王 波，陳 英，卓青娥

(海口市人民醫(yī)院中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院手術(shù)室，海南 海口570208)

DSA輔助下行胃左靜脈-頸靜脈人工血管分流術(shù)的手術(shù)配合

王 波，陳 英，卓青娥

(海口市人民醫(yī)院中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院手術(shù)室，海南 ?？?70208)

數(shù)字減影血管造影；胃左靜脈；頸靜脈；分流術(shù)：手術(shù)配合

數(shù)字減影血管造影(Digital subtraction angiography)簡稱DSA，作為一種微創(chuàng)、簡便、較安全的血管成像技術(shù)，不僅用于心血管疾病的診斷和鑒別診斷，而且用于手術(shù)療效觀察和介入治療[1]。將DSA與常規(guī)外科手術(shù)結(jié)合，有助于實(shí)現(xiàn)一些創(chuàng)新的手術(shù)設(shè)計(jì)。2013年1～12月我院在DSA輔助下成功為6例門靜脈高壓患者實(shí)施胃左靜脈-頸靜脈人工血管分流術(shù)，效果良好，現(xiàn)將手術(shù)配合報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者6例，其中男性4例，女性2例，年齡37～75歲，平均58歲。主要臨床表現(xiàn)為消化道出血伴肝硬化，門脈高壓形成5例，布加綜合征1例。其中1例患者因腎切除加脾腎靜脈分流手術(shù)失敗后其腹部CT增強(qiáng)掃描顯示整個(gè)門靜脈、腸系膜上靜脈和脾靜脈血栓，形成只剩下胃左靜脈(LGV)開放。胃鏡顯示一個(gè)巨大的靜脈曲張，導(dǎo)致視野受限影響治療。全部患者均行螺旋CT及血管成像MRI檢查。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)時(shí)患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，腹部正中切口自劍突下至臍上，長約10cm，逐層分離進(jìn)入腹腔，將肝左葉向上牽拉，尋找到肝胃韌帶，可見粗大的胃左靜脈。穿刺網(wǎng)膜靜脈行門靜脈測(cè)壓，門靜脈壓力為35cmH2O(1cmH2O=0.098 kPa)。游離一段胃左靜脈主干，套帶備用。在右側(cè)頸根部行斜行切口，逐層分離，暴露頸部血管鞘；打開血管鞘，游離左頸總靜脈并套帶控制。半阻斷鉗阻斷胃左靜脈，尖刀打開胃左靜脈長約1.0cm，使用5-0 Prolene縫線將聚四氟乙烯人工血管(直徑8mm)與胃左靜脈行端側(cè)吻合，使用隧道探條自劍突下至頸根部切口行胸骨后隧道。將呼吸機(jī)潮氣量調(diào)小至400ml后，將人工血管引入胸骨后隧道內(nèi)穿出進(jìn)入頸根部切口內(nèi)。半阻斷鉗控制右側(cè)頸總靜脈，尖刀打開頸靜脈前壁長約1.0cm，將人工血管修剪至合適長度后，使用5-0 Prolene縫線將聚四氟乙烯人工血管(直徑8mm)與右側(cè)頸總靜脈行端側(cè)吻合。人工血管內(nèi)排氣后，開放血管。開放血管后復(fù)測(cè)門靜脈壓力為25cmH2O，檢查吻合口無明顯滲血后，留置腹腔引流管1根，留置右側(cè)頸部潘氏引流管1根，逐層關(guān)閉腹腔及右側(cè)頸根部切口。

2 護(hù)理配合

2.1 患者準(zhǔn)備 術(shù)前1 d巡回護(hù)士到病房查閱病歷了解手術(shù)方案，訪視患者；了解患者體重(kg)，以便術(shù)中準(zhǔn)確計(jì)算肝素用量；詢問有無過敏史，是否對(duì)照影劑過敏；介紹手術(shù)室環(huán)境及手術(shù)體位，讓其了解術(shù)前注意事項(xiàng)，增加患者對(duì)手術(shù)的認(rèn)知程度、以減輕患者的心理壓力，穩(wěn)定情緒，增強(qiáng)信心。

2.2 用物準(zhǔn)備 除血管外科手術(shù)器械、顯微器械、測(cè)壓尺、測(cè)壓管5-0和6-0 Prolene縫線、肝素鹽水外，還應(yīng)準(zhǔn)備(8mm的聚四氟乙烯材料)血管、造影劑等特殊用物。

