劉芳

(第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院肝外五科，上海 200438)

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胰腺癌合并糖尿病患者術(shù)后胃排空延遲的觀察與護(hù)理

劉芳

(第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院肝外五科，上海 200438)

目的 探討胰腺癌合并糖尿病患者術(shù)后胃排空延遲的觀察及護(hù)理要點(diǎn)。方法 對我科2010年1月-2013年12月胰腺癌合并糖尿病患者行手術(shù)治療的68例患者進(jìn)行回顧性研究，對并發(fā)胃排空延遲的17例患者，進(jìn)行分析，針對原因提出預(yù)防措施、觀察重點(diǎn)、治療和護(hù)理要點(diǎn)。結(jié)果 本組患者單一并發(fā)胃排空延遲的6例、合并其他并發(fā)癥的11例，經(jīng)積極的綜合治療后，均一期愈合后出院，未發(fā)生切口感染和呼吸道感染。結(jié)論 了解胰腺癌合并糖尿病患者術(shù)后胃排空延遲的原因，觀察患者的臨床表現(xiàn)，在恢復(fù)的過程中，給以充分的心理支持、提高護(hù)理質(zhì)量，對提高手術(shù)的成功率有著重要的作用。

胰腺癌合并糖尿病； 胃排空延遲； 護(hù)理

Pancreatic cancer combined with diabetes； Delayed gastric emptying； Nursing

糖尿病患者中胰腺癌的發(fā)病率顯著高于一般人群，而胰腺癌患者糖耐量異常發(fā)生率高達(dá)80%，糖尿病發(fā)生率達(dá)30%～40%[1]。胰腺癌目前最有效的治療方法就是手術(shù)根治，由于胰腺的功能和解剖位置的特殊性，術(shù)后極易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。胃排空延遲既是糖尿病又是胰腺癌根治術(shù)后常見的并發(fā)癥。我科2010年1月-2013年12月對胰腺癌合并糖尿病的68例患者進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后17例并發(fā)胃排空延遲，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)對其發(fā)生的原因及護(hù)理要點(diǎn)進(jìn)行分析和探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組胰腺癌合并糖尿病患者68例，男46例，女22例，年齡36～75歲，平均58.3歲，住院時(shí)間11～60 d，平均28 d，54例入院前有2型糖尿病病史，14例入院后診斷為2型糖尿病，本組患者均經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)證實(shí)為胰腺癌。

1.2 手術(shù)方法 49例行胰頭十二指腸切除術(shù)，采用child術(shù)式重建消化道；例行 9粒子胰腺腫瘤內(nèi)植入膽管-空腸胃-空腸吻合術(shù)，10例行5-FU凝膠胰腺腫瘤內(nèi)植入膽管-空腸胃-空腸吻合術(shù)。

1.3 結(jié)果 本組9例患者術(shù)后5～7 d 24 h胃腸減壓量達(dá)600 mL以上，夾閉胃管后出現(xiàn)上腹部持續(xù)飽脹感，伴隨惡心、嘔吐，腹部無反跳痛及肌緊張，腸鳴音微弱。6例患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)，拔除胃管進(jìn)食流質(zhì)飲食后，出現(xiàn)上腹部飽脹、惡心、嘔吐，后癥狀緩解，嘔吐物為大量胃內(nèi)容物及少量膽汁。2例患者肛門排氣，胃腸功能恢復(fù)，進(jìn)食半流質(zhì)后出現(xiàn)惡心、嘔吐、上腹部飽脹，再予胃腸減壓，胃液可達(dá)1 000 mL 以上，經(jīng)行鋇餐造影示殘胃擴(kuò)張、鋇劑下行緩慢，胃蠕動(dòng)減弱或無，行胃鏡檢查見吻合口有炎性水腫，但通過良好，證實(shí)了胃的排空延遲。

