周家仍，歐陽范獻(xiàn)，周 期，歐陽蕓，王喜存，王海英，卜平鳳，林少芳

（海南省農(nóng)墾總醫(yī)院兒科1、科教科2、病理科3，海南 ?？?570311）

·調(diào)查研究·

高血壓分層隨機(jī)抽樣現(xiàn)場調(diào)查方案設(shè)計(jì)的方法探討
——以海口市少年兒童高血壓調(diào)查為例

周家仍1，歐陽范獻(xiàn)2，周 期1，歐陽蕓1，王喜存2，王海英2，卜平鳳3，林少芳2

（海南省農(nóng)墾總醫(yī)院兒科1、科教科2、病理科3，海南 ?？?570311）

現(xiàn)場調(diào)查在臨床病因研究中經(jīng)常用到，要使結(jié)果準(zhǔn)確可靠，調(diào)查前的科研設(shè)計(jì)是關(guān)鍵，好的設(shè)計(jì)方案不但可以達(dá)到研究目的，還可以事半功倍。文章較全面地闡述了分層隨機(jī)整群抽樣方法，調(diào)查問卷的設(shè)計(jì)思路、提問技巧、細(xì)則把握，現(xiàn)場調(diào)查的質(zhì)量控制、實(shí)施過程中突發(fā)情況的處置辦法及主持者的體會(huì)等，可供類似研究者參考。

分層隨機(jī)抽樣；方法；現(xiàn)場調(diào)查設(shè)計(jì)；質(zhì)量控制

現(xiàn)場調(diào)查是流行病學(xué)研究的基本方法，要使得到的結(jié)果準(zhǔn)確可靠、有說服力，調(diào)查前的科研設(shè)計(jì)非常關(guān)鍵。一個(gè)好的設(shè)計(jì)方案不但可以達(dá)到前面所述的要求，而且可以節(jié)省大量人力和物力，這點(diǎn)是繁忙的臨床醫(yī)師們在進(jìn)行研究時(shí)所追求的終極目標(biāo)，而完善的設(shè)計(jì)也是他們深感困難之事。2013年，筆者在實(shí)施海南省重點(diǎn)項(xiàng)目：‘海口市少年兒童高血壓患病現(xiàn)狀、影響因素及其診斷標(biāo)準(zhǔn)研究’中有了新的體會(huì)，也得到了一點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)以供參考。

依據(jù)課題的研究目標(biāo)，確保數(shù)據(jù)的可靠性、代表性是關(guān)鍵，為此，項(xiàng)目采用分層隨機(jī)整群抽樣法采集樣本，針對可能的高血壓影響因素設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，通過調(diào)查前統(tǒng)一培訓(xùn)、考核、提前發(fā)放問卷、現(xiàn)場核實(shí)內(nèi)容、預(yù)調(diào)查后分析初步結(jié)果、修改調(diào)查內(nèi)容等一系列質(zhì)量控制措施，以期達(dá)到研究目的，具體實(shí)施細(xì)節(jié)如下：

1 現(xiàn)場調(diào)查的設(shè)計(jì)思路

1.1 樣本采集方法——分層隨機(jī)整群抽樣 即在海口市瓊山、美蘭、秀英、龍華4個(gè)行政區(qū)，每個(gè)區(qū)選取市區(qū)、城郊和農(nóng)村各1所小學(xué)、初中，從一年級至九年級隨機(jī)抽取1～2個(gè)班作為調(diào)查對象。抽樣方法為：(1)從與學(xué)校的前期溝通中獲得學(xué)校各年級班的個(gè)數(shù)和各班的人數(shù)，按10%～15%的比例確定抽取總?cè)藬?shù)及班級個(gè)數(shù)。假如學(xué)校一年級有8個(gè)班，每班有50～60人不等，抽1個(gè)班即可，如超過10個(gè)班則抽2個(gè)；(2)用計(jì)算機(jī)確定抽取哪個(gè)班：在Excel表格中給每個(gè)班號(hào)用RAND()函數(shù)取一個(gè)隨機(jī)數(shù)，再依隨機(jī)數(shù)排序，取首位(抽取1個(gè)班時(shí))或首位加末位班級(抽取2個(gè)班時(shí))的全體學(xué)生作為調(diào)查和測量對象。