2.3 設(shè)備準(zhǔn)備 (1)確保Artis Zee Floor落地式血管造影系統(tǒng)包括：數(shù)字化血管造影(DSA)設(shè)備、高壓注射器、影像處理工作站等性能良好，可正常使用；(2)確保麻醉、外科吊塔、無影燈、手術(shù)床及吸引瓶等擺放在手術(shù)間內(nèi)適當(dāng)位置，避免操作使用時(shí)相互干擾影響。

2.4 術(shù)中配合

2.4.1 巡回護(hù)士配合

2.4.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 由手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師共同進(jìn)行安全核查，確認(rèn)患者身份無誤，檢查術(shù)前備皮是否合格、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)及受壓部位皮膚情況(因手術(shù)時(shí)間較長3.75 h)，給予心理支持及壓瘡防護(hù)。

2.4.1.2 輸液管理 建立兩條通道，穿刺部位以健側(cè)上肢或單側(cè)下肢大隱靜脈為主，禁止使用輸液下肢做造影檢查，以免影響造影劑濃度，導(dǎo)致檢查結(jié)果準(zhǔn)確性；必要時(shí)建立深靜脈通道，禁止使用鎖骨下靜脈及頸靜脈穿刺，避免影響手術(shù)部位操作；進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈穿刺，隨時(shí)血壓監(jiān)測(cè)。

2.4.1.3 術(shù)中準(zhǔn)備 協(xié)助醫(yī)生、麻醉師安置體位，頭稍向左側(cè)偏20°～30°，以充分暴露手術(shù)部位，未輸液上肢放置身側(cè)“L”型手板固定，避免患者皮膚與金屬部分相互接觸，保證電外科使用的安全性。在患者骨突受壓處粘貼美皮康減壓貼，防止壓瘡發(fā)生。準(zhǔn)確連接各儀器線路，檢查各儀器狀態(tài)，并根據(jù)手術(shù)醫(yī)生需要調(diào)整儀器參數(shù)；確定外科塔位置不影響手術(shù)床使用，使之處于工作狀態(tài)。

2.4.1.4 手術(shù)管理 密切觀察手術(shù)進(jìn)程，術(shù)前與器械護(hù)士清點(diǎn)用物，嚴(yán)密觀察患者生命體征，出現(xiàn)異常情況立即向術(shù)者匯報(bào)；觀察液體滴數(shù)及穿刺部位是否移動(dòng)及漏液，隨時(shí)調(diào)整滴數(shù)，控制手術(shù)間人數(shù)，監(jiān)督手術(shù)參與人員的無菌操作，預(yù)防感染的發(fā)生，以保證手術(shù)安全。

2.4.2 器械護(hù)士配合

2.4.2.1 合理利用手術(shù)空間 準(zhǔn)備兩輛手術(shù)器械車，一輛放置常規(guī)手術(shù)器械，一輛放置介入手術(shù)用物。術(shù)中需要打開的布類包、手術(shù)衣等可利用打包臺(tái)打開，增加手術(shù)人員活動(dòng)范圍，減少觸碰手術(shù)床周邊無菌區(qū)域的可能性。

2.4.2.2 器械使用 器械護(hù)士熟練掌握各種器械使用方法，準(zhǔn)確、快速傳遞器械，配合工作積極主動(dòng)，及時(shí)將不用的器械收回，注意無菌技術(shù)操作，保護(hù)手術(shù)操控臺(tái)的無菌及保護(hù)術(shù)野不被污染。

2.4.2.3 術(shù)中配合 (1)測(cè)壓：測(cè)壓管測(cè)量門靜脈壓力，用一根下端連接針頭的輸血管，管腔充滿生理鹽水，并排盡空氣，再將皮管夾住，將針頭刺入大網(wǎng)膜靜脈中，固定好針頭，開放測(cè)定管的止血鉗，待管內(nèi)水柱升降穩(wěn)定后，水柱高度的數(shù)值加上測(cè)定管下端0線至心房水平的距離，即為門靜脈壓力；(2)游離血管及建立胸骨后隧道：將胃左靜脈與頸靜脈先后顯露，使用隧道器自劍突下至頸根部切口行胸骨后隧道，將人工血管引入隧道內(nèi)與胃左靜脈吻合。保持近端移植處足夠的松弛，足以適應(yīng)胃擴(kuò)張，肝臟運(yùn)動(dòng)以及呼吸[2]；(3)人工血管與頸內(nèi)靜脈吻合：Satinsky鉗半阻斷胃左靜脈，在靜脈上切開長約1.0cm行人工血管與胃左靜脈端側(cè)5-0 Prolene縫線吻合，準(zhǔn)備膠管紋氏鉗將一端縫線固定，肝素鹽水充分沖洗術(shù)者雙手；同樣游離頸靜脈后，Satinsky鉗半阻斷靜脈，將人工血管修剪合適長度用6-0 Prolene縫線與其吻合；(4)血管造影：遞20#開放套管針，術(shù)者在人工血管內(nèi)注射造影。DSA輔助下了解血管吻合口有無滲漏及血流情況，確保血管通暢。

