韓玉新 袁曉雁 劉秀琴

(解放軍第91中心醫(yī)院 婦產(chǎn)科 河南焦作 454003)

宮腔積膿是指宮腔化膿性炎癥，多見(jiàn)于絕經(jīng)后婦女。因其發(fā)病率低，容易誤診。若絕經(jīng)后宮腔積膿未得到及時(shí)有效的診治可致子宮穿孔，嚴(yán)重者可導(dǎo)致急性腹膜炎、感染性休克、腸梗阻、臟器功能衰竭等并發(fā)癥，延誤診治，危及生命?，F(xiàn)采用回顧性分析的方法，將解放軍第91中心醫(yī)院2006年8月至2014年12月收治的12例宮腔積膿患者的診治情況匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 絕經(jīng)后宮腔積膿患者12例，年齡62～86歲，平均72.5歲，絕經(jīng)時(shí)間11～36 a，平均18.5 a，均為自然絕經(jīng)。12例患者中，十二指腸潰瘍穿孔手術(shù)史1例;帕金森病史，心律失常，放置心臟起搏器1例;糖尿病史2例;高血壓病史5例;高熱2例，最高體溫40.5℃;宮內(nèi)有節(jié)育環(huán)3例;誤診為子宮肌瘤變性及消化道穿孔各1例，嚴(yán)重感染1例。

1.2 臨床癥狀與體征 1例以發(fā)熱乏力6 d，突發(fā)腹部疼痛半天，腹痛逐漸加重，排氣排便停止和肛門(mén)墜脹為主要臨床表現(xiàn)，體溫最高達(dá)38.5℃，子宮穿孔后體溫降至37.2℃，下腹部有腹肌緊張、壓痛、反跳痛，下腹部未觸及包塊，腸鳴音減弱，術(shù)前未行婦科檢查;1例繼發(fā)嚴(yán)重感染，下腹墜痛，體溫最高達(dá)40.5℃，全身廣譜抗炎治療效差，婦查;陰道暢，宮頸萎縮，陰道可見(jiàn)少量黃色伴血性分泌物，在恥骨聯(lián)合上可觸及如孕2個(gè)月大小包塊，有壓痛;6例有絕經(jīng)后陰道少量流血，流血時(shí)間為2 d～3個(gè)月。10例有下腹墜脹及腰部憋脹感;1例腹脹1 d;10例婦科檢查:陰道彈性差，黏膜充血，宮頸萎縮，子宮呈不同程度增大，質(zhì)軟，有壓痛，宮旁可觸及增厚組織。

1.3 輔助檢查 12例中9例超聲提示宮腔內(nèi)見(jiàn)液性暗區(qū)，透聲欠佳，2例液性暗區(qū)其內(nèi)可見(jiàn)絮狀高回聲;1例彩超提示:肝周、脾周及下腹部探及游離液性暗區(qū)，最深約3.6 cm。腹部立位平片提示:右側(cè)膈下游離氣體，腸梗阻。1例腹部立位平片:右腹部及下腹部可見(jiàn)數(shù)個(gè)階梯樣液氣平面，雙隔下可見(jiàn)少量游離氣體，以右側(cè)居多，提示:腹部空腔臟器穿孔，不全腸梗阻。1例腹部CT提示:小腸擴(kuò)張、積氣，積液，提示腸梗阻。血常規(guī)提示白細(xì)胞升高2例，白細(xì)胞最高達(dá)20.6×109/L，中性粒細(xì)胞達(dá)94%。其余血常規(guī)正常。宮腔內(nèi)分泌物細(xì)菌培養(yǎng)為大腸埃希氏桿菌者8例。

1.4 治療方法 首例誤診為子宮肌瘤變性行探查術(shù)，術(shù)中穿刺發(fā)現(xiàn)宮腔積膿，行子宮全切并雙附件切除術(shù);1例誤診為消化道穿孔行剖腹探查術(shù):腹腔內(nèi)大量黃色膿液，量約1 000 ml，清理膿液后，探查胃前后壁、十二指腸、小腸、結(jié)腸均未發(fā)現(xiàn)異常，左下腹大網(wǎng)膜粘連包裹，輕柔分離后發(fā)現(xiàn)子宮明顯增大，約15 cm×10 cm×6 cm大小，呈軟袋狀，子宮表面有膿苔附著，清理膿苔后可見(jiàn)子宮表面有4處大小不等壞死穿孔，大的穿孔直徑約3 cm，小的穿孔直徑約1.5 cm，腹腔余探查未見(jiàn)異常，手術(shù)行全子宮并雙側(cè)附件切除術(shù)。1例在外院清宮術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重感染，廣譜抗生素抗炎治療3 d療效差，行子宮全切并雙附件切除術(shù)。余9例在全身廣譜抗生素治療的基礎(chǔ)上行經(jīng)陰道擴(kuò)張宮頸引流沖洗術(shù)。方法:①擴(kuò)張宮頸，絕經(jīng)后宮頸萎縮，可在彩超引導(dǎo)下用探針探查并予以擴(kuò)宮棒擴(kuò)張宮頸，用吸引管吸出膿液，膿液行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，同時(shí)行宮頸及宮腔組織細(xì)胞學(xué)檢查。膿液吸出后，插入三腔導(dǎo)尿管，剪除尿管氣囊上端，氣囊內(nèi)注入2～3 ml生理鹽水形成球囊，防止其脫落。②留置三腔尿管一側(cè)可注藥沖洗宮腔，另一側(cè)可引流宮腔膿液，還可以用甲硝唑或根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素液體反復(fù)沖洗宮腔，一般治療2～3 d后，宮腔沖洗液清亮可拔管。

