南平市婦幼保健院 陳暉

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的不斷深入，醫(yī)院肩頭重任更加艱巨，在我國社會經(jīng)濟(jì)生活中的作用越來越重要。醫(yī)院的內(nèi)部控制主要是保證醫(yī)院的各項業(yè)務(wù)的正常開展、防范醫(yī)療風(fēng)險、促進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系建立、提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量、促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展?jié)摿μ嵘淖罴淹緩?。在醫(yī)院的經(jīng)營活動的各個環(huán)節(jié)中會存在各種不確定的風(fēng)險，例如：財政撥付資金的違規(guī)使用、醫(yī)院自籌資金不能如期歸還、醫(yī)院的重大基建項目簽訂的合同不合規(guī)等，無論是什么問題都會對醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益造成影響，嚴(yán)重的還將是醫(yī)院的財務(wù)管理陷入嚴(yán)重的危機(jī)中。內(nèi)部控制的完善與執(zhí)行將大大降低醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動中風(fēng)險發(fā)生的幾率。

一、新形勢下醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題分析

(一)缺乏良好的內(nèi)部控制環(huán)境

良好的內(nèi)部控制環(huán)境是保證醫(yī)院內(nèi)部控制順利實(shí)施的基本前提。醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境主要包括：醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)與責(zé)任的劃分、醫(yī)院管理層的經(jīng)營理念、醫(yī)院職工的職業(yè)道德等。一般而言，公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)都是由上級部門進(jìn)行行政任命與委派的，這樣的后果就是很容易出現(xiàn)院長手中集中了醫(yī)院的大部分權(quán)力，而各部門的分管領(lǐng)導(dǎo)的權(quán)利過小，這并不利于醫(yī)院的協(xié)調(diào)與管理。特別是在應(yīng)對風(fēng)險時，院長手中過于集中的權(quán)利將加大決策的風(fēng)險，而一旦出現(xiàn)錯誤后果一定十分嚴(yán)重。另外，權(quán)利的過分集中也為營私舞弊創(chuàng)造了條件。例如：有的醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)權(quán)力過大，在對采購問題上經(jīng)常論證不足，并未經(jīng)過相關(guān)部門的審批自作主張購進(jìn)醫(yī)療設(shè)備。對于醫(yī)院的財務(wù)人員而言，很多已經(jīng)意識到領(lǐng)導(dǎo)權(quán)力過大帶來的風(fēng)險，但是出于自身利益的考慮，經(jīng)常順從領(lǐng)導(dǎo)的安排，按照領(lǐng)導(dǎo)的意圖辦事、弄虛作假、逃稅漏稅、非法轉(zhuǎn)移資產(chǎn)、會計信息嚴(yán)重失真等。

另外，醫(yī)院的管理者大部分是醫(yī)院的各科室的學(xué)科帶頭人，業(yè)務(wù)能力強(qiáng)，但是財務(wù)方面的知識十分匱乏，特別是對于信息化環(huán)境下醫(yī)院的財務(wù)信息系統(tǒng)的使用更是極少，這就導(dǎo)致在一些重大的投資決策上容易出現(xiàn)主觀臆斷的問題。例如：預(yù)算編制不準(zhǔn)確、固定資產(chǎn)的報廢存在隨意性、風(fēng)險防范意識差、一些不該出現(xiàn)負(fù)數(shù)的科目中出現(xiàn)負(fù)數(shù)、不能按照規(guī)定定期進(jìn)行庫存盤點(diǎn)等。

(二)缺乏風(fēng)險評估機(jī)制

由于醫(yī)院的特殊性，很容易出現(xiàn)管辦不分、政事不分的情況。這就導(dǎo)致醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)目標(biāo)缺乏明確性，而對公益目標(biāo)又缺乏監(jiān)督，使得醫(yī)院在日常的運(yùn)營中出現(xiàn)缺乏規(guī)劃、崗位分工不明確、職能部門職權(quán)交叉、部門之間缺乏制衡等問題的發(fā)生，而一旦出現(xiàn)問題時很難找到責(zé)任人。