1.2 調(diào)查問卷的設(shè)計(jì)思路 問卷含三部分，第一部分：給家長的一封信，闡述調(diào)查的意義、內(nèi)容、對信息的保密承諾及聯(lián)系方式；第二部分：問卷，分家長卷和兒童卷，含填寫說明、基本情況、相關(guān)因素調(diào)查、聯(lián)系方式等。在家長和兒童卷中有意設(shè)計(jì)了幾個(gè)相同的問題，分別由兩者選擇，以評估調(diào)查質(zhì)量；第三部分：測量項(xiàng)目記錄及審核簽名。所有內(nèi)容都雙面印刷在同一張A3紙上，以確保調(diào)查結(jié)果的完整性。

1.3 調(diào)查問卷的發(fā)放與收回 問卷在測量前由班主任發(fā)給學(xué)生帶回家，分別由家長、學(xué)生獨(dú)立或家長協(xié)助學(xué)生填寫，測量時(shí)學(xué)生持表到現(xiàn)場測量血壓、身高、體重，再由調(diào)查員核對各項(xiàng)合格后收回。

2 現(xiàn)場調(diào)查的質(zhì)量控制方案

2.1 調(diào)查前的準(zhǔn)備與考核評估

2.1.1 統(tǒng)一購置器材并進(jìn)行差異性評估 購買35臺(tái)上海市醫(yī)療器械股份有限公司生產(chǎn)的玉兔牌XJ11D型臺(tái)式血壓計(jì)(0～300 mmHg，1 mmHg= 0.133 kPa)和2臺(tái)江蘇蘇宏醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的蘇宏牌RGZ-120型體重計(jì)，并進(jìn)行測量較正。方法如下：兩臺(tái)體重計(jì)，同時(shí)測定20個(gè)人的體重身高，分三次進(jìn)行，對兩臺(tái)的測量結(jié)果進(jìn)行差異比較。血壓計(jì)的評估與人員培訓(xùn)考核同時(shí)進(jìn)行。

2.1.2 統(tǒng)一測量方法與環(huán)境 血壓測量采用科羅特科夫(Korotkoff)聽診法[1]。因兒童血壓在1 d中有波動(dòng)、且測量環(huán)境、兒童的情緒、體位、測量部位、袖帶大小都能影響測量值的準(zhǔn)確性，故作如下規(guī)定：(1)測量時(shí)間。上午8:00～12:30，在安靜的室內(nèi)進(jìn)行，氣溫25℃～30℃?，F(xiàn)場實(shí)施時(shí)我們采用在有空調(diào)的會(huì)議室、電教室進(jìn)行，在室內(nèi)四角擺放溫濕度計(jì)實(shí)時(shí)測量。(2)調(diào)查員都著便裝，被測者測血壓前避免劇烈運(yùn)動(dòng)，并排空膀胱?，F(xiàn)場實(shí)施時(shí)我們要求學(xué)生不能上體育課、做課間操，先在身高體重測量區(qū)安靜排隊(duì)，交待上完廁所，并與學(xué)生溝通不抽血、不打針，以緩解學(xué)生的緊張情緒。(3)測量前安靜休息≥5 min。要求測量員此時(shí)盡量與兒童做一些溝通，進(jìn)一步緩解緊張情緒，同時(shí)核對一些關(guān)鍵信息。(4)被測者取坐位，裸露右上臂，上臂與心臟處在同一水平。將適當(dāng)型號(hào)的袖帶緊貼縛在被測者的上臂，袖帶的下緣應(yīng)在肘彎上2.5 cm，聽診器探頭置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)處。(5)快速充氣使氣囊內(nèi)壓力達(dá)到橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失后，再升高30 mmHg，然后以恒定的速率(2～6 mmHg/s)緩慢放氣，心率緩慢者，放氣速率應(yīng)更慢些。(6)仔細(xì)聽取柯氏音，觀察柯氏第Ⅰ時(shí)相音(Korotkoff，Kl，起始脈搏音)作為收縮壓(SBP)，第Ⅳ時(shí)相音(DBPK4，由強(qiáng)轉(zhuǎn)弱音點(diǎn))、第V時(shí)相音(DBPK5，脈搏音消失點(diǎn))水銀柱凸面的垂直高度，獲讀數(shù)后，快速放氣至零。(7)血壓單位采用毫米汞柱(mmHg)，應(yīng)相隔1～2 min測量第二次，分別記錄，如任意測量值的兩次讀數(shù)相差5 mmHg以上，測量第3次并記錄，以兩次或3次的平均值進(jìn)入分析。(8)讀取血壓的末位數(shù)值只能為0、2、4、6、8。

2.1.3 血壓計(jì)袖帶使用的規(guī)定 不同班級、年齡選用不同規(guī)格的袖帶，其合格的判斷標(biāo)準(zhǔn)：袖帶氣囊的寬度應(yīng)為右肢體長的40%～50%，氣囊長度是右肢周徑的80%～100%。

