薛世岳 綜述，程可洛 審校

(廣東醫(yī)學院，廣東 湛江 524000)

風濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄的外科治療進展

薛世岳 綜述，程可洛 審校

(廣東醫(yī)學院，廣東 湛江 524000)

風濕性心臟瓣膜病最常見的是二尖瓣狹窄。嚴重的二尖瓣狹窄可導致肺動脈高壓甚至反復右心衰竭，死亡率較高，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，需要有效的外科治療。目前主要的手術方式是切除病變二尖瓣瓣葉及瓣下結構組織，這種方式被大家公認為傳統(tǒng)二尖瓣置換術。隨著對二尖瓣環(huán)與左心室的解剖結構及生理特性的深入認識，在傳統(tǒng)二尖瓣置換術基礎上衍生出了保留瓣下結構的不同二尖瓣置換術。這些手術方式效果顯著，有效降低了患者的死亡率，其遠期效果等得到了廣大心臟外科醫(yī)師的認可。本文就風濕性心臟病二尖瓣狹窄的外科治療進展做一綜述。

風濕性心臟瓣膜?。欢獍戟M窄；二尖瓣置換術；手術方式

風濕性心臟病由風濕熱造成，風濕熱是A組乙型溶血性鏈球菌感染后引起的自身免疫性疾病，主要侵犯心臟瓣膜、皮膚、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等器官，但心臟為本病唯一留有后遺癥的器官[1]；即使一次發(fā)作即可引起慢性風濕性心瓣膜病，而且風濕熱有反復發(fā)作的特性，繼而可加重、加快心瓣膜病的病理變化過程。流行病學調(diào)查研究在風濕性心臟瓣膜病中，有65%～100%的二尖瓣發(fā)病率，單純性二尖瓣狹窄發(fā)病率約25%～45%，女性較男性發(fā)病率高，比例約為(2:3)～(3:4)。風濕性心臟病，過去至今，都是二尖瓣狹窄最主要的病因，風濕熱導致二尖瓣瓣膜及瓣下結構的不同部位粘連融合，瓣膜僵硬、變性、瓣緣卷縮、連接處融合以及健索融合縮短等瓣下結構的破壞，從而導致血流動力學改變，患者繼而出現(xiàn)咳嗽、咳粉紅色泡沫痰、呼吸困難、端坐呼吸等急性左心衰臨床表現(xiàn)；如果病情得不到及時有效控制，瓣膜會繼續(xù)狹窄，引起左心房壓力升高，肺靜脈瘀血，最終導致肺動脈高壓，患者繼而出現(xiàn)右心衰竭的癥狀和體征，隨后因反復發(fā)作心力衰竭而死亡。內(nèi)科治療的重點是針對房顫和防止血栓栓塞合并癥，無法逆轉(zhuǎn)瓣膜病理改變的進展。二尖瓣置換術成為目前治療風濕性二尖瓣狹窄的最主要手術方式[2]。隨著國內(nèi)外長期的基礎與臨床研究，針對風濕性二尖瓣狹窄的手術治療得到了長足發(fā)展，術式多樣化，療效愈加顯著。本文就風濕性二尖瓣狹窄瓣膜病的外科治療進展做一綜述。

1 傳統(tǒng)二尖瓣置換術

切除全部二尖瓣及瓣下結構組織是傳統(tǒng)二尖瓣置換術的手術方式。David等[3]早在20世紀40年代就認為融合、硬化的瓣下結構是造成風濕性二尖瓣狹窄患者術前心功能失調(diào)的主要原因，若不切除，其對左心室舒張充盈和局部室壁收縮運動均產(chǎn)生有害的影響。風濕性二尖瓣狹窄病變導致左心室前負荷減小，長期、慢性進行性二尖瓣病變使部分患者左心室腔變小，甚至出現(xiàn)左心室萎縮等解剖結構的變化。切除二尖瓣及其瓣下結構后解除了二尖瓣梗阻，左心室前負荷增加，手術后早期左心室腔即有顯著增加。有文獻表明[4-5]：由內(nèi)、外縱心室肌-健索-瓣葉-瓣環(huán)構成的環(huán)形結構既可以限制左室舒張期過度膨脹，又有助于收縮期左室沿縱軸縮短，對維護術后左心功能非常重要，且可以有效防止左心室破裂，尤其對于巨大左心室患者，對降低其術后低心排綜合征發(fā)病率有重要作用。國內(nèi)外文獻報道[6-8]：傳統(tǒng)的二尖瓣置換術即切除了二尖瓣瓣葉及其瓣下結構，破壞了瓣下結構與左心室的連接，而對心臟的收縮和舒張功能造成了損害，影響術后心功能的恢復，可能導致左心室過度膨脹而造成術后復跳困難以及低心排出量綜合征甚至左心室破裂等嚴重并發(fā)癥。傳統(tǒng)二尖瓣置換術隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)了許多弊端；于是保留二尖瓣結構的二尖瓣置換術的地位越來越突出。目前保留瓣下結構的二尖瓣置換術主要有兩類，視手術中二尖瓣病變情況，采取保留全部瓣葉及瓣下結構或保留部分瓣葉及瓣下結構。