(三)內(nèi)部控制活動不完善

控制活動是保障醫(yī)院內(nèi)部控制中醫(yī)院的管理者對風(fēng)險活動的執(zhí)行政策、程序。有的醫(yī)院在內(nèi)部控制的建立與執(zhí)行中沒有健全的制度作保障，有的醫(yī)院雖然建立了較為完善的內(nèi)部控制制度，但是在具體執(zhí)行的過程中并沒有按照相關(guān)的規(guī)章制度來執(zhí)行。例如：有的醫(yī)院建立的庫存物質(zhì)的入庫制度就不健全，醫(yī)院在進(jìn)行采購時采取的是先購進(jìn)物質(zhì)再進(jìn)行付款的方式，而這樣一來，必然會出現(xiàn)物資已經(jīng)運(yùn)到但是相關(guān)的發(fā)票并未到達(dá)，物資和發(fā)票都已經(jīng)到達(dá)、但是尚未支付貨款的現(xiàn)象，從而造成財務(wù)的賬面價值與實(shí)際庫存價值不相符。再例如：有的醫(yī)院缺乏采購、財務(wù)等方面的監(jiān)控機(jī)制，缺乏完善的責(zé)任問究制度，使得內(nèi)部控制無章可循、無法可依。

(四)缺乏順暢的信息溝通

必要的信息溝通能夠使醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)迅速獲得內(nèi)外部信息，并在一定時間內(nèi)進(jìn)行確認(rèn)和傳遞。正是基于醫(yī)院工作的特殊性，醫(yī)院內(nèi)部各職能部門之間的財務(wù)信息很難做到公開、透明、共享，而信息溝通的不暢也使得醫(yī)院工作出現(xiàn)職責(zé)不清、任務(wù)不明的現(xiàn)象。對于醫(yī)院的財務(wù)部門而言，只重視自身的管理，很少能夠主動與其他職能部門、科室進(jìn)行溝通。例如：對于醫(yī)院的課題研究基金，財務(wù)部門認(rèn)為這就是醫(yī)院的醫(yī)療科研人員的工作，從而對這部分基金失去了必要的管控，經(jīng)常出現(xiàn)醫(yī)院科研課題研究經(jīng)費(fèi)緊張，或者科研課題經(jīng)費(fèi)沒有收支等問題。

(五)內(nèi)部監(jiān)督嚴(yán)重缺乏

在醫(yī)院的正常運(yùn)行中必然會遇到這樣或那樣的風(fēng)險，而持續(xù)、有效的內(nèi)部監(jiān)督能夠幫助醫(yī)院及時發(fā)現(xiàn)治理中的風(fēng)險、并認(rèn)真識別后加以糾正。目前很多醫(yī)院采取的是院長負(fù)責(zé)制，這就使得醫(yī)院的內(nèi)部監(jiān)督受到醫(yī)院相關(guān)利益集團(tuán)的左右和干擾。另外，醫(yī)院內(nèi)控人員的自身素質(zhì)、綜合素養(yǎng)、思想道德素養(yǎng)、業(yè)務(wù)素養(yǎng)不高，缺乏專業(yè)的內(nèi)部控制知識，使得內(nèi)部監(jiān)督的職能作用不能完全體現(xiàn)。

二、完善醫(yī)院財務(wù)內(nèi)部控制的建議

雖然我國醫(yī)院的財務(wù)內(nèi)部控制存在諸多問題，還無法同西方經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家相比，但是，只要我們與時俱進(jìn)、銳意改革、轉(zhuǎn)變思想，就一定能夠在有限的條件下完善醫(yī)院財務(wù)內(nèi)部控制機(jī)制。