2.1.4 人員的培訓(xùn)與考核 所有項(xiàng)目參與者都需培訓(xùn)并通過評估，培訓(xùn)內(nèi)容包括：現(xiàn)場調(diào)查的意義，問卷各項(xiàng)調(diào)查的意義、填寫方法與審核時(shí)的詢問方法，血壓、身高、體重測量的方法與影響因素、注意事項(xiàng)等。血壓測量技術(shù)評估采用每個(gè)測量者至少進(jìn)行三次多人(10～20人)、多次重復(fù)測定(10次)，其精確度和準(zhǔn)確度的變異系數(shù)＜5%。

2.2 現(xiàn)場預(yù)調(diào)查與調(diào)整

2.2.1 調(diào)查方案的調(diào)整 (1)調(diào)整日期。為了不影響學(xué)生的上課，原計(jì)劃安排在周六、周日進(jìn)行，但實(shí)施時(shí)學(xué)?？紤]周末學(xué)生的安全以及給家長帶來了額外負(fù)擔(dān)等，故將日期改在周一至周五課程相對較少的日子進(jìn)行。(2)調(diào)整調(diào)查流程。原方案現(xiàn)場設(shè)置成三個(gè)區(qū)，流程為：候查區(qū)(教室)→身高體重測量區(qū)(室外)→血壓測量區(qū)(安靜的室內(nèi))。在候查區(qū)，由宣教人員給學(xué)生講解相關(guān)知識(shí)，同時(shí)問卷審核員逐一審查問卷。實(shí)施中發(fā)現(xiàn)，這樣很費(fèi)時(shí)，且不能保證審核質(zhì)量，為此將調(diào)查流程調(diào)整為：測量身高體重→測量血壓→最后審核(室內(nèi))，并在排隊(duì)測量身高體重時(shí)對學(xué)生進(jìn)行宣教，測量完血壓后由學(xué)生帶問卷到調(diào)查員處審核，這樣既可節(jié)省時(shí)間，還能保證問卷完整性和可靠性。

2.2.2 調(diào)查項(xiàng)的調(diào)整 本次調(diào)查數(shù)據(jù)采用EpiData 3.02軟件錄入，錄入過程中發(fā)現(xiàn)：調(diào)查表中職業(yè)、文化程度等代碼原來以字母代表時(shí)錄入速度很慢，故將其調(diào)整為數(shù)字；預(yù)調(diào)查一所學(xué)校錄入完畢后發(fā)現(xiàn)以下調(diào)查項(xiàng)得不到滿意的結(jié)果，故進(jìn)行了相應(yīng)的修改。(1)家庭人均月收入(單選：元/月/人)：因多數(shù)未選被刪除。(2)孩子出生時(shí)身高項(xiàng)，多數(shù)未選被刪除。(3)小孩患重大疾病項(xiàng)：是否有？什么??？患病時(shí)年齡？確診醫(yī)院？因多數(shù)未填被刪除。(4)母孕期吸煙：有/無、患?。簾o/有，如有，疾病名稱？患病時(shí)是懷孕第幾周？后面2項(xiàng)多數(shù)未填被刪除。(5)家庭早餐最喜歡吃的食物是(可寫2～3種，按喜歡程度依次寫，即先寫最喜歡的，然后依次寫)？中、晚餐最喜歡吃的菜是？因‘最喜歡’和‘吃得最多’理解歧義和填寫項(xiàng)太多樣被修改。(6)父親血壓(mmHg)；是否有(可多選)高血壓/肥胖/高血脂/心臟病/糖尿病/脂肪肝/痛風(fēng)/其他病。(如有肥胖或高血壓，請?zhí)顚懴旅鎯?nèi)容)肥胖發(fā)生時(shí)年齡，高血壓發(fā)生時(shí)年齡；家族長輩是否有肥胖：有/無，如有是父親/母親；是否有高血壓：有/無、如有是父親/母親；因填寫項(xiàng)多數(shù)未填被修改。(7)母親血壓(mmHg)；是否有(可多選)高血壓/肥胖/高血脂/心臟病/糖尿病/脂肪肝/痛風(fēng)/其他?。篲。(如有肥胖或高血壓，請?zhí)顚懴旅鎯?nèi)容)肥胖發(fā)生發(fā)生時(shí)年齡：_歲，高血壓發(fā)生時(shí)年齡：_歲；家族長輩是否有肥胖：有/無、如有是：父親/母親；是否有高血壓：有/無、如有是：父親/母親。因填寫項(xiàng)多數(shù)未填被修改。(8)兒童卷的你早餐最喜歡吃的食物是(只能選一項(xiàng))：米食類/面食類/牛奶/豆?jié){；中、晚餐最喜歡吃的菜是(只能選一項(xiàng))：肉類/魚類/禽類/蔬菜，你最喜歡喝的飲料是(單選)：水/可口可樂/雪碧/其他：_，因‘最喜歡’和‘吃得最多’理解歧義被修改。(9)你放學(xué)后喜歡做的事是(可寫2～3種，按喜歡程度寫，即先寫最喜歡的，然后依次寫)：_，因太多樣化被修改(修改后的問卷見附件)。

