邢國(guó)強(qiáng)

(陜西省渭南市第一醫(yī)院， 陜西 渭南 714000)

腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，其創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，有效的減少了術(shù)后傷口感染及血腫形成的風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)后患者無明顯疼痛感，已經(jīng)在各大醫(yī)院廣泛開展［1］。目前主流的腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的操作方式包括全腹膜外修補(bǔ)術(shù)(TEP)和腹腔鏡下經(jīng)腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)(TAPP)，其共同特點(diǎn)為通過補(bǔ)片將腹壁缺損進(jìn)行修補(bǔ)，并完全覆蓋恥骨肌孔，而不同之處則主要在于進(jìn)入腹膜前間隙的方式的差別［2］。后者是經(jīng)腹膜內(nèi)操作，雖操作難度減小，其操作范圍更大，解剖標(biāo)記清晰，容易分辨疝內(nèi)容物，具有簡(jiǎn)單易學(xué)等優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)損傷大，需要進(jìn)入腹腔，術(shù)中有出現(xiàn)二氧化碳蓄積酸中毒、氣體栓塞等，且術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)慢等，而影響其臨床推廣。TEP則完全在腹膜外完成，無需進(jìn)入腹腔，有效的保持了腹膜的完整性［3］。對(duì)于采用TEP術(shù)式，術(shù)中補(bǔ)片的固定方法主要有縫合、疝釘固定兩種方式。前者其費(fèi)用相對(duì)較低，且臨床效果可靠，但手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)，尤其對(duì)醫(yī)師在腔鏡下的縫合及打結(jié)技術(shù)要求非常高［4］。而疝釘固定，其醫(yī)療費(fèi)用高昂而成為限制其臨床使用的主要原因。兩種方法都會(huì)不同程度的造成術(shù)后出血和疼痛，甚至還有部分會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁?。本研究則主要總結(jié)我院在腹腔鏡下實(shí)施完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中網(wǎng)片免固定的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2010年1月至2013年6月我院收治的腹股溝疝患者100例，按照數(shù)字隨機(jī)法分為兩組，各50例，所有患者均經(jīng)超聲、CT及臨床表現(xiàn)確診，其中觀察組:男46例，女4例，年齡49～88歲，平均(59.9±3.4)歲，發(fā)病部位:左側(cè) 13 例，右側(cè) 37 例，直疝11例，斜疝31例，股疝8例;對(duì)照組:男47例，女3例，年齡 50～86 歲，平均(59.8±3.6)歲，發(fā)病部位:左側(cè) 12例，右側(cè)38例，直疝10例，斜疝30例，股疝10例。

1.2 手術(shù)操作方法:所有患者均實(shí)施氣管插管全身麻醉。觀察組采用3Dmax補(bǔ)片實(shí)施完全腹膜外免固定疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)者與助手站在患者的健側(cè)方位，術(shù)中仰臥位，頭高腳低15～30度，稍向健側(cè)傾斜。于患側(cè)臍緣下做2.5cm弧形切口，切開腹直肌前鞘，鈍性分離腹直肌到達(dá)腹直肌后鞘，并使用手指推進(jìn)法，分離腹直肌，隨后置入腹腔鏡鏡頭，游離恥骨結(jié)節(jié)與髂窩部位組織結(jié)構(gòu)，直至內(nèi)側(cè)緣到達(dá)恥骨結(jié)節(jié)，外側(cè)緣到達(dá)髂前上棘位置，并避免損傷腹股溝韌帶與臍連線之間的腹壁結(jié)構(gòu)及其血管位置。之后置入將10mm操作鞘卡，必要時(shí)對(duì)切口進(jìn)行適當(dāng)縫合，以減小切口防止漏氣，將氣腹壓力控制在8～14mmHg。在臍恥連線上三分之一處與臍孔旁開7cm交點(diǎn)處置入另一個(gè)操作鞘卡。于直視下對(duì)腹膜外腔進(jìn)行鈍性分離，直至清晰顯露恥骨結(jié)節(jié)、髂恥束、腹壁下血管、Cooper韌帶，游離疝囊后，確認(rèn)精索動(dòng)靜脈走行、輸精管位置及其與腰大肌的關(guān)系，之后將3Dmax補(bǔ)片置入，并以恥骨肌孔為中心點(diǎn)緩慢展開，其位置需緊貼Cooper韌帶內(nèi)側(cè)，腰大肌表面，之后緩慢解除氣腹，直至3D max補(bǔ)片與腹壁之間實(shí)現(xiàn)無皺褶貼合。對(duì)照組則采用同樣的手術(shù)方法，使用普通補(bǔ)片，術(shù)中進(jìn)行縫合釘釘合固定。