2.4.2.4 術(shù)后處理 手術(shù)結(jié)束，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生妥善包扎傷口，檢查患者皮膚是否完好無損，協(xié)助麻醉師送至麻醉恢復(fù)室，與麻醉恢復(fù)室護(hù)士交班。

3 結(jié) 果

本組病例手術(shù)時(shí)間2.5～3.75 h，術(shù)后患者食欲以及體重未減輕，并無再出血現(xiàn)象。增強(qiáng)腹部斷層掃描顯示，嫁接的血管開放并且沒有血栓形成，患者痊愈出院。

4 討 論

門靜脈高壓癥是門靜脈系統(tǒng)血流受阻或血流量增加導(dǎo)致壓力升高的一種病理狀態(tài)。臨床上應(yīng)用門體靜脈分流術(shù)治療門靜脈高壓癥已有近半世紀(jì)的歷史，對(duì)降低門靜脈壓力、防止食管胃底靜脈曲張破裂出血有一定效果，但因手術(shù)操作較復(fù)雜，對(duì)門靜脈血流動(dòng)力學(xué)影響較大，并發(fā)癥和死亡率均較高[3]。本組有1例患者腎切除加脾腎靜脈分流手術(shù)失敗后采取常規(guī)手術(shù)已無法治療。而胃左靜脈與頸靜脈人工血管分流術(shù)是一項(xiàng)新技術(shù)，更少的腹腔解剖、更小的切口減輕了術(shù)后腹膜粘連[2]。在提高手術(shù)療效、減輕患者痛苦和促進(jìn)患者恢復(fù)方面有較大優(yōu)勢(shì)。

嚴(yán)格無菌技術(shù)操作是減少外科感染的重要措施。因器械護(hù)士位于操控臺(tái)側(cè)站立，根據(jù)手術(shù)需要隨時(shí)升降手術(shù)床，無菌范圍已超出腰以下，無菌器械臺(tái)下垂30cm以上已不適合手術(shù)室無菌技術(shù)規(guī)范，故要求器械護(hù)士器械車包布及手術(shù)患者鋪巾下垂范圍距離都適當(dāng)延長，并及時(shí)、準(zhǔn)確更換外科器械與介入器械之間的使用，減少護(hù)士來回轉(zhuǎn)身次數(shù)，保護(hù)好手術(shù)床操控臺(tái)與器械車之間的無菌范圍，是減少外科感染的重要措施。

保護(hù)好血管是手術(shù)成功的關(guān)鍵。操作者雙手認(rèn)真做到“三嚴(yán)一禁”，戴無粉手套時(shí)仍應(yīng)嚴(yán)格沖洗雙手，防止表面異物存留；接觸血管時(shí)保持雙手濕潤，嚴(yán)格術(shù)中沖洗雙手，減輕對(duì)血管的摩擦而導(dǎo)致?lián)p傷；嚴(yán)格滑線打結(jié)沖洗雙手，減輕與滑線摩擦力，順利完成外科手術(shù)基本操作。禁止用雙手直接接觸人工血管，盡量縮短人工血管停留在無菌器械臺(tái)上的時(shí)間，以免手上污染物污染血管。避免重壓人工血管或者與銳器接觸，截剪時(shí)應(yīng)用銳利剪刀。錯(cuò)誤地剪取人工血管，可能損傷外表加強(qiáng)層面，而導(dǎo)致動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，并縮短其長度[4]。

綜上所述，護(hù)理人員不僅要對(duì)新技術(shù)術(shù)式充分了解以滿足外科手術(shù)需求，而且對(duì)普通血管解剖及血流動(dòng)力學(xué)要有更深的認(rèn)識(shí)，同時(shí)要適應(yīng)從單一的手術(shù)配合到團(tuán)隊(duì)配合，才能完成整個(gè)的DSA手術(shù)配合過程。

(志謝：本文承蒙該術(shù)式的設(shè)計(jì)者血管外科高峰副主任醫(yī)師指導(dǎo)，特此致謝！)

[1]汪忠鎬.汪忠鎬血管外科學(xué)[M].杭州:浙江科學(xué)技術(shù)出版社,2010:466-471.

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R473.6

B

1003—6350（2015）22—3431—02

2015-05-05)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.22.1245

王 波。E-mail：461309329@qq.com