李軍民，曾憲飛

臨床病例討論

非創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥實驗室診斷1例

李軍民，曾憲飛

橫紋肌溶解癥；實驗室診斷；非創(chuàng)傷性

橫紋肌溶解癥(rhabdomyolysis，RM) 是由各種原因引起的橫紋肌細(xì)胞損傷致細(xì)胞膜完整性改變，細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)崩解后釋放入細(xì)胞外液所引起的臨床綜合征，根據(jù)病因可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性[1]。非創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥(nontraumatic rhabdomyolysis，NRM)致病因素復(fù)雜，疾病進(jìn)展快，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期診斷與治療較為困難，易引起急性腎功能衰竭( acute renal failure，ARF)[2]。近年來，隨著檢驗醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，實驗室檢查為該病的早期診斷提供了強(qiáng)有力的檢測依據(jù)。我院收治1例NRM患者。

1 病例報告

患者，男，44歲，因“咳嗽、發(fā)熱3 d”，于2014-06-02的11:45入我院。入院時體溫最高39.6 ℃，RBC 4.2×1012/L，HCT 39.84%，HBG 139.2 g/L，PLT 166×109/L，WBC 5.0×109/L，N 69.5%，L 17.3%，ALT 139 U/L，AST 196 U/L，ALP 251 U/L，LDH 282 U/L。乙肝系列、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV抗體、腎功能、電解質(zhì)、血糖、CK-MB、cTnI 正常，血清降鈣素原(PCT)>50 ng/ml(參考值<0.5 ng/ml)、 D-Dimer >10 mg/L(參考值<0.3 mg/L)、MYO 292.2 ng/ml(參考值<107 ng/ml)。胸部CT可見左肺上葉后段炎性病變，給予抗感染、化痰、對癥支持等治療。當(dāng)日18:00，在靜脈滴注能量合劑過程中突發(fā)寒戰(zhàn)、全身發(fā)抖，立即停止輸液，給予吸氧、抗過敏治療，癥狀緩解不明顯。10 min后體溫升高至42.0 ℃，意識不清，煩躁不安，全身肌肉抽搐，心率160次/min，律齊，腹部陰性，四肢肌張力增高，生理反射存在，病理反射陰性，血氣分析示代謝性酸中毒。給予降溫、抗過敏、糾正酸中毒等處理后仍煩躁不安、抽搐，體溫40.5 ℃，血壓下降至60/40 mmHg。繼續(xù)給予擴(kuò)容、糾正酸中毒及物理降溫等治療后血壓逐漸恢復(fù)正常。 6月3日零時，體溫逐漸下降至38.8 ℃,但肝腎功能指標(biāo)異常。RBC 3.79×1012/L，HCT 33.8%，HBG 119 g/L，PLT 88×109/L，WBC 6.99×109/L，N 90.7%，L 4.1%。尿蛋白2+，尿微量白蛋白>200 μg/mL，K+3.07 mmol/L，Na+143 mmol/L，Cl-104.4 mmol/L，Ca2+1.27 mmol/L。BUN 9.5 mmol/L，SCr 215 μmol/L。血糖8.05 mmol/L。ALT 412 U/L，AST 900 U/L，TBIL 17.9 μmol/L，DBIL 9.2 μmol/L，IBIL 8.7 μmol/L，ALP 164 U/L。降鈣素原>50 ng/ml，血沉95 mm/h。 6月4日8:00出現(xiàn)肝腎功能衰竭的實驗室表現(xiàn)，ALT 2 300 U/L，AST 3 429 U/L，LDH 1 937 U/L，CK 16 039 U/L, BUN 29.9 mmol/L,SCr 539 μmol/L，UA 672 μmol/L。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、影像資料及實驗室檢查結(jié)果考慮為NRM、ARF。腹部CT示腰大肌腫脹，腰大肌活檢示非特異性炎性反應(yīng)并出血。于2014-06-04進(jìn)行連續(xù)性血液濾過(continuous renl replacement therapy,CRRT)及保肝治療，療效顯著，肝、腎功能指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常，2周后出院。