2 保留全部瓣葉及瓣下結構

完整保留全部二尖瓣及瓣下結構即保留全部二尖瓣瓣葉、瓣環(huán)、乳頭肌及腱索，保存了二尖瓣瓣環(huán)和左心室壁的連續(xù)性，維持了二尖瓣的解剖及生理特性，限制了左心室在舒張期過度膨脹甚至導致左心室的破裂，較傳統(tǒng)二尖瓣置換術更有利于左心室功能的恢復。李曉峰等[9]報道保留全部二尖瓣的二尖瓣置換術對左室收縮末期容積、舒張末期容積、左室射血分數(shù)峰值充盈率和峰值排空率等血流動力學指標改善效果顯著。然而這種研究及臨床應用大多局限在以二尖瓣反流為主的患者。但對風濕性二尖瓣狹窄患者是否保留二尖瓣瓣下結構仍存在爭議。

2.1“鈕扣狀”保留二尖瓣全裝置行二尖瓣置換 即將前瓣葉距瓣環(huán)3mm處剪開，并延伸至前后瓣交界，切除前瓣葉及部分腱索，保留后瓣。前瓣瓣葉在距瓣環(huán)3mm處剪開，沿無腱索區(qū)切除多余的瓣葉。將前瓣剪成兩個“紐扣狀”(12mm×6mm)；后瓣葉則縱行剪開，直至瓣環(huán)，使腱索與瓣葉體延長成“帶蒂紐扣狀”，剪除多余的瓣葉。對鈣化斑則盡量予以剔除。再將前瓣兩“紐扣狀”殘余葉片，縫合在后瓣環(huán)上，即前瓣“紐扣狀”鑲嵌于相對應的后瓣環(huán)，然后植入人工瓣[10]?！凹~扣狀”轉(zhuǎn)移對于瓣環(huán)縮小的患者是比較合理的選擇，應用于二尖瓣狹窄為主患者中，術后早期心功能改善明顯，但是遠期效果有待進一步確定。

2.2 保留全部瓣下結構二尖瓣置換術的Feike技術 二尖瓣狹窄為主的患者，削薄交界增厚的部分，在前瓣中點距根部2～3mm處切開二尖瓣，向兩側(cè)延伸切口超過前后瓣膜交界，向下折疊。將剪開的前瓣向下自然貼近后瓣環(huán)，如果切開的前瓣邊緣超出后瓣環(huán)較多，適當切除多余組織。連續(xù)縫合，將后瓣環(huán)切下的大瓣葉及人工瓣縫合緣一起縫合固定，兩側(cè)交界處間斷墊片褥式加固。此術式最先由Uack等[11]在20世紀90年代初開始應用，目前也稱其為Feike技術。這種手術方式克服保留全部瓣葉及瓣下結構的局限性，較少發(fā)生瓣周漏及瓣膜活動障礙，對左室流出道血流影響較小[12]。

3 保留全部二尖瓣及瓣下結構的局限性

綜合國內(nèi)外大量研究報道，結合心臟結構解剖和血流動力學，保留全部二尖瓣及瓣下結構二尖瓣置換術是近乎完美的選擇。但是其應用范圍有限，對二尖瓣狹窄大部分患者，尤其左心室腔較小、瓣膜及瓣下結構鈣化嚴重、交界粘連者，不能自如地放入大小合適的人工瓣膜[11]，利用保留全瓣的辦法可能導致瓣膜活動受限，甚至出現(xiàn)卡瓣現(xiàn)象；有學者研究[13-14]表明：保留全部瓣下結構二尖瓣置換術較單純保留后瓣及瓣下結構的術式改善心功能更優(yōu)，但同時也增大了其對下游湍流剪應力的不利影響，從而可造成溶血和血栓形成等不可預測的并發(fā)癥，從遠期效果看，可能導致左室流出道狹窄，增加了二次手術矯治的風險。對于心功能Ⅲ級或者以上，需要保留全部瓣膜及瓣下結構的患者可考慮使用生物瓣，可減輕瓣下結構對下游血流動力學產(chǎn)生的不利影響[15]。相對二尖瓣狹窄[11]，保留全部瓣葉及瓣下結構術式更適合于二尖瓣關閉不全為主的患者。

4 保留后瓣及瓣下結構二尖瓣置換術

4.1 保留后瓣及瓣下結構的方法 在距離前瓣環(huán)2～3mm處完整切除前瓣葉及腱索，保留后瓣葉及其主要腱索，從心房面進針，心室面出針縫合后瓣葉，再從距后瓣葉游離緣2mm處進針至心房面出針的方法，使后瓣葉折疊在后瓣環(huán)及人造瓣膜縫合環(huán)之間，瓣口較小者，可將后瓣從中間切開至瓣環(huán)以增加瓣孔口徑滿足手術需要。

