盧志方，崔曉光

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科，黑龍江 哈爾濱150081

近年來，胃腸道腫瘤越來越常見，胃腸道惡性腫瘤在腹部手術(shù)中所占的比例也在不斷增加，而且每年新診斷出的胃腸道惡性腫瘤患者都以較大的幅度在增加。目前手術(shù)治療仍然是治療該疾病的主要手段，但腸道手術(shù)會導(dǎo)致腸蠕動功能受到損傷，進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐等不適癥狀，并且可能影響腸道吻合口的恢復(fù)和痊愈。有研究顯示，腸蠕動功能恢復(fù)緩慢會導(dǎo)致腸道手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥明顯增加［1］。所以，腸蠕動功能的恢復(fù)程度對腸道手術(shù)患者的預(yù)后具有重要作用。

為了減輕患者術(shù)后疼痛和能夠盡快下床活動，必須以良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛為前提，這些都有利于腸蠕動功能恢復(fù)。目前常用的麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物包括嗎啡、舒芬太尼等阿片類藥物，這些藥物鎮(zhèn)痛效果早已在臨床上得到肯定。阿片類藥物雖然能提供較好的鎮(zhèn)痛效果，但是其最大的弊端是抑制了胃腸道的蠕動功能［2］。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，臨床醫(yī)師對胃腸道蠕動恢復(fù)的情況也越來越重視，這也是術(shù)后患者恢復(fù)的一項重要指標(biāo)，這將對麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥提出更高的要求和新的挑戰(zhàn)。

右美托咪啶(Dexmedetomidine，DXM)是一種腎上腺素能受體激動劑，對患者有一定的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，由于特殊的定向靶點而輕微影響呼吸功能，在大腦保護等方面也有一定的益處。DXM 的這些作用都是隨著劑量的增加而增強，在臨床應(yīng)用范圍非常廣泛。但是其在腹部術(shù)后對腸蠕動功能的恢復(fù)研究比較少，部分臨床醫(yī)師認(rèn)為DXM 不能改善腹部術(shù)后腸蠕動功能，甚至認(rèn)為其增加腸蠕動恢復(fù)的時間。本文就DXM對腹部手術(shù)后胃腸道蠕動功能的影響及其可能的機制在臨床中的應(yīng)用作一概述。

1 DXM 及其臨床應(yīng)用

DXM 是一種腎上腺素能受體激動劑，其與α2 腎上腺素能受體的高度結(jié)合性，其結(jié)合比例比α1 腎上腺素能受體的結(jié)合比例要高出約1 600 倍;其分布半衰期與消除半衰期分別約為6 min 及2 h，主要在肝臟進(jìn)行代謝。其對疼痛的治療效果是由于與α1 腎上腺素能受體的高度結(jié)合作用，且與α2 腎上腺素能受體的結(jié)合率是可樂定的7 ～8 倍，是與α2 腎上腺素受體高度結(jié)合、且高效的一種新藥。這是在α2 腎上腺素受體激動藥物領(lǐng)域的最新發(fā)現(xiàn)。

DXM 與α2 腎上腺受體具有高度結(jié)合性，且較強作用靶點，具備一定的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用及對交感神經(jīng)活性的抑制效應(yīng)。當(dāng)前已被廣泛使用于全身麻醉中的術(shù)前、術(shù)中用藥以減少全麻藥物的使用量及加強術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，也用于ICU 患者的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以防止患者躁動。這些特點使DXM 與其他鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物相比有其自身獨特的優(yōu)點，如:僅有輕微的抑制呼吸的作用［3］，血壓、心率等循環(huán)穩(wěn)定性［4］，并且譫妄出現(xiàn)的頻率更低等［5-6］。在已經(jīng)研究過的很多動物實驗中也得到了證實，DXM 通過向鞘內(nèi)注射或靜脈注射等方式給藥都可以產(chǎn)生一定的止痛效果［7-8］。除了上述所列出的作用外，還有不少其他臨床方面的研究結(jié)果表明［9-12］，將DXM 與局部麻醉藥物混合使用，通過外周給藥的方式實施區(qū)域麻醉或區(qū)域阻滯也能發(fā)揮很好的效果，滿足臨床手術(shù)的要求。

目前已知的有關(guān)DXM 的大量實驗中，都是關(guān)于鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、血流動力學(xué)、寒顫等方面的研究，但是在DXM 是否對胃腸道蠕動有影響這一方面還沒有專門詳盡可靠的報道，本文將探討DXM 對胃腸道蠕動的影響及其可能的相關(guān)機制。

