遼寧省東港市中醫(yī)院 高兵

隨著國家新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的提出，公立醫(yī)院改革在方向上是必須遵循公益性質(zhì)和社會效益原則，堅持管辦分開的方向，加大政府投入，規(guī)范公立醫(yī)院管理，優(yōu)化服務(wù)流程，進(jìn)一步提高服務(wù)質(zhì)量和水平。如何運用政府的利好政策，構(gòu)建有利于醫(yī)院更好發(fā)展的財務(wù)管理體系，不斷提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益，是醫(yī)院財務(wù)人員必須認(rèn)真思考的新課題。

一、醫(yī)院財務(wù)管理中存在的問題

(一)財務(wù)工作中仍以會計核算內(nèi)容為主，財務(wù)管理相對薄弱

受歷史與傳統(tǒng)原因影響以及醫(yī)院負(fù)責(zé)人或會計人員思想觀念、技術(shù)水平等各方面條件的限制，醫(yī)院的發(fā)展缺乏現(xiàn)代財務(wù)管理意識，大多數(shù)人員只重會計核算，而輕財務(wù)管理。導(dǎo)致財務(wù)控制能力弱，決策科學(xué)化水平低，抵御風(fēng)險能力差，對經(jīng)濟(jì)運行缺乏調(diào)控實效。

(二)成本核算工作沒有深入有效開展起來

現(xiàn)行醫(yī)院開展成本核算工作只是一種被動行為。其主要目的是了解醫(yī)院各科室、各系統(tǒng)成本收支狀況，為政府合理調(diào)整醫(yī)療收費價格提供數(shù)據(jù)資料。而真正將成本核算用于醫(yī)院內(nèi)部控制體系管理之中的卻少之又少。而且部分醫(yī)院信息化建設(shè)滯后，對成本核算原則和方法掌握的不準(zhǔn)確，只是為了完成上級要求而被動工作。從而使成本核算的數(shù)據(jù)被束之高閣，醫(yī)療高成本的原因沒有得到深入調(diào)查和研究，既浪費了財務(wù)人員大量精力，又沒有得到理想的調(diào)控效果。

(三)醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)仍具有“逐利性”、“盲目性”，財務(wù)風(fēng)險較大

現(xiàn)階段因為國家對醫(yī)院投入少，地方財政又財力不足，醫(yī)院大多數(shù)靠自收自支來維持經(jīng)營。醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)帶有明顯的“逐利性”和“盲目性”。部分醫(yī)院單位規(guī)模過大，存在追求床位規(guī)模、競相購置大型設(shè)備、忽視醫(yī)院內(nèi)部管理和機(jī)制建設(shè)等粗放式發(fā)展的問題，既提高了醫(yī)療費用的不合理增長，又極大地增加了財務(wù)風(fēng)險，也偏離了醫(yī)院公益性的要求。主要體現(xiàn)為醫(yī)院負(fù)債率高，還款壓力大，患者門診和住院人均次費用逐年增長。

(四)會計人才梯隊建設(shè)相對薄弱

隨著近十年醫(yī)院的快速發(fā)展，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)總量也成倍的增長，醫(yī)院急需一批具有年輕化、高學(xué)歷、知識面廣、有創(chuàng)新精神的人才充實到醫(yī)院財務(wù)隊伍中來。但因為歷史原因、編制問題、領(lǐng)導(dǎo)對財務(wù)人才重視程度等原因，現(xiàn)階段醫(yī)院財務(wù)人員相對年齡偏大、知識結(jié)構(gòu)單一，業(yè)務(wù)再培訓(xùn)時間少，會計隊伍缺少梯隊化。不能適應(yīng)和高效完成新醫(yī)改政策條件下財務(wù)管理需要。

二、新醫(yī)改對財務(wù)管理工作的影響

(一)“總量不變，結(jié)構(gòu)調(diào)整”的新醫(yī)改政策對醫(yī)藥結(jié)構(gòu)的影響，也對財務(wù)管理提出新的要求

新醫(yī)改政策要求基層醫(yī)院取消藥品加成，逐步改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的不合理現(xiàn)象，著力解決群眾反映較多的“看病難、看病貴”問題。醫(yī)院藥品差價損失由地方財政補(bǔ)貼一部分，適當(dāng)調(diào)整醫(yī)院部分醫(yī)療收費價格彌補(bǔ)一部分，醫(yī)院加強(qiáng)成本管理自行消化一部分。上述政策對醫(yī)院財務(wù)管理提出了新要求：如何控制藥品在醫(yī)療收費中所占的比例；如何防止衛(wèi)生材料的不合理增長；如何合理引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療行為，保持醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和社會效益最大化；這都將是對會計人員提出的新課題。

(二)新醫(yī)改對財務(wù)預(yù)算管理的影響

隨著市場經(jīng)濟(jì)的不斷完善以及醫(yī)改的不斷深化，醫(yī)療市場競爭日趨激烈，醫(yī)院的生存和發(fā)展面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn),，會計制度要求醫(yī)院所有收支應(yīng)全部納入預(yù)算管理，醫(yī)院預(yù)算管理的好壞直接影響醫(yī)院發(fā)展水平。但部分醫(yī)院的預(yù)算并沒有認(rèn)真執(zhí)行，制定預(yù)算也缺乏科學(xué)性、遠(yuǎn)見性、可執(zhí)行性。隨著醫(yī)療改革的不斷深入進(jìn)行，執(zhí)行全面的預(yù)算管理、加強(qiáng)成本控制，引進(jìn)現(xiàn)代企業(yè)先進(jìn)管理經(jīng)驗和理念，對整個預(yù)算管理過程中的關(guān)鍵點加以控制將可以達(dá)到事半功倍的效果。