4.2 保留后瓣及瓣下結構術式的特點 可以防止乳頭肌的損傷，保存了心臟纖維支架結構，防止左室過度擴張，消除了左心室后壁與室間隔的矛盾運動，從而減少低心排綜合征等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，降低了手術后患者的死亡率，同時保留后瓣的二尖瓣置換術有利于心肌重構和心功能恢復，對改善心功能遠期效果意義重大[16]。保留后瓣的二尖瓣置換術的研究與臨床應用越來越受到重視 。

4.3 保留后瓣及瓣下結構的優(yōu)勢 風濕性二尖瓣狹窄為主的患者，保留后瓣及瓣下結構維護了二尖瓣環(huán)與乳頭肌的連續(xù)性，從而維護了左心室的收縮功能[17]。Zhurbai等[18]和De Bonis等[19]研究報道，對單純二尖瓣狹窄為主的患者，保留二尖瓣瓣下結構的二尖瓣置換術或者通過人工腱索重建二尖瓣環(huán)與左室壁的連續(xù)性的方式，均較傳統(tǒng)二尖瓣置換術更有利于左心室功能的恢復，尤其對于重度二尖瓣狹窄、左心功能差的患者，效果更為明顯。保留后瓣及瓣下結構的手術操作不復雜，不增加主動脈阻斷及整個手術時間，同時維護了左室壁與瓣環(huán)的連續(xù)性，避免術后左心室破裂的風險。因此，對于二尖瓣狹窄為主的患者，保留后瓣及瓣下結構的二尖瓣置換術非但不是手術禁忌證，而且成為目前應用最廣泛的保留二尖瓣下結構的二尖瓣置換術式。

5 保留瓣下結構二尖瓣置換術的注意事項

保留瓣下結構的二尖瓣置換術，對術者熟練的操作有很高要求；如果保留瓣下結構不當即可致機械瓣功能障礙，甚至左室流出道梗阻，例如人工瓣膜型號偏小，可能導致乳頭肌、腱索斷裂、瓣周漏等并發(fā)癥發(fā)生。肖巍等[20]和祝巖等[21]認為：對于不適合保留瓣下結構者應不予保留，要嚴格掌握手術適應證。術中削薄增厚和鈣化的瓣葉以擴大瓣口，避免切除過多前瓣葉或者將瓣環(huán)誤認為增厚的瓣葉而切除，注意轉(zhuǎn)移后腱索的張力，切除已經(jīng)斷裂或者纖細無法起到作用的腱索，縫合時必須牢固可靠，防止縫線滑脫，人工瓣膜型號合適同時要放入瓣口內(nèi)，仔細檢查瓣葉的開閉情況，隨情況將瓣膜調(diào)整在最佳開閉狀態(tài)，避免術后卡瓣等嚴重后果；尤其對保留后瓣者[22]，單葉瓣置換時大口瓣葉及靠軸部側(cè)面瓣葉注意有無乳頭肌阻擋，大口要對室間隔。盡量避免以上并發(fā)癥的發(fā)生，同時也是手術成功的關鍵。

6 結語

風濕性二尖瓣狹窄是最常見的風濕性心臟病，手術治療成為大家目前的共識。隨著國內(nèi)外研究的不斷進展，針對手術方式的選擇主要集中在保留二尖瓣及瓣下結構上面。二尖瓣瓣環(huán)-瓣下結構與左心室壁之間在解剖、生理上的相互關系逐漸被人們深入認識，保留瓣下結構對維護術后心臟結構的完整性及左心功能的作用得到廣大心臟外科醫(yī)師重視。傳統(tǒng)二尖瓣置換術式，憑借其操作相對簡單，能被大多數(shù)醫(yī)院心臟外科醫(yī)師所接受，然而其術式的特點破壞了心臟的原位解剖結構和生理特性，導致術后心臟的收縮及舒張功能障礙，嚴重影響術后心功能的恢復。由于其術式的弊端，隨后就萌生了保留二尖瓣瓣環(huán)及瓣下結構的不同術式；前后瓣同時保留術式近乎完美的選擇，但其技術操作相對復雜，手術適應證要求掌握嚴格，對大多數(shù)臨床醫(yī)師熟練的應用得到了限制；保留二尖瓣后瓣及瓣下結構的術式，這種方法較易掌握，且不增加主動脈阻斷及手術時間，為大多數(shù)臨床醫(yī)師所接受并能熟練應用，幾乎能運用于所有二尖瓣置換術。

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R542.5+1

A

1003—6350（2015）04—0540—03

2014-06-23)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.04.0195

程可洛。E-mail：zjckl2387415@sohu.com