陸大明，朱金宏，陸振良，陸向榮

(昆山市第一人民醫(yī)院，江蘇 昆山 215335)

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遠(yuǎn)端Chevron截骨聯(lián)合遠(yuǎn)端側(cè)方軟組織松解術(shù)治療中重度踇外翻①

陸大明，朱金宏，陸振良，陸向榮

(昆山市第一人民醫(yī)院，江蘇 昆山 215335)

摘要：目的：隨訪分析第一跖骨遠(yuǎn)端Chevron截骨聯(lián)合遠(yuǎn)端側(cè)方軟組組松解治療中重度踇外翻畸形的近期臨床療效。方法： 隨訪2010~2014年間通過第一跖骨遠(yuǎn)端Chevron截骨聯(lián)合遠(yuǎn)端側(cè)方軟組組松解術(shù)治療的中重度踇外翻20例20足，術(shù)前術(shù)后攝負(fù)重位X片，測(cè)量手術(shù)前后踇外翻角(HVA)、第一、二跖骨間夾角(IMA)，使用AOFAS評(píng)分評(píng)價(jià)臨床效果。結(jié)果：患者術(shù)前HVA角34.3°±7.6°，術(shù)后HVA角11.3°±5.6°；術(shù)前IMA角16.2°±2.7°，術(shù)后IMA角7.6°±2.0°，術(shù)前AOFAS評(píng)分為55.7±13.6，術(shù)后為91.8±8.0，皆具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)，所有病例無跖骨頭壞死、無骨折不愈。結(jié)論：第一跖骨遠(yuǎn)端Chevron截骨聯(lián)合遠(yuǎn)端側(cè)方軟組組松解術(shù)治療中重度踇外翻效果良好。

關(guān)鍵詞：踇外翻；Chevron截骨

踇外翻畸形是一種最常見的踇趾畸形，隨著年齡的增大，其發(fā)病率逐漸上升[1~3]。臨床上治療踇外翻畸形的手術(shù)方式較多，其中第一跖骨的遠(yuǎn)端截骨手術(shù)方式因其易操作、損傷小、術(shù)后并發(fā)癥少而并廣泛使用。但其只適用于輕、中度的踇外翻畸形，對(duì)于中、重度畸形患者，可選擇第一跖骨近端截骨手術(shù)，但其具有損傷大、手術(shù)要求高，術(shù)后并發(fā)癥高等缺點(diǎn)[4~6]。而我們通過第一跖骨遠(yuǎn)端Chevron截骨聯(lián)合遠(yuǎn)端側(cè)方軟組組松解來治療中重度踇外翻畸形，取得了良好的效果。

1　資料與方法

1.1一般資料

隨訪2010~2014年間我院踇外翻患者，排除負(fù)重為X片下踇外翻角(HVA)小于20°，第一、二跖骨間角(IMA)小于11°病例、第一跖跗關(guān)節(jié)松動(dòng)病例病、踇僵硬病例及嚴(yán)重第一跖趾關(guān)節(jié)炎病例后，共計(jì)20例20足，均為女性病人，左足13例，右足7例，年齡35~62歲，平45.3歲，HVA 34.3°±7.6°，第一、二跖骨間角(IMA)16.2°±2.7°，術(shù)前AOFAS評(píng)分為(55.7±13.6)分。