2 結(jié)果

首例誤診為子宮肌瘤變性，1例誤診為消化道穿孔行剖腹探查術(shù)，1例在外院清宮術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重感染伴高熱，廣譜抗生素抗炎治療3 d療效差，3例均行子宮全切+雙附件切除術(shù)。切除子宮病檢結(jié)果:子宮化膿性感染，術(shù)后痊愈出院;余9例擴(kuò)張宮頸口后均有膿液流出，惡臭，量10～200 ml，經(jīng)陰道擴(kuò)張宮頸行引流沖洗，并予以廣譜抗生素治療，8例痊愈，其中1例術(shù)后2個(gè)月后復(fù)發(fā)，予以宮腔引流沖洗，抗炎治療，同時(shí)行宮頸活檢，病理結(jié)果:宮頸鱗癌，予以盆腔放療后未再?gòu)?fù)發(fā)。

3 討論

絕經(jīng)后宮腔積膿的形成原因:絕經(jīng)后卵巢功能衰退，雌孕激素水平降低，陰道壁萎縮，黏膜變薄，上皮內(nèi)糖原減少，陰道PH值增高，多為5.0～7.0，嗜酸性乳桿菌不再為優(yōu)勢(shì)菌，局部抵抗力降低，其他致病菌過(guò)度繁殖或容易入侵引起炎癥［1］。雌激素水平降低使宮頸萎縮，致病菌逆行感染時(shí)可以引起頸管粘連、狹窄或閉鎖，最終導(dǎo)致宮腔積膿［2］。絕經(jīng)后未及時(shí)取出宮腔節(jié)育器，加上絕經(jīng)后子宮體積縮小，金屬節(jié)育器在縮小的宮腔內(nèi)嵌頓、擠壓內(nèi)膜，引起出血壞死，增加了子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生率。絕經(jīng)后婦女宮頸管狹窄，子宮收縮差，分泌物及宮腔脫落物不能外流或引流不暢，均可形成宮腔積膿;絕經(jīng)后婦科惡性腫瘤發(fā)生率增高，局部病灶感染，壞死組織堵塞宮頸管，也易導(dǎo)致宮腔積膿［3］。

宮腔積膿的診斷:婦科超聲檢查對(duì)本病有重要的診斷價(jià)值［4］。在彩超引導(dǎo)下擴(kuò)張宮頸后見(jiàn)膿液流出可明確診斷，如宮頸擴(kuò)張困難，可予以新生兒吸痰管擴(kuò)張及引流。

宮腔積膿的治療:絕經(jīng)后宮腔積膿的治療原則是保守治療，但當(dāng)合并有子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌或并發(fā)子宮穿孔應(yīng)盡早行剖腹探查術(shù)。本研究中3例行子宮全切術(shù)+雙附件切除術(shù)，術(shù)后痊愈;余9例均行保守治療，8例痊愈，其中1例保守治療2月余復(fù)發(fā)，行宮頸活檢，病理結(jié)果:宮頸鱗癌，因患者年齡86歲，合并帕金森，心律失常，且放置心臟起搏器，予以盆腔放療及保守治療，恢復(fù)良好。故治療應(yīng)個(gè)體化、人性化、科學(xué)化。

宮腔沖洗并充分引流及敏感抗生素的有效治療:解放軍第91中心醫(yī)院在超聲引導(dǎo)下行低負(fù)壓宮腔吸引術(shù)，術(shù)后宮腔內(nèi)放置三腔導(dǎo)尿管，取得良好效果。應(yīng)用三腔導(dǎo)尿管優(yōu)點(diǎn):敏感抗生素注入宮腔的同時(shí)可以充分引流宮腔內(nèi)的膿液，引流液直接流入引流袋，不增加宮腔壓力，避免醫(yī)源性的盆腔炎、腹膜炎及子宮穿孔，同時(shí)不污染患者外陰及床單，且可在患者床旁操作?？股乜梢砸罁?jù)藥敏試驗(yàn)選擇敏感抗生素治療。

宮腔積膿的預(yù)防:隨著社會(huì)老齡化，絕經(jīng)后婦女逐漸增加。絕經(jīng)后婦女應(yīng)注意生殖健康的保健及體檢，圍絕經(jīng)期婦女絕經(jīng)1 a后，取出宮內(nèi)節(jié)育器;絕經(jīng)后婦女應(yīng)講究衛(wèi)生，勤換內(nèi)褲，勤洗澡，保持外陰清潔干燥;積極鍛煉身體，增強(qiáng)自身免疫力;定期體檢，按規(guī)定行婦科檢查，早發(fā)現(xiàn)、早治療生殖系統(tǒng)的炎癥、腫瘤及其他的疾病，并積極治療糖尿病等全身疾病，避免延誤治療引起的宮腔積膿及并發(fā)癥發(fā)生。

［1］謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第8版.北京:人民衛(wèi)生出版，2013:252.

［2］田秀娟，曹璐.絕經(jīng)期女性宮腔積膿20例［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2011，31(9):3366－3367.

［3］李苓妙.絕經(jīng)后婦女宮腔積膿診治分析［J］.臨床誤診誤治，2010，23(10):101.

［4］韓曉燕.超聲檢查在老年婦女宮腔積膿中的應(yīng)用價(jià)值［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2013，40(2):116－117.