2 原因分析

2.1 病理 胰腺癌的胰管阻塞，引起阻塞性胰腺炎，進(jìn)一步引起胰腺纖維化，導(dǎo)致胃基礎(chǔ)胃酸分泌量增加，基礎(chǔ)胃酸分泌量增加與胃排空延遲密切相關(guān)[2]；胰十二指腸切除術(shù)引起的胃腸缺血、迷走神經(jīng)損傷、促胃動(dòng)素的減少和胃周炎癥等因素，是引起胃排空延遲的重要原因[3]。

2.2 糖尿病 可導(dǎo)致患者支配內(nèi)臟的植物神經(jīng)及自主神經(jīng)病變，使胃張力減弱、排空延遲，同時(shí)高血糖又抑制胃動(dòng)力，因此糖尿病是引起胃排空延遲的重要基礎(chǔ)疾病之一[4]。

2.3 早期拔管或非計(jì)劃性拔管 術(shù)后早期，各種吻合口處于炎性水腫期，胃內(nèi)容物下行緩慢，容易致殘胃擴(kuò)張、無張力。

2.4 活動(dòng)量減少 胰腺癌術(shù)后患者整體情況較差，各種管道較多，導(dǎo)致患者臥床時(shí)間相對較長。

2.5 系統(tǒng)紊亂 胰腺切除術(shù)后的內(nèi)分泌紊亂可進(jìn)一步加重胃排空延遲。

3 預(yù)防

3.1 控制血糖 每4～6 h定時(shí)監(jiān)測血糖及尿糖的水平，當(dāng)血糖波動(dòng)較大時(shí)，及時(shí)監(jiān)測；血糖監(jiān)測時(shí)間為三餐前和晚睡前。正確使用胰島素：術(shù)后根據(jù)血糖值、尿糖值、營養(yǎng)液中的葡糖糖量，隨時(shí)調(diào)整胰島素的用量、皮下注射常規(guī)和中效胰島素，必要時(shí)勻速靜脈輸注，及時(shí)復(fù)測，防止低血糖的發(fā)生。

3.2 計(jì)劃性拔管 胃管的拔除時(shí)間，在吻合口炎性期消退、無胰漏、膽漏及胃腸吻合口漏的情況下，5～7 d拔管，若有上訴并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)推遲拔管時(shí)間。本組患者中，3例非計(jì)劃性拔管。應(yīng)妥善固定導(dǎo)管，認(rèn)真仔細(xì)做好患者及家屬的宣教工作，盡量避免非計(jì)劃性拔管。

3.3 早期活動(dòng) 在患者病情允許的情況下，床上早期活動(dòng)對術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)有一定的促進(jìn)作用。術(shù)后第一天起，要求做抬臀運(yùn)動(dòng)和翻身，逐日增加次數(shù)。患者耐受情況良好時(shí)，術(shù)后3～5 d，鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)。本組患者平均臥床時(shí)間大于7 d。

4 護(hù)理

4.1 心理護(hù)理 體貼、關(guān)心患者，盡量滿足患者的需要。細(xì)心評估患者的心理狀態(tài)，根據(jù)個(gè)體差異，提供動(dòng)態(tài)、連續(xù)的心理指導(dǎo)，解釋病情反復(fù)的原因、影響因素、治療方法和預(yù)后，使其對該并發(fā)癥有一定的了解，尤其使病人認(rèn)識長期留置胃管的重要性。

4.2 禁食、胃腸減壓 一旦確診為胃排空延遲，應(yīng)立即禁食，給予胃腸減壓，妥善固定導(dǎo)管，做好刻度標(biāo)記，保持胃管通暢，胃液較多時(shí)，及時(shí)傾倒，觀察并準(zhǔn)確記錄胃液的顏色、量和性質(zhì)。留置胃管期間，做好患者口腔及鼻部的護(hù)理。

4.3 營養(yǎng)支持 本組病例全部采用胃腸外營養(yǎng)(TPN)。TPN的配制要嚴(yán)格無菌，根據(jù)患者的營養(yǎng)、血糖以及生化結(jié)果，合理調(diào)配，由配置中心配制。使用注意事項(xiàng)：(1)TPN濃度較高，需由中心靜脈輸入，無菌密閉輸液接頭應(yīng)在輸液結(jié)束或24 h內(nèi)更換，防止堵塞或細(xì)菌滋生；(2)控制速度，持續(xù)勻速輸注，防止過快引起不良反應(yīng)、營養(yǎng)素不能充分的吸收利用和夜間低血糖的發(fā)生，過慢導(dǎo)致單位時(shí)間內(nèi)機(jī)體能量不足和營養(yǎng)液的浪費(fèi)；(3)監(jiān)測血糖及生化指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)液的成分，達(dá)到營養(yǎng)均衡和水、電解質(zhì)的平衡。