(一)轉(zhuǎn)變觀念，醫(yī)院財務(wù)內(nèi)控的實(shí)施提供良好的環(huán)境

首先，在醫(yī)院內(nèi)部轉(zhuǎn)變觀念，樹立風(fēng)險意識。這就要求上至醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)，下至醫(yī)院的普通員工，必須及時轉(zhuǎn)變觀念，樹立全新的風(fēng)險管理意識。企業(yè)的領(lǐng)導(dǎo)必須及時轉(zhuǎn)變管理理念，并加強(qiáng)對醫(yī)院內(nèi)控部門的建設(shè)，重視對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)事項的事前、事中、事后的控制與監(jiān)督。其次，加強(qiáng)對醫(yī)院財務(wù)人員、其他各部門人員素質(zhì)的提升。醫(yī)院應(yīng)創(chuàng)造更多的機(jī)會與條件允許醫(yī)院人員、其他工作人員到相關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行參加培訓(xùn)，或者采取請進(jìn)來的方式，邀請相關(guān)的專家到醫(yī)院進(jìn)行定期的講座，強(qiáng)化醫(yī)院全員參與內(nèi)部控制的思想意識。

(二)加強(qiáng)風(fēng)險識別能力，對醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)活動進(jìn)行風(fēng)險評估

醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對其內(nèi)部經(jīng)濟(jì)活動控制的風(fēng)險識別、評估、防范，并及時對風(fēng)險進(jìn)行有效的監(jiān)控。例如：醫(yī)院可以組織專家對可能產(chǎn)生的風(fēng)險活動進(jìn)行評估；對醫(yī)院的日常經(jīng)濟(jì)活動帶來的風(fēng)險的可能性進(jìn)行評估；醫(yī)院可以根據(jù)自身的業(yè)務(wù)實(shí)際建立完善的風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，對發(fā)生的風(fēng)險采取相應(yīng)的預(yù)防措施。

(三)健全各項規(guī)章制度，對醫(yī)院的各項活動進(jìn)行有效地控制

醫(yī)院在進(jìn)行各項經(jīng)濟(jì)活動時應(yīng)根據(jù)自身的實(shí)際情況，在合同管理、采購管理、庫存物資管理、固定資產(chǎn)管理、基建工程管理等方面建立健全、完善各項規(guī)章制度，并加強(qiáng)對醫(yī)院的各流程的內(nèi)部控制與審批制度的完善。以此來確保國家財產(chǎn)的安全。例如：在醫(yī)院的大型設(shè)備的購置上一定要對設(shè)備的生產(chǎn)廠家進(jìn)行實(shí)地考察，一定要對基建項目進(jìn)行決算，避免盲目施工。

(四)家強(qiáng)信息化建設(shè)，保證醫(yī)院內(nèi)部信息的溝通順暢

醫(yī)院應(yīng)根據(jù)實(shí)際建立醫(yī)院財務(wù)信息管理系統(tǒng)，負(fù)責(zé)對醫(yī)院的各類財務(wù)信息進(jìn)行確認(rèn)、收集、整理，并將信息實(shí)現(xiàn)在醫(yī)院內(nèi)部各職能部門之間的共享。讓信息的使用者們積極參與到物資管理、財務(wù)管理、采購管理、合同的簽訂管理中來，在降低醫(yī)院成本的同時保證醫(yī)院工作效率的提升。例如：可以定期或不定期對醫(yī)院的重大財務(wù)事項召開座談會，共同進(jìn)行商討、決議，保證信息的公開、透明、共享。

總之，醫(yī)院的財務(wù)內(nèi)部控制工作并不是孤立的，而是一項具有很強(qiáng)的系統(tǒng)性、綜合性的工作，它將始終貫穿于醫(yī)院工作的各個環(huán)節(jié)中。因此，建立完善的醫(yī)院財務(wù)內(nèi)部控制體系，不僅能夠提高醫(yī)院的財務(wù)管理水平，更能夠提升醫(yī)院的綜合競爭力，使醫(yī)院能夠更好的適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展的要求、隨著我國醫(yī)療體制改革的不斷深入，我們堅信，醫(yī)院的內(nèi)控工作將逐漸實(shí)現(xiàn)與國際的對接，并向著科學(xué)化、規(guī)范化、法制化的方向發(fā)展。

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