胸部灼熱感消失，疼痛明顯減輕，心率88次/min，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈滑。后在原方基礎(chǔ)上去紫花地丁、大黃，黃連、梔子量改為10 g，加醋延胡索15 g，繼續(xù)服用7劑，復(fù)查無胸痛，舌淡紅，苔白，脈滑。復(fù)查心電圖:竇性心律，大致正常心電圖。隨訪6個(gè)月未復(fù)發(fā)。

按:本證為瘀毒內(nèi)蘊(yùn)胸部灼痛，伴心悸，舌黯紅，少苔，脈數(shù)。符合“久瘀釀毒，久毒損絡(luò)”，以烏梢蛇、地龍、全蝎攻毒散結(jié)，清熱通絡(luò)。現(xiàn)代藥理研究表明，全蝎蝎毒中的蝎毒纖溶活性肽，可明顯升高血管內(nèi)皮細(xì)胞合成的前列環(huán)素(PGI2)、一氧化氮(NO)的水平，抗血小板聚集及黏附的功能，抑制血栓素A2(TXA2)，從而抑制血栓的形成，并有保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞的功能［5］;地龍具有抗凝血、溶血栓、抗心律失常、降脂等作用［6］。黃連、梔子、生大黃清心瀉火解毒，雞血藤、紫花地丁通絡(luò)行血。全方配伍，有通有清，從而發(fā)揮通絡(luò)化瘀、清熱解毒之效。

3 痰瘀互結(jié)型

劉教授認(rèn)為“百病兼痰”、“痰濁之處必有瘀”，脾功能之一是運(yùn)化水液，當(dāng)脾失健運(yùn)，水濕停于內(nèi)，濕聚成痰，痰濕阻礙絡(luò)脈暢通，氣血運(yùn)行受阻，繼而成瘀，瘀反阻水液流通，痰濕更甚。證見:胸悶痛，氣短喘促，食少納呆，舌體胖大，邊有瘀斑，苔白膩或白厚膩，脈澀或弦滑。治則:活絡(luò)祛瘀，燥濕化痰。藥物組成:地龍 25 g，清半夏25 g，烏梢蛇 20 g，橘紅 20 g，燙水蛭 15 g，瓜蔞15 g，茯苓15 g，蜈蚣2條，炙甘草10 g。方中以地龍、清半夏共為君藥，地龍歸屬于脾、膀胱經(jīng)，通經(jīng)活絡(luò)同時(shí)具有解痙平喘之效，清半夏善于燥濕化痰，《別錄》有云“消心腹胸膈痰熱滿結(jié)，咳嗽上氣，心下急痛……”，二者合用增強(qiáng)化痰平喘;烏梢蛇、橘紅共為臣藥，烏梢蛇助地龍疏通絡(luò)道，使心之血脈通暢，橘紅理氣燥濕祛痰，助清半夏化痰之力，同時(shí)理氣則氣順痰自消;燙水蛭逐瘀通絡(luò);瓜蔞為佐藥，具有豁痰散結(jié)之效力;脾為生痰之源，濕生痰濁，故而健脾有益于化痰，佐以茯苓以健脾利濕;蜈蚣性善走竄，通達(dá)內(nèi)外，通經(jīng)絡(luò)止痹痛，同時(shí)具有化痰散結(jié)之效，為佐藥;炙甘草緩和藥性。

例3 馬某，男，62歲。2013－05－01就診。主訴:心前區(qū)悶痛，氣短喘促反復(fù)10余年，加重5 d，伴夜不能臥。查體:心率 95次/min，血壓17.3/10.7 kPa(130/80 mmHg)，神清，面色晦黯，雙肺叩診清音，心臟叩診，心界向左擴(kuò)大;心臟聽診:律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部膨隆，雙下肢無水腫。舌體胖大，邊有瘀斑，苔厚膩，脈弦滑。心電圖示:竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)，V1～V3導(dǎo)聯(lián)呈冠狀T改變。心臟超聲:節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，左房增大，左室整體舒張功能松弛障礙，左室整體收縮功能正常，左心室整體順應(yīng)性降低，主動(dòng)脈彈性減退。間隔部多普勒成像室壁運(yùn)動(dòng)指標(biāo)分析:等張舒張時(shí)間正常，舒張功能降低，收縮功能減退。西醫(yī)診斷:冠心病;不穩(wěn)定性心絞痛。中醫(yī)診斷:胸痹(痰瘀互結(jié))。治則:活絡(luò)祛瘀，燥濕化痰。治療經(jīng)過:患者服用上方14劑，胸悶情況顯著好轉(zhuǎn)，無胸痛，氣短喘促癥狀減輕，夜間可平臥。繼續(xù)服用原方14劑，復(fù)診無胸悶、喘促癥狀，偶有氣短。調(diào)整藥物，原方去瓜蔞、蜈蚣，繼服14劑，余癥消失。隨訪1年，患者狀態(tài)佳。

按:患者心前區(qū)悶痛，氣短喘促，夜不能臥，舌胖大，邊有瘀斑，苔厚膩，脈弦滑，且心電圖提示Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)，V1～V3導(dǎo)聯(lián)呈冠狀T改變，辨證為痰瘀互結(jié)。久病致脾虛失運(yùn)，聚而成痰，阻礙絡(luò)脈氣血運(yùn)行，久而成瘀，痰瘀痹阻心脈，不通則痛，發(fā)為冠心病，舌脈均為痰瘀之象，治療時(shí)應(yīng)用通絡(luò)逐瘀止痛之藥燙水蛭、烏梢蛇、地龍、蜈蚣。現(xiàn)代藥理研究表明，水蛭具有抗凝抗血栓、調(diào)節(jié)血脂、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞等作用［7］;蜈蚣對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的作用表現(xiàn)為調(diào)節(jié)脂代謝、降脂、抗血栓、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞不受損傷、抗動(dòng)脈硬化，改善心肌缺血癥狀［8］。清半夏、橘紅、瓜蔞理氣燥濕，豁痰散結(jié)，茯苓健利水濕。全方合用，共達(dá)化痰逐瘀，散結(jié)通絡(luò)。

5 結(jié)語

劉教授對(duì)冠心病成因從“瘀、毒、痰”詮釋了其獨(dú)特的見解，提出“久病必瘀，久病入絡(luò)”、“久瘀釀毒，久毒損絡(luò)”、“百病兼痰”、“痰濁之處必有瘀”的觀點(diǎn)。治療則善用活用蟲類藥物，使冠心病疼痛得以緩解;用其化痰散結(jié)之功，使脈道中無形之痰祛除，暢通氣機(jī)脈絡(luò);用其活血化瘀之功，使瘀血去，新血生，通利心脈;用其走竄疏導(dǎo)之功，引領(lǐng)藥物通達(dá)內(nèi)外?，F(xiàn)代藥理研究顯示，蟲類藥物大多有抗炎、抗血小板聚集、調(diào)脂，穩(wěn)定斑塊、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、擴(kuò)血管的作用，多靶點(diǎn)多方面治療冠心病。劉教授正是抓住這一要點(diǎn)，使蟲類藥物在其驗(yàn)方中得以充分發(fā)揮，并創(chuàng)新出療效顯著的方藥，開拓了冠心病防治的新思路。

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