1.3 研究方法:所有患者入院后均簽署知情同意書，并申報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，其中觀察組采用免固定手術(shù)方法，對(duì)照組則使用縫合釘釘合固定，比較兩組患者術(shù)后疼痛及傷口感覺異常情況，術(shù)后下床時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、總住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:應(yīng)用SPSS13.0進(jìn)行，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間均數(shù)的比較使用t檢驗(yàn)，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后疼痛及傷口感覺異常情況比較:觀察組術(shù)后慢性疼痛及術(shù)后感覺異常的比率顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。

表1 兩組術(shù)后疼痛及傷口感覺異常情況比較 (n)

2.2 兩組術(shù)后下床時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、總住院時(shí)間比較:觀察組術(shù)后下床時(shí)間早于對(duì)照組(P＜0.05)，術(shù)后肛門排氣時(shí)間早于對(duì)照組(P＜0.05)，總住院時(shí)間少于對(duì)照組(P＜0.05)。

表2 兩組術(shù)后下床時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、總住院時(shí)間比較(d，±s)

表2 兩組術(shù)后下床時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、總住院時(shí)間比較(d，±s)

組別 下床時(shí)間 肛門排氣時(shí)間 總住院時(shí)間觀察組 1.5±0.2 1.8±0.4 5.7±0.8對(duì)照組 1.9±0.3 2.3±0.7 8.9±1.1 t 7.845 4.385 16.636 P 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較:觀察組術(shù)后出現(xiàn)陰囊血腫、術(shù)后感染、睪丸鞘膜積液及術(shù)后大出血的比率顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 (n)

3 討 論

腹股溝疝好發(fā)于中老年男性患者，主要是因腹壁壓力降低，大網(wǎng)膜甚至腸管疝入腹股溝管所致，其中常見的是斜疝［5］。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，以往開腹進(jìn)行疝修補(bǔ)已經(jīng)逐漸被腹腔鏡技術(shù)所取代，其大大減少了手術(shù)創(chuàng)傷，對(duì)于患者術(shù)后恢復(fù)具有積極意義［6］。但采用普通補(bǔ)片，尤其是術(shù)中進(jìn)行縫合固定或者釘合固定者，出現(xiàn)術(shù)后疼痛的幾率較大，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量，本研究觀察組采用的TEP則完全在腹膜外術(shù)中免縫合技術(shù)，有效的避免了術(shù)中縫合給患者帶來的不適，提高了患者舒適度［7］。

研究證實(shí)，對(duì)于Ⅰ型、Ⅱ型、未完全進(jìn)入陰囊的Ⅲ型患者以及雙側(cè)病變者首選TEP，結(jié)合我科近年開展的TEP手術(shù)，在熟練掌握TAPP術(shù)式后基礎(chǔ)上有選擇的進(jìn)行開展，相對(duì)TAPP所需時(shí)間顯著縮短。同時(shí)使用3D－max免固定補(bǔ)片后，發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后下床時(shí)間和術(shù)后肛門排氣時(shí)間均早于對(duì)照組，同時(shí)總住院時(shí)間少于對(duì)照組。可以認(rèn)為，3D－max免固定補(bǔ)片能有效減少術(shù)中創(chuàng)傷，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。對(duì)于手術(shù)技巧，總結(jié)我院經(jīng)驗(yàn)，我們提示術(shù)中應(yīng)該注意:①術(shù)中有效游離腹膜前間隙，并對(duì)恥骨肌孔區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行分離，達(dá)到完全暴露恥骨結(jié)節(jié)、髂恥束以及Cooper韌帶的目的，而且術(shù)中切忌在危險(xiǎn)三角及疼痛三角內(nèi)進(jìn)行鈍性甚至銳性分離以及電凝等操作;②次手術(shù)對(duì)腹腔鏡下的縫合及打結(jié)技術(shù)要求甚高，是縮短手術(shù)時(shí)間的關(guān)鍵;③術(shù)中避免二氧化碳?xì)飧箟毫^高而形成皮下氣腫，術(shù)畢縫合時(shí)，注意勿留空隙并保持恰當(dāng)?shù)膹埩Α?/p>

