邢媛媛 李宏巖 王志新 孔祥波

1吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院泌尿外科 130033 長春

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論 著

輸尿管鏡下鈥激光治療輸尿管腫瘤(附17例報告)

邢媛媛1李宏巖1王志新1孔祥波1

1吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院泌尿外科 130033 長春

目的：探討輸尿管鏡下鈥激光治療輸尿管腫瘤方法和臨床療效。方法：對17例孤立腎、對側腎功能受損及不能耐受大手術輸尿管腫瘤患者術中采用輸尿管鏡下鈥激光治療行腫瘤切除術。結果：17例手術均獲成功，平均手術時間30 min ，患者均術后第5天拔出導尿管,拔管前行膀胱灌注治療，住院時間5～7 d，術后隨訪6個月輸尿管局部復發(fā)3例，膀胱內(nèi)復發(fā)1例。結論：此手術方法創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，是治療孤立腎、對側腎功能受損及不能耐受大手術的輸尿管腫瘤患者的有效手術方法之一。

輸尿管鏡；鈥激光；輸尿管腫瘤

輸尿管腫瘤的常規(guī)治療方法是將患腎及輸尿管同時切除，但對于一些特殊的患者，如：孤立腎、 對側腎功能受損及不能耐受大手術的患者，采用輸尿管鏡下微創(chuàng)治療是近年來一種新的方法，我們2011年1月～2014年9月應用此方法治療輸尿管癌17例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2011年1月～2014年9月，我們對17例輸尿管腫瘤患者行輸尿管鏡下鈥激光腫瘤切除術，其中男6例，女11例，年齡59～81歲，平均67歲。孤立腎6例，對側腎功能不全8例， 高齡患者伴有心肺功能異常3例。病史2周～0.5年，有肉眼血尿11例，17例均出現(xiàn)患側腎積水，9例伴有患側腰部不適，術前檢查B超見患側腎輕度到中度積水，CT輸尿管三維成像顯示輸尿管下段腫瘤6例，中段8例，上段3例，尿脫落細胞學檢查11例陽性，3例術前行輸尿管鏡檢查可見腫瘤，病理證實為低度惡性移行上皮細胞癌，14例術中取病理，術后病理亦證實為低度惡性移行上皮細胞癌。

1.2 手術方法

17例患者均采用硬膜外麻醉，在導絲引導下置入輸尿管鏡，至腫瘤部位，觀察腫瘤大小為 0.3 cm×0.5 cm～0.5 cm×0.8 cm，呈乳頭狀生長，7例可見有明顯的蒂，11例采用鈥激光清除腫瘤，基底部電灼，其余6例直接電灼。手術時間20～40 min，術后留置雙J管，2例患者術中發(fā)現(xiàn)輸尿管穿孔，留置雙J管后未做其他特殊處理。均于術后第5天拔出導尿管，拔管前給予膀胱灌注化療1次，術后常規(guī)灌注化療，術后每3個月行膀胱鏡檢查及CT三維成像檢查。

2 結果

17例均一次手術去除腫瘤，術后恢復良好，未出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，術后3個月復查：13例三維成像均未見形態(tài)學復發(fā)，B超檢查腎積水明顯緩解，3例患者6個月尿細胞學檢查陽性，行輸尿管鏡復查見腫瘤復發(fā)再次行鈥激光治療，1例膀胱內(nèi)發(fā)生腫瘤，再次行膀胱鏡下電灼治療，1年以上未出現(xiàn)復發(fā)者9例。

3 討論

輸尿管腫瘤大多數(shù)為惡性，良性腫瘤極少。原發(fā)性輸尿管息肉為輸尿管非上皮性良性腫瘤，占原發(fā)性輸尿管腫瘤的20%[1]。其病因尚不清楚，有報告認為輸尿管息肉與先天性、 局部梗阻、 變態(tài)反應及損傷有關[2]。由于原發(fā)性輸尿管癌的復發(fā)率比較高，因此輸尿管癌的治療應首選腎及輸尿管全長切除術 (包括輸尿管膀胱內(nèi)段 )，對于一些特殊病例如：孤立腎患者、 高齡患者、 不能耐受大手術的患者等可做輸尿管部分切除再吻合術，尤其是對于輸尿管遠端低級別低分期的腫瘤，局部切除的適應證可以放的更寬一些，目前多數(shù)學者已經(jīng)認同這一觀點。輸尿管腫瘤的診斷中輸尿管鏡檢術及術中的活檢，是手術術式選擇的最重要的依據(jù)[3]。近年來隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，一些學者開始應用輸尿管鏡或經(jīng)皮腎鏡下鈥激光或電灼治療上尿路移行上皮腫瘤，并取得了與部分切除相似的療效[4]。本組17例患者均為輸尿管腫瘤，且多為中下段腫瘤，采用輸尿管鏡直視下鈥激光或電灼治療，取得了與部分切除相近的效果，在一定時間內(nèi)明顯改善了患者生存質(zhì)量。