1.2方法

①患者取平臥位，于腰麻或硬膜外麻醉下進(jìn)行，患肢體大腿根部上空氣止血帶。術(shù)中先作遠(yuǎn)端側(cè)方軟組織松解，于第一、二趾蹼間背側(cè)縱行切開，解剖分離踇收肌近節(jié)趾骨基底及腓側(cè)籽骨止點(diǎn)，予以切斷；分離腓側(cè)籽骨懸韌帶，予以橫行切斷，于第一跖趾關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊側(cè)方用尖刀片穿刺數(shù)個(gè)小洞。再取第一跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)方切口縱行切開，長(zhǎng)度約3cm，縱行切開關(guān)節(jié)囊，顯露跖骨，予以切成內(nèi)側(cè)隆突，于距跖骨頭1.5cm平行跖趾關(guān)節(jié)打入直徑1mm克氏針1枚作為截骨定點(diǎn)，用微型擺鋸作V型截骨，背側(cè)臂與跖側(cè)臂同跖骨縱軸各成30°角，即V型截骨夾角呈60°；截骨完成后，將骨塊向外側(cè)平移5~8mm，用直徑1mm克氏針臨時(shí)固定，用擺鋸鋸平內(nèi)側(cè)骨性突起，并將鋸下骨塊回植于外側(cè)，通過導(dǎo)針打入雙向加壓空心埋頭螺釘1枚固定；將跖側(cè)關(guān)節(jié)囊向背側(cè)牽拉，復(fù)位籽骨，修剪后縫合關(guān)閉關(guān)節(jié)囊，閉合切口。

②術(shù)后處理：術(shù)后第1、2趾間置入硅膠夾趾墊維持踇趾輕度內(nèi)翻，早期保護(hù)下被動(dòng)活動(dòng)跖趾關(guān)節(jié)，術(shù)后可于負(fù)重鞋保護(hù)下下地，兩周拆線，夾趾墊固定4周，術(shù)后6~8周視X片結(jié)果完全負(fù)重。

③功能評(píng)估：術(shù)前術(shù)后行負(fù)重位X片，并測(cè)量HVA角及IMA角；觀察評(píng)估術(shù)后并發(fā)癥，如：傷口愈合情況，術(shù)后第一跖趾關(guān)節(jié)僵硬(活動(dòng)度小于30°)，術(shù)后跖骨短縮(短縮小于2.5mm)，術(shù)后骨折不愈或延遲愈合(愈合時(shí)間大于6月)及術(shù)后跖趾關(guān)節(jié)炎(跖趾關(guān)節(jié)間隙狹窄)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0行配對(duì)t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

本組病例隨訪14~26月，平均隨訪22.3月，術(shù)前術(shù)后HVA及IMA角改善明顯，術(shù)前HVA角34.3°±7.6°，術(shù)后HVA角11.3°±5.6°，P<0.01；術(shù)前IMA角16.2°±72.7°，術(shù)后IMA角7.6°±2.0°，皆具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。術(shù)前AOFAS評(píng)分為55.7±13.6，術(shù)后為91.8±8.0，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)，改善明顯。術(shù)后其中3例出現(xiàn)第一跖趾關(guān)節(jié)僵硬，無傷口感染，無跖骨短縮、無骨折不愈或延遲愈合，無跖趾關(guān)節(jié)炎病例。

