文獻(xiàn)標(biāo)識碼: B

文章編號: 1008－0104(2015) 05－0065－02

①　作者簡介:包玉雙(1965～)女，黑龍江佳木斯人，學(xué)士，主任醫(yī)師，教授。

通訊作者:王春艷(1968～)女，黑龍江佳木斯人，本科，主任護(hù)師。E－mail: 13836658876@ 163.com。

(收稿日期: 2015－03－25)

患者男性，15歲，學(xué)生。因發(fā)熱、皮膚瘙癢2d，皮疹1d入院?；颊?2年前診斷為癲癇病，偶爾發(fā)作未接受藥物治療，因近2個月癲癇發(fā)作繁頻于入院前16d開始口服卡馬西平治療，每次0.2g，每日2次，口服卡馬西平第15天時出現(xiàn)發(fā)熱、皮膚瘙癢，次日前胸及后背出現(xiàn)彌漫性暗紅色斑丘疹，且迅速擴(kuò)散至全身，部分斑丘疹上出現(xiàn)水皰伴疼痛。口唇、口腔黏膜、舌糜爛，吞咽困難。否認(rèn)既往有藥物及食物過敏史。入院查體: T 40.8℃，精神萎靡，全身見彌漫性暗紅色斑丘疹，部分融合成片，其間見散在大小不一的水皰，手心、足心見血水皰，胸背部可見松弛性大水皰，部分水皰破潰后表皮脫落，露出紅色糜爛面，伴滲出液，Nikolsky征陽性，皮膚觸痛明顯。雙眼瞼腫脹，眼瞼緣糜爛，結(jié)膜充血，口唇、口腔黏膜、舌體、咽部見多處糜爛、潰瘍病灶，較多渾濁血性滲出物，張口困難伴有流涎。實(shí)驗(yàn)室檢查示:外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.48×10 9/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.26× 10 9/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.9×10 12/ L，血紅蛋白116g/L，超敏C反應(yīng)蛋白5.5mg/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT) 64U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST) 56U/L，乳酸脫氫酶(LDH) 226 U/L，肌酸激酶(CK) 100U/L，肌酸激酶同工酶(CK－MB) 25 U/L，白蛋白35.0g/L。入院診斷:卡馬西平過敏致中毒性表皮壞死松解癥(TEN)、繼發(fā)性粒細(xì)胞減少癥。入院后立即予停服卡馬西平，給予頭孢噻肟鈉4.0g及地塞米松7.5mg加入生理鹽水100mL中，每日2次靜滴，葡萄糖酸鈣15mL每日1次靜脈注射，環(huán)磷酰胺0.6g每周一次靜脈注射，同時給予西替利嗪片10mg每日1次口服，鯊肝醇片50mg每日3次口服，外用爐甘石洗劑涂抹皮膚，朵貝爾氏液漱口等治療。患者入院后皮膚水皰繼續(xù)增多，表皮剝脫面積擴(kuò)大。經(jīng)治療9d后癥狀開始漸減輕，發(fā)熱緩解，不再出現(xiàn)新的水皰，破潰糜爛病灶滲出減少，復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.25×10 9/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)4.23×10 9/L，肝功正常，地塞米松逐漸減量。4周后藥疹全部消退，表皮修復(fù)，皮膚病損處顏色變淺，口腔黏膜潰瘍愈合，患者基本痊愈出院。

討論:卡馬西平是治療癲癇單純發(fā)作及復(fù)雜部分性發(fā)作的首選藥，對復(fù)雜部分性發(fā)作療效優(yōu)于其它抗癲癇藥 ［1］。臨床還應(yīng)用于治療三叉神經(jīng)痛及舌咽神經(jīng)痛、神經(jīng)性尿崩癥、預(yù)防或治療躁狂性抑郁癥、抗心律失常等。抗癲癇機(jī)制為通過增強(qiáng)Na +通道滅活效能，限制突觸后神經(jīng)元和阻斷突出前Na +通道，從而限制突出前、后的神經(jīng)元動作電位的發(fā)放，阻斷興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，使神經(jīng)細(xì)胞的興奮性降低而起到抗驚厥的作用?？R西平在臨床應(yīng)用過程中出現(xiàn)較多的不良反應(yīng)是頭暈、嗜睡、共濟(jì)失調(diào)、乏力、惡心、嘔吐等，多發(fā)生在用藥后1～2周。少見不良反應(yīng)有皮疹、肝功能異常、膽汁淤積等。罕見不良反應(yīng)有粒細(xì)胞減少癥及骨髓抑制。隨著卡馬西平的廣泛應(yīng)用，其導(dǎo)致嚴(yán)重性藥疹屢有報(bào)道。

