陳小余， 周開渝， 肖 紅， 宋學(xué)文， 肖 純

(1.武警重慶總隊(duì)醫(yī)院放射科， 重慶 400061 2.南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院， 湖南 衡陽(yáng) 421001)

低位梗阻性黃疸是指十二指腸上緣Vater’s壺腹間梗阻部位出現(xiàn)的梗阻性黃疸［1］。低位梗阻性黃疸在臨床較為常見，病因較為復(fù)雜，因此治療該病的前提是準(zhǔn)確診斷到梗阻部位和找出病因。目前主要應(yīng)用影像學(xué)進(jìn)行診斷［2］。ERCP具有較高的空間分辨率，診斷膽胰疾病定性和定位的診斷率均較高，因此之前被作為膽胰疾病診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”［3］。MRCP診斷膽胰疾病具有較高的成功率，并發(fā)癥少，因此臨床應(yīng)用廣泛。本文主要是探討在低位梗阻性黃疸診斷中應(yīng)用ERCP和MRCP價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取本院2011年至2013年82例低位梗阻性黃疸患者，將其隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，其中對(duì)照組使用ERCP，實(shí)驗(yàn)組使用MRCP。其中對(duì)照組41例患者中男性29例，女性12例;年齡28～72歲，平均(54.9±4.3)歲;15 例膽總管結(jié)石，19 例壺腹和胰頭癌，5例低位膽管癌，1例胰頭部存在良性腫塊，1例低位膽總管存在炎性狹窄。實(shí)驗(yàn)組41例患者中男性25例，女性 16 例;年齡 27～71 歲，平均(54.1±4.7)歲;14例膽總管結(jié)石，20例壺腹和胰頭癌，4例低位膽管癌，2例胰頭部存在良性腫塊，1例低位膽總管存在炎性狹窄。兩組患者的年齡、性別、病因等基本資料組間比較差異不顯著，具有可比性。

1.2 方法［4］:兩組患者在檢查后，分別由2名內(nèi)鏡醫(yī)生和2名放射科醫(yī)生采用單盲方式對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析。憑借影像學(xué)的圖像決定治療方式，同時(shí)將術(shù)中和術(shù)后患者的病理報(bào)告和內(nèi)鏡科、放射科醫(yī)生結(jié)論互相比較，匯總并整理后進(jìn)行分析比較。

1.2.1 對(duì)照組:采用ERCP檢查。十二直腸鏡型號(hào)是Olympus JF－240，使用60%的泛影葡胺作為造影劑，稀釋生理鹽水至30%來(lái)降低小結(jié)石的石影被濃度較高造影劑掩蓋的幾率。根據(jù)膽管的梗阻原因和病變性質(zhì)決定治療方法。檢查結(jié)束后連續(xù)3～4d使用抗生素，并關(guān)注患者是否出現(xiàn)并發(fā)癥。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組:采用 MRCP檢查。患者在檢查前禁水、禁食8h?；颊呷∨P位，平靜呼吸，應(yīng)用西門子公司Essena1.5T磁共振掃描儀，使用TSE序列對(duì)腹部橫軸面和冠狀面進(jìn)行常規(guī)掃描，同時(shí)應(yīng)用頻率敏感的飽和法脂肪抑制術(shù)以及不屏氣的呼吸觸發(fā)術(shù)，使用最大強(qiáng)度的投影法三維重建原始圖像。

1.3 觀察指標(biāo): 診斷準(zhǔn)確率，脂肪酶水平，淀粉酶水平，并發(fā)癥。

圖1 兩組患者診斷準(zhǔn)確率的比較

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS17.0軟件處理所有數(shù)據(jù)，用(±s)表示計(jì)量資料，用t檢驗(yàn)表示計(jì)量資料組間比較，用χ2檢驗(yàn)表示計(jì)數(shù)資料組間比較，若P＜0.05則表示組間比較差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 診斷準(zhǔn)確率的比較:對(duì)照組診斷準(zhǔn)確率為93.90%，而實(shí)驗(yàn)組診斷準(zhǔn)確率為95.12%，組間比較差異不顯著(χ2=3.902，P＞0.05)，具體診斷項(xiàng)目的準(zhǔn)確率見圖1。

2.2 兩組患者脂肪酶和淀粉酶水平的比較:對(duì)照組脂肪酶和淀粉酶水平均明顯高于實(shí)驗(yàn)組，組間比較差異顯著(t=25.232，23.184;P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者脂肪酶和淀粉酶水平的比較(±s)

表1 兩組患者脂肪酶和淀粉酶水平的比較(±s)