3.1 適應證的選擇

1903年就有學者提出了原發(fā)性輸尿管癌保守治療的方法，近年來也不斷有學者報道輸尿管癌全切術后和局部切除術后患者長期生存率相近，尤其是對于遠端和惡性程度較低的輸尿管腫瘤，保留患側腎的治療方法越來越得到專家的認可[5]。一些學者對低級、低期惡性腫瘤行較為保守的治療方法(經(jīng)輸尿管鏡電灼或激光治療)并取得良好的效果[6]，但對于輸尿管惡性腫瘤是否采用根治手術仍有不同觀點。Seamen等[7]認為只有在對側腎功能不全、 孤立腎或雙側腎腫瘤時考慮保守術式。但是，腫瘤分化程度及浸潤深度是決定預后的主要因素，而低級、 低期的腫瘤預后與治療的術式無明顯關系[8]。腔鏡下局部處理腫瘤，作為創(chuàng)傷更小的處理方式其適應證的選擇應更加嚴格，一般選擇對側腎功能受損的患者或全身其他疾病不能耐受手術者，腫瘤本身大小不超過1.0 cm，直徑小于輸尿管管徑的一半。本組17例患者均符合上述適應證。

3.2 局部處理

腔鏡下對于腫瘤的局部處理要視腫瘤的情況而定，對于蒂比較明顯的腫瘤可用鈥激光切除，根部用電灼處理，對于無蒂或不明顯腫瘤可直接用鈥激光處理，手術時間不宜過長，一般控制在30 min以內(nèi)為佳，術后常規(guī)留置輸尿管支架管。

3.3 術后隨訪

尿路上皮癌術后的復發(fā)率高達25%～40%，且復發(fā)后腫瘤分期有進展的可能，因此，腔鏡下治療輸尿管腫瘤，術后要建立嚴格的隨訪制度，除常規(guī)的下尿路檢查以外，要定期對上尿路情況進行CT三維成像、 磁共振水成像及輸尿管鏡等檢查，發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)時可及時再次行腔內(nèi)處理或改行其他方法。本組患者有3例輸尿管內(nèi)復發(fā)，1例膀胱內(nèi)復發(fā)，再次行腔內(nèi)治療。無論腫瘤復發(fā)與否膀胱灌注化療應常規(guī)進行。

輸尿管鏡對輸尿管腫瘤的診斷直觀、 確切，可作為確診手段。對于良性腫瘤、 早期或惡性程度低及不適宜開放手術治療的輸尿管惡性腫瘤，輸尿管鏡是一項安全、有效的治療方法。

[1]Tato Rodreguez J, Lema Grille J, Cimadevila Garcia A, et al. A fibro-epithelial polyp of the ureter. A report of 2 new cases. ActasUrol Esp, 1997,21(4):420-425.

[2]Camacho García C, Martín Betancort D, Díazlglesia JM, et al. A fibroepithelial myxlid polyp of the renal pelvis in a patient with horseshoe kidneys. Apropos a case. Actas Urol Eps, 1999, 23(7):609-612.

[3]汪清,王勝軍,王健,等.原發(fā)性輸尿管腫瘤的診斷和治療(附11例報告).中國內(nèi)鏡雜志,2004,10(2):95-96.

[4]莊紅雨,姜永光.輸尿管鏡 Nd:YAG激光治療早期輸尿管癌附5例報告.中國激光醫(yī)學雜志, 2008,17(2):179-181.

[5]Azda S, Johannes J, Cox M, et al. Current patterns in urologic management of upper tract transitional cell carcinoma. J Endourol, 2005,19(3):366-371.

[6]Elliott DS, Blute ML, Patterson DE, et al. Long-term follow-up of endoscopically treated upper urinary tract transitional cell carcinoma. Urology, 1996,47(6):819-826.

[7]Seaman EK, Slawin KM, Benson MC. Treatment options for upper tract transitional-cell carcinoma. Urol Clin North Am, 1993,20(2):349-353.

[8]楊延明,梅驊.原發(fā)性輸尿管腫瘤的診斷與治療進展.中華泌尿外科雜志,1991,12(4):311-313.

Treatment of ureter tumor by holmium laser under ureteroscopy (17 cases report)

XingYuanyuan1LiHongyan1WangZhixin1KongXiangbo1

(1Department of Urology, Chian-Japan Union Hospital of Jilin University , Jilin 130033, China)

Li Hongyan, lihongyan006@163.com

Objective: To study the afficacy of holmium laser in the treatment of urethral tumor under ureteroscopy. Methods: 17 patients with solitary kidney or those who cannot tolerate radical nephroureterectomy, received holmium laser resection of the ureter tumor under ureteroscopy. Results: The surgical treatment were successful in all cases, with an average operation time of 30 min. The catheter was retained with an average time of 5 d, and the mean hospital stay ranges between 5 and 7 d. During 6 months follow-up after operation, local recurrence occured in 3 patients, and bladder tumor occured in 1 case. Conclusions: Holmium laser resection of the ureter tumor under ureteroscopy is a minimally invasive method with less complications. It can be regarded as an effective method during treating patients who have solitary kidney and cannot tolerate the radical procedure.

ureteroscopy; holmium laser; ureteral tumor

李宏巖，lihongyan006@163.com

2015-09-19

R699.2

A

2095-5146(2015)06-364-02