TEN由Lyell于1956年首次報(bào)道，也稱Lyell綜合征，是藥疹中最嚴(yán)重的類型。TEN發(fā)病率為0.4/ 100萬～1.2/100萬，死亡率為25%～35% ［2］。死亡率與患者的年齡、表皮剝脫的程度、合并感染、臟器功能損傷及糖皮質(zhì)激素起始用藥的時間密切相關(guān)。在兒童和老年人TEN則有更高的死亡率，老年人死亡率為51%，兒童死亡率可高達(dá)70% ［3］。TEN是機(jī)體對一種或多種藥物產(chǎn)生的特定的遲發(fā)型超敏性免疫反應(yīng)，發(fā)生機(jī)制主要是通過Fas/Fasl、穿孔/顆粒酶途徑致使角質(zhì)形成細(xì)胞凋亡的過程。皮損組織病理顯示為表皮全層壞死。本病起病急驟，病情進(jìn)展快，皮疹以彌漫性鮮紅或暗紅色斑片，伴松弛性大皰為特征，Nikolsky征陽性，表皮剝脫面積占體表面積30%以上，重者全身表皮呈腐肉樣外觀，口腔黏膜常受累，多有發(fā)熱及內(nèi)臟損害。死亡主要原因?yàn)槔^發(fā)感染、肝腎功能障礙、水電解質(zhì)紊亂等。已知引起TEN的主要致敏藥物有青霉素類、頭孢菌素類、磺胺類、別嘌呤醇、鎮(zhèn)靜安眠藥、抗癲癇藥、非類固醇抗炎藥、抗結(jié)核藥等。患者一般在接受藥物治療后4～28d發(fā)病，也有極個別病人潛伏期可長達(dá)60d，連續(xù)安全使用超過60d的藥物則很少引起TEN的發(fā)生 ［4］。有研究表明抗痛風(fēng)藥尤其是別嘌呤醇，抗癲癇藥包括卡馬西平、苯妥英鈉導(dǎo)致的TFN發(fā)病率在增加，而非甾體抗炎藥導(dǎo)致的TEN發(fā)病率在下降。

本文患者在服用卡馬西平15d開始出現(xiàn)癥狀，且患者未同時服用其它藥物，卡馬西平過敏所TEN診斷明確。本患者同時有粒細(xì)胞減少癥，經(jīng)升白細(xì)胞治療恢復(fù)正常，考慮為卡馬西平所致Ⅱ型超敏性免疫反應(yīng)。卡馬西平致病人同時出現(xiàn)TEN及粒細(xì)胞減少癥罕見報(bào)道，可能與患者個體對藥物的代謝異常有關(guān)。由于卡馬西平所致全身嚴(yán)重過敏反應(yīng)對患者的生命有一定的危險(xiǎn)性，且該藥的應(yīng)用較廣泛，這就要求醫(yī)生在給患者應(yīng)用此藥時，一定要認(rèn)真地了解其藥理作用和不良反應(yīng)，并應(yīng)詳細(xì)詢問患者病史及藥物過敏史，服用前需查血象及肝、腎功能，服用后應(yīng)注意定時復(fù)查。用藥過程中應(yīng)注意藥疹的早期反應(yīng)癥狀，如突然出現(xiàn)發(fā)熱、皮膚黏膜痛癢、紅斑等反應(yīng)時，應(yīng)立即停藥。對確診為TEN者應(yīng)盡早給予足量的糖皮質(zhì)激素，直至病情穩(wěn)定后，逐漸減量?？垢腥炯把a(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡是治療的關(guān)鍵。環(huán)磷酰胺可抑制免疫反應(yīng)，有助于縮短激素糖皮質(zhì)激素使用時間。輸人血白蛋白或血漿，靜脈注射免疫球蛋白，血漿置換，加強(qiáng)護(hù)理等措施聯(lián)合應(yīng)用可提高治愈率和縮短病程?？R西平致重癥藥疹不可預(yù)測，對其有過敏史的患者應(yīng)禁用該藥，從而預(yù)防藥源性疾病的發(fā)生。