2 討 論

2.1 討論要點 NRM因高熱、抽搐、藥物、感染、免疫等因素所致橫紋肌破壞和溶解，導(dǎo)致 CK、MYO、ALP、LDH等由肌細(xì)胞進(jìn)入細(xì)胞外液及血液循環(huán)，引起內(nèi)環(huán)境紊亂、急性腎損傷等組織器官損傷的臨床綜合征[3]，既往報道較少，同時伴有肝、腎功能衰竭者鮮有報道。細(xì)菌感染引起的NRM主要以肺炎球菌和軍團(tuán)菌感染為主，其中軍團(tuán)菌占 50%，年輕男性為主，具有軍團(tuán)菌肺炎、急性 RM 和 ARF三聯(lián)征的患者病死率高達(dá)40%；由肺炎球菌引起的 RM 的病死率為 25%[4-7]。病毒感染引起的NRM主要以流感病毒最常見,單純皰疹病毒、EB 病毒、柯薩奇病毒、艾滋病病毒引起NRM 也有報道，其確切的發(fā)病機(jī)制尚不明確[8-10 ]。本例影像學(xué)提示：左肺上葉后段炎性病變，雖血液細(xì)菌培養(yǎng)陰性，但PCT異常增高，支持由細(xì)菌感染引起的NRM的診斷。由于該病早期僅表現(xiàn)為高熱抽搐癥狀，病程進(jìn)展快，診斷較為困難，早期實驗室檢查指標(biāo)如MYO、CK、ALT、AST、LDH等顯得尤為重要。

NRM常用的診斷方法有血清酶(ALT、AST、LDH、CK)、MYO、血肌酐、尿素、尿酸、尿蛋白、尿微量白蛋白等檢測，各數(shù)值均有不同程度的升高，影像檢查肌肉腫脹、出血等[11-13]。目前，NRM并發(fā)ARF尚無特效的臨床防治措施，只要早期正確診斷、及時處理并發(fā)癥，防止多器官衰竭，才能取得較好的療效。該病例咳嗽、高熱、抽搐、左肺上葉后段炎性反應(yīng)，以肺炎診斷入院。入院當(dāng)天檢查：體溫42.0 ℃，意識不清，全身肌肉抽搐，血清酶類、MYO 、D-Dimer等輕度升高，血氣分析代謝性酸中毒，對癥處理后效果不佳。6月3日8:00出現(xiàn)肝、腎功能不全，臨床檢驗多項指標(biāo)嚴(yán)重異常。6月4日出現(xiàn)肝、腎功能衰竭。經(jīng)臨床連續(xù)進(jìn)行CRRT及保肝治療后，肝、腎功能指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常。

綜上所述，NRM應(yīng)盡早進(jìn)行實驗室檢查，特別是連續(xù)觀察血清酶學(xué)、肌紅蛋白、腎功能等指標(biāo)的變化，有利早期診斷；同時積極進(jìn)行CRRT及保肝等治療，及時處理并發(fā)癥，可取得較好療效。

2.2 專家點評 第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科李紅征教授(主任醫(yī)師)：醫(yī)學(xué)界將非外傷因素引發(fā)的肌紅蛋白尿?qū)е碌腁RF稱之為非創(chuàng)傷性橫紋肌溶解性腎功能衰竭，其發(fā)病機(jī)制尚未完全明了。結(jié)合多年臨床觀察，損傷主要分為肌損傷和腎損傷。本例肌肉損傷主要由于高熱、全身抽搐致肌肉過量運(yùn)動，能量代謝的底物利用障礙或缺乏，造成肌肉缺血和缺血再灌注損傷，肌肉經(jīng)過高強(qiáng)度反復(fù)牽拉收縮，導(dǎo)致橫紋肌結(jié)構(gòu)受損。肌肉缺血時氧自由基及脂質(zhì)過氧化物產(chǎn)生增多，損害了細(xì)胞膜正常的流動性和滲透性，自由基與巨噬細(xì)胞作用加劇了對脂質(zhì)膜的損害，導(dǎo)致細(xì)胞水腫。肌肉的缺血損傷使Ca2+內(nèi)流增多，細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載繼發(fā)細(xì)胞功能失調(diào)，磷酸化酶、蛋白酶、核酸酶被激活，細(xì)胞膜被降解，細(xì)胞呼吸抑制 ATP生成減少。酶的激活需要更多的能量，加劇缺血細(xì)胞能量危機(jī)，最終導(dǎo)致細(xì)胞死亡。本例腎損傷主要是高熱脫水直接導(dǎo)致循環(huán)血量減少，有效循環(huán)血量不足，直接導(dǎo)致腎缺血。一方面肌損傷后大量液體積聚在損傷的肌肉組織中，可進(jìn)一步導(dǎo)致腎缺血；肌損傷后細(xì)胞壞死釋放內(nèi)容物經(jīng)靜脈回流入血液循環(huán)，可造成酸中毒等；另一方面肌紅蛋白管形可造成腎小管堵塞也可導(dǎo)致腎損傷。本例臨床表現(xiàn)及輔助檢查符合NRM。

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(2014-10-23收稿 2014-12-20修回)

(責(zé)任編輯 岳建華)

李軍民，本科學(xué)歷，主任技師，E-mail: ljm82252557@126.com

710054西安，武警陜西總隊醫(yī)院檢驗科

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