2 DXM 對胃腸蠕動功能的影響

目前，有關(guān)DXM 對胃腸蠕動功能影響的研究較少，且結(jié)論尚不能統(tǒng)一，主要包括以下兩方面。

2.1 DXM 抑制胃腸道蠕動 動物實驗表明，DXM 能夠抑制大鼠胃排空和腸道蠕動［13-14］。研究發(fā)現(xiàn)，DXM呈劑量依賴性地抑制胃腸道運動，但是與嗎啡相比，其抑制程度較輕。最近一項臨床研究對健康志愿者應(yīng)用相當(dāng)于ICU 患者的最大鎮(zhèn)靜劑量的DXM，在該試驗中，DXM 同樣表現(xiàn)出了對胃腸道運動功能的抑制作用［15］。在一項離體實驗研究中，研究者使用豚鼠胃竇部的肌層神經(jīng)元進(jìn)行細(xì)胞電生理研究，結(jié)果表明:去甲腎上腺素能夠通過作用于突觸前膜的α2 受體，導(dǎo)致乙酰膽堿從膽堿能神經(jīng)纖維末梢釋放減少，從而導(dǎo)致胃腸道蠕動功能減弱［16］。目前認(rèn)為，DXM 對胃腸蠕動產(chǎn)生抑制作用的可能機制為:DXM 通過激活α2 受體，使迷走神經(jīng)刺激引起的胃腸運動及腸道碳酸氫根的分泌受到抑制。腸道分泌的碳酸氫根能夠中和由胃進(jìn)入腸道的胃酸，從而使胃排空的抑制得到解除，所以DXM 也有影響胃排空的作用［17］。

2.2 DXM 不抑制胃腸蠕動 與之前提到的研究相反，一些研究發(fā)現(xiàn)α2 腎上腺受體激動劑不會抑制胃腸蠕動。通過外周使用α2 腎上腺素受體激動劑可能會緩解腸蠕動減慢，從而緩解腸道手術(shù)術(shù)后的梗阻情況［18］。一項動物實驗發(fā)現(xiàn)，腹膜炎會導(dǎo)致回腸自發(fā)性節(jié)律運動受到抑制，但無論是正常情況還是腹膜炎狀態(tài)下，DXM 都能增強回腸的自發(fā)節(jié)律運動的振幅而不改變其節(jié)律，從而對腸蠕動有正向作用。而使用咪達(dá)唑侖雖然不影響回腸的自發(fā)性運動節(jié)律，但是能夠降低運動幅度;丙泊酚既降低振幅又降低節(jié)律。說明使用DXM 不僅不會抑制腸蠕動，反而可能會對其產(chǎn)生一定的有益作用。一項觀察DXM 對小鼠胃排空影響的研究也支持這一觀點［19］。臨床研究也發(fā)現(xiàn)了類似的效果:對ICU 的患者靜脈使用總量為1 μg/kg 的DXM 進(jìn)行鎮(zhèn)靜，與使用常規(guī)劑量的丙泊酚實施鎮(zhèn)靜相比，胃排空時間并不會延長［20］。所以從這個角度看，DXM 對腸蠕動是有益的。

3 DXM 對胃腸蠕動功能影響不同的可能原因

在上述研究中，α2 腎上腺素受體激動劑對胃腸蠕動作用得出了不同的結(jié)果，導(dǎo)致結(jié)果不同的原因如下。

3.1 DXM 作用的部位不同 從藥理機制上來看，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)藍(lán)斑內(nèi)突觸前膜的α2 受體是DXM 的主要作用靶點，進(jìn)而引起去甲腎上腺素的分泌作用減弱，使得機體內(nèi)交感神經(jīng)的活性大為降低，對胃腸道的蠕動功能具有促進(jìn)作用。然而通過對DXM 抑制胃腸運動的研究進(jìn)行總結(jié)，我們發(fā)現(xiàn):DXM 對胃腸道神經(jīng)元的直接作用抑制了迷走神經(jīng)對胃腸運動的促進(jìn)作用，導(dǎo)致胃腸運動減慢。也就是說:DXM 對中樞與對胃腸道神經(jīng)元的作用結(jié)果是相反的。DXM 對胃腸道運動影響的最終結(jié)果可能取決于兩方面作用的綜合效應(yīng)，即:如果DXM 以作用于中樞α2 受體為主，那么其對胃腸道的作用是促進(jìn)其運動;如果以直接作用于胃腸道神經(jīng)元為主，其作用結(jié)果是抑制胃腸道運動。

3.2 DXM 使用的劑量不同 之前的研究已經(jīng)證實DXM 導(dǎo)致腸道運動減弱的作用呈劑量依賴性。兩個不同結(jié)果的臨床研究似乎也證實了這一點:總量1 μg/kg DXM 靜脈輸注20 min 后，繼續(xù)按0.7 μg·kg-1·h-1的速率輸注190 min(使用的總劑量約3.1 μg/kg)時，胃排空時間延長。但是如果減小使用劑量，靜脈使用總量為1 μg/kg 的DXM，則胃排空時間沒有延長。所以說劑量的減小也可能有利于減輕DXM 對胃腸道運動的抑制作用。

綜上所述，DXM 與局麻藥聯(lián)合使用能夠增強局麻藥的鎮(zhèn)痛效果。但是DXM 對胃腸道蠕動功能的影響目前還存在一定的爭議。根據(jù)目前研究成果和基礎(chǔ)理論，硬膜外使用小劑量的DXM 應(yīng)該不會對胃腸道蠕動產(chǎn)生明顯的影響，相反可能會產(chǎn)生一定有益作用，但還需要進(jìn)一步研究證實。

［1］ Li XM. Application ofanalgesic drugs for malignant intestinal obstruction［J］. Chinese Journal of Pain Medicine，2010，16(2):103-104.李曉梅. 惡性腸梗阻鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用［J］. 中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2010，16(2):103-104.