3　討論

臨床上治療踇外翻的手術(shù)方式具有很多種，就目前的觀點(diǎn)來說，單純地軟組織手術(shù)因其療效差，復(fù)發(fā)率高已較少使用，輕度的踇外翻手術(shù)可選擇Chevron截骨手術(shù)，而對(duì)于中重度的踇外翻，通常選擇行跖骨骨干或近端的截骨矯形手術(shù)。但近端截骨矯形手術(shù)的手術(shù)操作要求高，損傷大，術(shù)后并發(fā)癥較多，而近來有研究表明遠(yuǎn)端截骨聯(lián)合軟組織松解術(shù)在治療中重度踇外翻中取得了滿意的臨床效果[7,8]，且我們的研究同樣證實(shí)了這個(gè)觀點(diǎn)。早期的Chevron截骨矯形術(shù)要求其截骨的頂點(diǎn)距離跖趾關(guān)節(jié)面0.5cm，這樣直接導(dǎo)致其糾正畸形的能力有限，并且距離跖骨關(guān)節(jié)面太近容易造成跖骨頭壞死。針對(duì)這些問題，出現(xiàn)了改良Chevron截骨術(shù)，主要改進(jìn)在于將截骨的頂點(diǎn)向近端移動(dòng)，將原來的距離關(guān)節(jié)面0.5cm延長(zhǎng)至1.0~1.5cm，增大了手術(shù)的矯形能力。所以在本組病例中，我們將截骨頂點(diǎn)置于距關(guān)節(jié)面1.5cm，并且將原本認(rèn)為的遠(yuǎn)端骨塊向外側(cè)最大平移0.2~0.5cm或跖骨直徑1/3[9]提高至0.5~0.8cm，進(jìn)一步增大了手術(shù)的矯形能力。且術(shù)后無病例出現(xiàn)骨折不愈或跖骨頭壞死。其次遠(yuǎn)端軟組織的松解也起到了一定的矯形作用，特別是跖側(cè)關(guān)節(jié)囊的牽拉緊縮對(duì)于籽骨的復(fù)位及回復(fù)踇趾旋前起到很大的作用。本組病例中，術(shù)后出現(xiàn)了3例第一跖趾關(guān)節(jié)僵硬，這與遠(yuǎn)端軟組織松解、關(guān)節(jié)囊的緊縮及遠(yuǎn)端骨塊向外側(cè)平移的增加有關(guān)。所有我們建議鼓勵(lì)術(shù)后早期在保護(hù)下行主被動(dòng)地功能鍛煉。術(shù)中注意操作，減少跖骨頭附著軟組織的剝離，精確松解遠(yuǎn)端軟組織有利于保留跖骨頭血供，減少跖骨頭壞死及骨折不愈的發(fā)生率，本組患者無一例出現(xiàn)。

本研究結(jié)果表明，第一跖骨遠(yuǎn)端Chevron截骨聯(lián)合遠(yuǎn)端側(cè)方軟組組松解術(shù)治療中重度踇外翻畸形的近期臨床效果良好，但本研究病例較少，隨訪時(shí)間較短，仍需長(zhǎng)時(shí)間、大樣本隨訪來觀察遠(yuǎn)期療效。

參考文獻(xiàn)：

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Distal Chevron osteotomy with distal lateral soft tissue release
for moderate to severe hallux valgus

LUDa-ming,ZHUJin-hong,LUZhen-liang,LUXiang-rong

(The First People's Hospital of Kunshan City,Kunshan 215335，China)

Abstract:Objective: To evaluate the clinical outcome of distal Chevron osteotomy with distal lateral soft tissue release for moderate to severe hallux valgus. Method: 20 patients of 20 feet with moderate to severe hallux valgus were operated with distal Chevron osteotomy with distal lateral soft tissue followed up between 2010 and 2014. The hallux valgus angle and first-second intermetatarsal angle were measured on the X-ray film. The clinical outcome was evaluated with AOFAS system. Results: At follow-up, the pre-operative hallux valgus angle was 34.3°±7.6°and the post-operative hallux valgus angle was 11.3°±5.6°. The pre-operative first-second intermetatarsal angle was 16.2°±2.7°and the post-operative first-second intermetatarsal angle was 7.6°±2.0°. The pre-operative AOFAS score was 55.7±13.6, and the post-operative AOFAS score was 91.8±8.0; and (P<0.01) for all. All the results showed a significant difference. Conclusion: The study suggests that the short-term clinical outcome of distal Chevron osteotomy with distal lateral soft tissue release for moderate to severe hallux valgus is satisfactory.

Key words:hallux valgus;Chevron osteotomy

中圖分類號(hào)：R682.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1008-0104(2015)06-0067-02

基金項(xiàng)目：①黑龍江省自然基金項(xiàng)目，編號(hào)：H2015073。

作者簡(jiǎn)介：李亮(1986～)男,黑龍江佳木斯人，在讀碩士研究生。

通訊作者：羅振國(guó)(1964～)男,黑龍江寶清人，學(xué)士，教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。E-mail:Luozhenguo1964@163.com。

(收稿日期：2015-09-20)