在TEP術(shù)中對(duì)腹膜進(jìn)行釘合會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)神經(jīng)性疼痛等并發(fā)癥。免固定TEP術(shù)后不會(huì)發(fā)生無神經(jīng)性疼痛并發(fā)癥，本研究觀察組應(yīng)用TEP下免固定方法，發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后慢性疼痛及術(shù)后感覺異常的比率顯著低于對(duì)照組。故可認(rèn)為3D－max免固定補(bǔ)片法，術(shù)后損傷較小、疼痛輕微。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，3D－max補(bǔ)片越來越多的應(yīng)用于臨床，其外觀是一種三維立體結(jié)構(gòu)，術(shù)中置入補(bǔ)片后，無需進(jìn)行固定，即能與恥骨肌孔相互貼合，其操作相對(duì)簡(jiǎn)單。3D－max補(bǔ)片是否進(jìn)行固定不會(huì)影響術(shù)后的復(fù)發(fā)率，有研究指出，3D－max補(bǔ)片植入后無須固定，其特有的適應(yīng)性外形及記憶功能，可在患者腹腔壓力的促進(jìn)下，更好的與腹膜進(jìn)行貼合，最大限度的降低了補(bǔ)片固定存在對(duì)神經(jīng)、血管的損傷，本組發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后出現(xiàn)陰囊血腫、術(shù)后感染、睪丸鞘膜積液及術(shù)后大出血的比率顯著低于對(duì)照組。有研究提示，3D－max補(bǔ)片通過定位標(biāo)記點(diǎn)，降低了定位難度，放置簡(jiǎn)便且無須裁剪，有效的縮短了手術(shù)操作時(shí)間，降低了手術(shù)麻醉費(fèi)用，亦是其優(yōu)點(diǎn)之一。通過本組研究我們認(rèn)為:免固定技術(shù)，可有效避開神經(jīng)、血管，組織損傷小，操作方便，減少術(shù)后并發(fā)癥，更有利于術(shù)后恢復(fù)。

［1］ 歐陽(yáng)思旗，蔡小勇，盧榜裕.腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)中網(wǎng)片固定與免固定對(duì)比研究［J］.中華普通外科雜志，2010，25(11):889～891.

［2］ 黃華，李紅春，趙振獻(xiàn)，等.免分離器不釘合補(bǔ)片的腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)技巧及療效［J］.中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2009，12(6):497～500.

［3］ 趙明.疝環(huán)填充式無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療成人腹股溝疝45例［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2013，10(21):2871～2872.

［4］ Kurashima Y，F(xiàn)eldman LS，Kaneva PA，et al.Simulationbased training improves the operative performance of totally extraperitoneal(TEP)laparoscopic inguinal hernia repair:a prospective randomized controlled trial［J］.Surg Endosc，2014，28(3):783～788.

［5］ 屈陳江，周亮季.腹腔鏡下兩種腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝臨床療效分析［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12(7):511～512.

［6］ 黃建峰，耿輝，須新濤，等.免釘合完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)43例報(bào)告［J］.東南大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，29(6):651～653.

［7］ 屈陳江，周亮，季良.腹腔鏡下兩種腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝臨床療效分析［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12(7):511～512.