4.4 促進(jìn)胃動(dòng)力恢復(fù)

4.4.1 藥物治療 (1)多巴胺受體拮抗劑：代表藥物為胃復(fù)安、嗎丁啉，但療效分別約為18%和22%[5]；(2)呱啶苯酰胺衍生物：代表藥物為西沙比利，但對心臟有不良反應(yīng)，替代藥物有普卡比利和莫沙比利；(3)大環(huán)內(nèi)脂類抗生素：主要為紅霉素及其衍生物。

4.4.2 高滲作用 高滲鹽水洗胃每日2次，胃造影時(shí)造影劑的的高滲作用，均可減輕水腫情況。

4.4.3 中醫(yī)藥治療 中醫(yī)認(rèn)為胃大部切除術(shù)后脾胃受損、脾失和降，加之脈絡(luò)損傷、氣滯血瘀、中焦受阻、腑氣不通，以致出現(xiàn)腹部脹滿、食欲不振、惡心嘔吐等癥狀[5]。本組有5例采用針灸足三里，有2例采用大承氣湯、小承氣湯、四君子湯等中藥灌注。

4.4.4 機(jī)械刺激 本組患者中，3例患者在做完胃鏡檢查后，胃腸蠕動(dòng)逐漸恢復(fù)，胃鏡檢查也是一種機(jī)械刺激的方法。

4.4.5 其他方法 咀嚼口香糖，模擬進(jìn)食作用，刺激迷走神經(jīng)興奮和促進(jìn)胃腸激素的釋放；除睡眠時(shí)間外，要求患者增加活動(dòng)量，可以下床活動(dòng)，在病區(qū)內(nèi)行走運(yùn)動(dòng)。

5 討論

胰腺癌通常與糖尿病二者相互影響，互為因果，使病情變得更加復(fù)雜。術(shù)后并發(fā)胃排空延遲，不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在精神和生理上造成了嚴(yán)重創(chuàng)傷。胰腺癌合并糖尿病術(shù)后并發(fā)胃排空延遲的預(yù)防比治療更為重要，一旦發(fā)生，要盡快采取各種有效方法，使胃動(dòng)力恢復(fù)，同時(shí)要注重對患者進(jìn)行精神和心理護(hù)理，以保證患者的康復(fù)。

[1] 劉福平，陳彬，于聰慧，等.糖尿病與胰腺癌的并存現(xiàn)象和臨床診斷策略[J].中國誤診學(xué)雜志，2009，9(16)：3791-3792.

[2] Mursakami H ，Suzuki H，Nakamura T，et al.Pancreatic fibrosis correlates with delayed gastric emptying after pylorus preserving pancreaticoduodenectomy with pancreaticogastrostomy[J].Ann Surg，2000，180：18-23.

[3] Ozaki K， Monnai M ，Onoma M，et al. Effects of mitemcinal(GM-61 1)，an orally active erythromycin-derived prokinetic agent，on delayed gastric emptying and postprandial glucose in a new minipig model of diabetes[J].J Diabetes Complications，2008，22：339-347.

[4] Lermite E，Pessaux P，Brehant O，et al.Risk factors of pancreatic fistula and delayed gastric emptying after pancreaticoduodenectomy with pancreaticogastrostomy[J].JAm Coll Surg，2007，204：588-596.

[5] 尹軍平，王愛武.術(shù)后功能性胃排空障礙的研究進(jìn)展[J].中國普通外科雜志，2007,16(9):888-900.

劉芳(1981-)，女，江蘇連云港，本科，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R473.6

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1002-6975(2015)01-0058-02

2014-06-17)