指標(biāo) 對(duì)照組 實(shí)驗(yàn)組 t P值脂肪酶(UL) 219±12.9 35±4.18 25.232 ＜0.05淀粉酶(UL) 203±11.2 54±4.22 23.184 ＜0.05

2.3 兩組患者并發(fā)癥的比較:對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為41.46%，而實(shí)驗(yàn)組無(wú)并發(fā)癥，對(duì)照組出現(xiàn)并發(fā)癥的概率明顯高于實(shí)驗(yàn)組，組間比較差異顯著(χ2=18.036，P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥的比較 n(%)

3 討 論

低位梗阻性黃疸是一種常見的臨床癥狀，病因較為復(fù)雜，因此是否能準(zhǔn)確診斷顯得尤為重要［5，6］。目前臨床診斷低位梗阻性黃疸的方法有很多，包括超聲檢查和CT等，但是其均存在局限性，如超聲檢查可確定胰膽管擴(kuò)張與否、擴(kuò)張程度和是否存在梗阻，但其會(huì)遭受操作者和積氣腸管干擾影響［7］;CT的軸位掃描可顯示出胰膽管的擴(kuò)張，但其缺乏胰膽管的整體結(jié)構(gòu)的顯示功能。

ERCP一直被認(rèn)為是診斷胰膽管疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是ERCP是一種有創(chuàng)檢查，有報(bào)道稱ERCP出現(xiàn)并發(fā)癥的概率約為5%，病死率為(0.01～0.8)%。而有報(bào)道［8］稱MRCP在診斷梗阻性黃疸方面的敏感度、準(zhǔn)確度和特異度等方面與ERCP等價(jià)。且MRCP是一種無(wú)創(chuàng)、安全胰膽管的成像技術(shù)，且梗阻部位不會(huì)限制其應(yīng)用，可從不同角度和多方位觀察梗阻部位。MRCP根據(jù)胰膽管的擴(kuò)張形態(tài)和擴(kuò)張程度、梗阻部位、梗阻段特性和MRI多平面征象來(lái)進(jìn)行定性診斷。相比于ERCP，MRCP具有較低的空間分辨率，因主要依賴“水”成像，因此對(duì)具較少膽汁的膽管顯示能力欠缺，三維重建時(shí)對(duì)于類似泥沙的結(jié)石易漏診，顯影十二指腸的乳頭能力欠佳，同時(shí)不能明確狹窄膽管長(zhǎng)度。

本組研究結(jié)果顯示對(duì)照組診斷準(zhǔn)確率為93.90%，而實(shí)驗(yàn)組診斷準(zhǔn)確率為95.12%，組間比較差異不顯著(χ2=3.902，P＞0.05);對(duì)照組脂肪酶和淀粉酶水平均明顯高于實(shí)驗(yàn)組，組間比較差異顯著(t=25.232，23.184;P＜0.05);對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為 41.46%，而實(shí)驗(yàn)組無(wú)并發(fā)癥，組間比較差異顯著(χ2=18.036，P＜0.05)。由此可見MRCP檢查可顯著降低甚至可以避免損傷胰腺，且診斷準(zhǔn)確率與ERCP相當(dāng)，且無(wú)并發(fā)癥。

［1］ 王娜，于惠玲，姜慧卿，等.血紅素加氧酶1在惡性梗阻性黃疸患者小腸黏膜氧化應(yīng)激損傷中的作用［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2009，89(48):3401～3404.

［2］ Jun W，Ye L，Yongshen Z，et al.Comparative study on the value of magnetic resonance cholangiopancreatography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography in diagnosing lower obstructive jaundice［J］.Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，2011，3:5.

［3］ 夏國(guó)棟，楊莉，呂沐瀚，等.異甘草酸鎂對(duì)梗阻性黃疸肝損傷的保護(hù)機(jī)制研究［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2012，22(2):39～42.

［4］ Li L，Zhuanqin R，Tao C.Diagnostic value of MRCP combined with LAVA in the low bile duct obstruction［J］.Modern Medicine Journal of China，2011，8:21.

［5］ 李麗芳，馬文婷，鄭翠英.胰十二指腸切除術(shù)后早期并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析及干預(yù)對(duì)策［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2013，10(21):2818～2819，2821

［6］ Khan S A，Davidson B R，Goldin R D，et al.Guidelines for the diagnosis and treatment of cholangiocarcinoma:an update［J］.Gut，2012，61(12):1657～1669.

［7］ 吳書慶，毛家仁，潘曉琦，等.經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)后聯(lián)合化療治療惡性梗阻性黃疸［J］.江蘇醫(yī)藥，2012，38(19):2310～2311.

［8］ Addley J，Mitchell R M.Advances in the investigation of obstructive jaundice［J］.Current Gastroenterology Reports，2012，14(6):511～519.