［2］ Xu Q. Comparative study of Ropivacaine combined with Dexamethasone and Sufentanil for postoperative epidural analgesia［J］. Chinese Medical Herald，2013，10(10):90-92.徐強. 羅派卡因復(fù)合地塞米松或舒芬太尼用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的對比研究［J］. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2013，10(10):90-92.

［3］ Venn RM，Hell J，Grounds RM. Respiratory effects of dexmedetomidine in the surgical requiring intensive care［J］. Crit Care，2000，4(5):302-308.

［4］ Aantaa R，Jalonen J. Perioperative use of alpha 2-adrenoceptor agonists and the cardiac patient［J］. Eur J Anaesthesiol，2006，23(5):361-372.

［5］ Pandharipande PP，Pun BT，Herr DL，et al. Effect of sedation with dexmedetomidine vs lorazepam on acute brain dysfunction in mechanically ventilated patients:the MENDS randomized controlled trial［J］.J Am Med Assoc，2007，298(22):2644-2653.

［6］ Riker RR，Shehabi Y，Bokesch PM，et al. Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients:a randomized trial［J］. J Am Med Assoc，2009，301(5):489-499.

［7］ Konakci S，Adanir T，Yilmaz G，et al. The efficacy and neurotoxicity of dexmedetomidine administered via the epidural route［J］. Eur J Anaesthesiol，2008，25(5):403-409.

［8］ Huang XZ，Yu SZ，Xu XB，et al. Effects of intrathecal dexmedetomidine on ropivacaine spinal block in rats ［J］. Chin J Anesthesiol，2009，29(7):621-625.黃希照，余守章，許學(xué)兵，等. 鞘內(nèi)注射右旋美托咪啶對大鼠羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯效果的影響［J］. 中華麻醉學(xué)，2009，29(7):621-625.

［9］ El-Hennawy AM，Abd-Elwahab AM，Abd-Elmaksoud AM，et al. Addition of clonidine or dexmedetomidine to bupivacaine prolongs caudal analgesia in children［J］. Br J Anaesth，2009，103(2):268-274.

［10］ McVey JD，Tobias JD. Dexmedetomidine and ketamine for sedation during spinal anesthesia in children［J］. J Clin Anesth，2010，22(7):538-545.

［11］ Saadawy I，Boker A，Elshahawy MA，et al. Effect of dexmedetomidine on the characteristics of bupivacaine in a caudal block in pediatrics［J］. Acta Anaesthesiol Scand，2009，53(2):251-256.

［12］ Elhakim M，Abdelhamid D，Abdelfattach H，et al. Effect of epidural dexmedetomidine on intraoperative awareness and post-operative pain after one-lung ventilation［J］. Acta Anaesthesiol Scand，2010，54(6):703-709.

［13］ Asai T，Mapleson WW，Power I. Differential effects of clonidine and dexmedetomidine on gastric emptying and gastrointestinal transit in the rat［J］. Br J Anaesth，1997，78(3):301-307.

［14］ Asai T，Mapleson WW，Power I. Interactive effect of morphine and dexmedetomidine on gastric emptying and gastrointestinal transit in the rat［J］. Br J Anaesth，1998，80(1):63-67.

［15］ Iirola T，Vilo S，Aantaa R，et al. Dexmedetomidine inhibits gastric emptying and oro-caecal transit in healthy volunteers［J］. Br J Anaesth，2011，106(4):522-527.

［16］ Tack JF，Wood JD. Actions of noradrenaline on myenteric neurons in the guinea pig gastric antrum［J］. J Auton Nerv Syst，1992，41(1-2):67-78.

［17］ F?ndriks L，J?nson C，Nylander O. Effects of splanchnic nerve stimulation and of clonidine on gastric and duodenal HCO3-secretion in the anaesthetized cat［J］. Acta Physiol Scand，1987，130(2):251-258.

［18］ Tanila H，Kauppila T，Taira T. Inhibition of intestinal motility and reversal of postlaparotomy ileus by selective alpha 2-adrenergic drugs in the rat［J］. Gastroenterology，1993，104(3):819-824.

［19］ Inada T，Asai T，Yamada M，et al. A new method using flow cytometry to measure the effects of drugs on gastric emptying and gastrointestinal transit in mice［J］. Arzneimittelforschung，2004，54(9):557-562.

［20］ Memis D，Dokmeci D，Karamanlioglu B，et al. A comparison of the effect on gastric emptying of propofol or dexmedetomidine in critically ill patients:preliminary study［J］. Eur J Anaesthesiol，2006，23(8):700-704.