2.3 復(fù)查方案 對血壓偏高(在95百分位以上范圍)的所有學(xué)生及在同校內(nèi)按10%的比例隨機(jī)抽取的正常血壓組學(xué)生進(jìn)行回訪，復(fù)測血壓，回訪前再次與家長勾通、復(fù)測時(shí)對家長進(jìn)行相關(guān)預(yù)防知識(shí)的培訓(xùn)。

3 現(xiàn)場調(diào)查、數(shù)據(jù)錄入過程中特殊個(gè)案的處置辦法

在實(shí)施過程中，少數(shù)低年級學(xué)生只知道幾歲但不知道出生日，在無法撥打父母電話核實(shí)時(shí)，錄入時(shí)統(tǒng)一采用6月15日作為出生日進(jìn)行彌補(bǔ)，再遇類似情況時(shí)從老師獲取家長聯(lián)系電話。還有一個(gè)學(xué)校，聯(lián)系人忘記將問卷提前下發(fā)，檢測時(shí)只能由調(diào)查員和小朋友一起填寫兒童卷部分，并做相應(yīng)測定，然后再發(fā)空白問卷由學(xué)生帶回，補(bǔ)填家長卷部分，再約定日期收回。

4 現(xiàn)場調(diào)查過程的體會(huì)與收獲

主要有以下收獲：(1)充分溝通，最大程度得到支持與理解。在實(shí)施過程中我們首先與?？谑薪逃诸I(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門溝通，充分說明了項(xiàng)目意義、必要性，并讓其充分了解調(diào)查程序、內(nèi)容，因項(xiàng)目測量內(nèi)容小、無侵入性檢測，且意義重大，因而獲得了他們的大力支持；相關(guān)部門與項(xiàng)目負(fù)責(zé)人一起討論方案、確定人數(shù)、學(xué)校，并下文督促實(shí)施。其次是與學(xué)校負(fù)責(zé)人的充分溝通，多數(shù)學(xué)校我們?nèi)紊祥T講明調(diào)查內(nèi)容與意義，為此，得到了全部抽檢學(xué)校校長的大力支持，他們都指定人員負(fù)責(zé)，協(xié)助組織調(diào)查，選擇日期與場所等。(2)正式實(shí)施前全體成員要進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)，并進(jìn)行預(yù)測定，這就是所謂磨刀不誤砍柴功。大樣本調(diào)查的關(guān)鍵是代表性、真實(shí)性與準(zhǔn)確性，有的調(diào)查者在培訓(xùn)前認(rèn)為測量血壓很簡單，可經(jīng)過重復(fù)性檢測比較后，不但同一人不同時(shí)間測量結(jié)果相差較大，而且同一時(shí)間對不同人員的重復(fù)性測量均值與其他人的測量值也相差大。此外，對一些調(diào)查項(xiàng)的理解與具體情況，只有通過預(yù)測定才能發(fā)現(xiàn)。(3)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)溝通、及時(shí)整改并注重細(xì)則。預(yù)調(diào)查后，我們對問卷進(jìn)行了三次調(diào)整和三次培訓(xùn)，在每次調(diào)查結(jié)束時(shí)及時(shí)總結(jié)，對發(fā)現(xiàn)的意外、問題和細(xì)則，及時(shí)統(tǒng)一處置方法，以確保調(diào)查的質(zhì)量。

[1]Pickering TG,Hall JE,Appel LJ,et al.Recommendations for blood pressure measurement in humans and experimental animals.Part1: blood pressure measurement in humans[J].Hypertension,2005,45: 142.

R725.4

D

1003—6350（2015）06—0915—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.06.0326

2014-08-30)

海南省應(yīng)用技術(shù)研究與開發(fā)專項(xiàng)(編號(hào)：ZDXM2014063)；海南省社會(huì)發(fā)展科技專項(xiàng)(編號(hào)：SF201313)；海南省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)科研課題(編號(hào)：瓊衛(wèi)2013資助-047號(hào))

歐陽范獻(xiàn)。E-mail：hnnkoyfx@aliyun.com