周奮梅，孫艷蘭

(江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院,江蘇淮安223300)

近年來由于各種因素，我國(guó)剖宮產(chǎn)率越來越高，部分地區(qū)已達(dá)50%～60%，故剖宮產(chǎn)后疤痕妊娠的發(fā)生率也逐年增高。疤痕妊娠指妊娠囊著床于子宮疤痕處，為剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如不能及時(shí)的診斷及治療，可能引起患者大出血，甚至危及生命。本文對(duì)46例疤痕妊娠患者的診斷、治療及療效報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2011年6月至2015年5月淮安市第一人民醫(yī)院收治疤痕妊娠患者46例，年齡21～44歲，平均32.7歲，有1例為3次剖宮產(chǎn)史，有7例兩次剖宮產(chǎn)史，余均為1次剖宮產(chǎn)史，均為子宮下段橫切口，既往孕次最少2次，最多6次，平均3.8次。

1.2 臨床表現(xiàn):本文所有患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間最短為41d，最長(zhǎng)為78d，平均為51.4d，停經(jīng)后有7例因陰道流血就診發(fā)現(xiàn)，5例因腹痛就診，34例因早孕常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)。

1.3 輔助檢查:血HCG小于5000IU/L者19例，HCG大于5000IU/L者27例。

1.4 治療方法:血HCG小于5000IU/L患者行甲氨蝶呤肌注化療后清宮，HCG大于5000IU/L患者行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞后24h后清宮。

2 結(jié)果

19例甲氨蝶呤肌注化療后清宮患者中，僅1例發(fā)生大出血，后急診行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞治療效果好。27例行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞后24h后清宮患者均無(wú)明顯出血。清宮術(shù)后1～2周內(nèi)復(fù)查彩超，僅2例甲氨蝶呤肌注化療后清宮患者疤痕處見包塊，約2cm×3cm，HCG降至500U/L后下降緩慢，予米非司酮50mg BID口服5d補(bǔ)充治療，一月后再次復(fù)查彩超，包塊消失，HCG正常。各病例均未見明顯化療副作用及栓塞并發(fā)癥，經(jīng)隨診均月經(jīng)來潮，保留生育功能。

3 討論

剖宮產(chǎn)疤痕處妊娠是一種特殊的異位妊娠，臨床較為少見，1978年由larson及solomon首次報(bào)道[1]，1994年中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)第一次在國(guó)內(nèi)報(bào)道，1998年曾有研究認(rèn)為疤痕妊娠發(fā)生率為3:1000。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，疤痕妊娠的發(fā)生率明顯增加[2]，逐漸為廣大臨床醫(yī)生所熟悉，已納入第八版婦產(chǎn)科教材。其發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前多認(rèn)為是子宮肌層或內(nèi)膜的基底層連續(xù)性中斷，出現(xiàn)裂隙或微小竇道，當(dāng)受精卵通過宮腔時(shí)未具備種植能力，抵達(dá)疤痕處時(shí)得以侵入切口疤痕處并在肌層內(nèi)種植[3-4]而形成。

臨床上，我們接診到早孕且有過剖宮產(chǎn)史的患者，不管有無(wú)腹痛及陰道流血，行彩超檢查時(shí)都一定要提醒彩超醫(yī)師，了解孕囊是否位于疤痕處，以免漏診或誤診引起患者的大出血及醫(yī)療糾紛。通過陰道彩超檢查準(zhǔn)確率基本達(dá)到100%，不但能明確診斷，還可以了解有無(wú)胚芽及心管搏動(dòng)、孕囊周圍的血流、孕囊的突起方向及疤痕處肌層的厚度。由于疤痕處肌層組織少，收縮力差，血竇不能較快閉合，加之妊娠后血供豐富，極易引起大出血，故一旦診斷疤痕妊娠，單純刮宮術(shù)應(yīng)視為禁忌[5]。本文的46例患者主要根據(jù)血HCG值高低來決定是行甲氨蝶呤肌注化療后清宮，還是行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞后24h后清宮。如果血HCG小于5000U/L，行甲氨蝶呤肌注化療后清宮，如果血HCG大于5000U/L，則行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞后24h后清宮。本文19例患者行甲氨蝶呤肌注化療后清宮，入院查血常規(guī)、肝腎功能正常的患者，予甲氨蝶呤0.4mg/kg肌肉注射，1次/d，連續(xù)5d，停藥后隔日復(fù)查血HCG，若有所下降則行超聲介導(dǎo)下清宮，僅1例發(fā)生大出血。另本文的27例患者行經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺置入導(dǎo)管，通過導(dǎo)管尋找雙側(cè)子宮動(dòng)脈，注入造影劑碘伏醇后將明膠海綿置入阻斷血流，從而達(dá)到止血目的。術(shù)后需右下肢制動(dòng)12h，極少數(shù)患者術(shù)后由于子宮缺血出現(xiàn)明顯腹痛，予消炎痛栓50mg納肛即緩解，該方法損傷小，副作用少。根據(jù)我科的46例患者治療情況看，疤痕妊娠患者HCG小于5000U/L，行甲氨蝶呤肌注化療后清宮，如果血HCG大于5000U/L，則行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞后24h清宮，治療效果好，僅1例出血多，經(jīng)隨診，全部月經(jīng)恢復(fù)來潮，保留了生育功能。

綜上所述，疤痕妊娠的發(fā)生率逐年升高，臨床醫(yī)生的早期診斷很重要，根據(jù)其HCG值高低選擇合適的治療方案，可以大大減少其出血率及子宮切除率，從而保留生育功能。

[1]Larsen JV,Solomon MH.Pregnancy in auterinescarsacculusan unusualcause of postabortalhae morrhage.A case report[J］.SAfrMed J,1978,53(4):142-143.

[2]Moschos E,Srcenarasimhaiah S,Twickler DM.First trimester diagnosis of cesarean scar ectopic pregnancy[J］.JClin Ultrasound,2008,36:504-511.

[3]張英，陳義松，王佳佳，等.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠部位妊娠96例臨床分析[J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2010，45(9):664-671

[4]VialY,Petignar P.Pregnancy in a cesarem scar[J］.Tracound ObsterGynecol,2000,16(6):592-593.

[5]Flystra DL,Pound-Chang T,Miller MG.etal.Ectopic pregnancy within a cesarean delivery scar:a review[J］.ObstetGynecol Surv,2002,57(8):537-543.