(三)新醫(yī)改對醫(yī)院績效工資考核的影響

新醫(yī)改取消藥品加成政策實施后，醫(yī)院醫(yī)療收入中藥品占醫(yī)療收入的比例得到一定的優(yōu)化。但醫(yī)生開大處方，造成藥物濫用，以及“以藥養(yǎng)醫(yī)”中腐敗現(xiàn)象并沒有完全杜絕。部分醫(yī)院的衛(wèi)生材料費用增長反而加快。如何在績效考核指標(biāo)中制定獎罰制度，合理引導(dǎo)醫(yī)生的醫(yī)療行為，合理的體現(xiàn)醫(yī)生的價值報酬，對績效工資考核方案的制定產(chǎn)生了影響。

(四)新醫(yī)改對醫(yī)院成本核算工作提出更高的要求

新醫(yī)改政策中需要上調(diào)部分醫(yī)療項目收費價格，用于彌補(bǔ)藥品“零差價”政策后醫(yī)院的損失。同時要求降低大型醫(yī)療設(shè)備檢查項目的收費價格。如何科學(xué)合理的對醫(yī)療服務(wù)過程中的各項耗費進(jìn)行分類、記錄、歸集、分配和分析報告；為醫(yī)院的價值補(bǔ)償、醫(yī)療項目價格標(biāo)準(zhǔn)的制訂以及醫(yī)院的經(jīng)營決策提供科學(xué)依據(jù)，將會對醫(yī)院成本核算工作提出更高的要求。

三、新醫(yī)改政策下，醫(yī)院財務(wù)管理工作新對策

全面加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)控管理工作。新醫(yī)改著重解決人民群眾反映強(qiáng)烈的“看病難，看病貴”問題。在醫(yī)療總量保持不變的情況下，進(jìn)行所謂的“騰籠換鳥”政策。在政府補(bǔ)償不及時，醫(yī)院內(nèi)部職工薪酬以及成本又不斷上漲的情況下，制定醫(yī)院的經(jīng)營目標(biāo)、盈利目標(biāo)，保證醫(yī)院經(jīng)營活動的經(jīng)濟(jì)性和效率性而在醫(yī)院內(nèi)部采取的自我調(diào)整、約束、規(guī)劃、評價和控制的一系列內(nèi)控方法，對現(xiàn)階段醫(yī)院的發(fā)展至關(guān)重要。

四、加強(qiáng)醫(yī)院貨幣資金管理，提高醫(yī)院資金利用率

資金是保證醫(yī)院正常經(jīng)營和發(fā)展的血液。在醫(yī)院為方便患者治療而墊付醫(yī)?；稹⑥r(nóng)合基金、工傷基金、生育基金、大病保險基金的同時，由于上述機(jī)構(gòu)撥款不及時，也對醫(yī)院正常運行造成了困難，因此醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專門的往來核算會計，及時回籠資金；同時還要科學(xué)計算藥品、衛(wèi)材、及各類物資的合理庫存量，既保持臨床需求，又不積壓庫存；合理制定付款計劃和正確運用遠(yuǎn)期匯票功能，既保持充足的資金流，又不影響供應(yīng)商的經(jīng)營，從而提高醫(yī)院資金利用率，保證醫(yī)院健康可持續(xù)的發(fā)展。

五、加強(qiáng)醫(yī)院預(yù)算管理工作

在新醫(yī)改政策下醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)全面預(yù)算在醫(yī)院管理中的作用。重點是:加強(qiáng)資金預(yù)算的管理；是加強(qiáng)目標(biāo)成本的預(yù)算管理；加強(qiáng)績效考核管理，保證預(yù)算目標(biāo)的全面實施。醫(yī)院的全面預(yù)算應(yīng)包括收支預(yù)算、專項經(jīng)費預(yù)算、物資、器械、藥品采購預(yù)算和工程預(yù)算。

六、加強(qiáng)醫(yī)院對收費單項目成本核算工作

醫(yī)院對收費單項目的成本核算不僅僅對新醫(yī)改政策下合理體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價值有意義，而且對醫(yī)院“跑、冒、滴、漏”等不良現(xiàn)象的管理也至關(guān)重要。醫(yī)院衛(wèi)生材料消耗主要集中在手術(shù)室、檢驗科、放射科、血液透析中心等幾個科室，所以應(yīng)優(yōu)先對上述科室收費項目進(jìn)行成本核算，同時在績效考核中設(shè)立成本考核目標(biāo)。

七、對醫(yī)院財務(wù)人才培養(yǎng)和梯隊建設(shè)迫在眉睫

新一輪的衛(wèi)生體制改革使醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，創(chuàng)新和發(fā)展成為醫(yī)院財務(wù)管理的重要任務(wù)，而這一切歸根到底都需要有知識、懂管理的人去具體實踐。“一個人的力量是有限的，大家的力量是無窮的”。加強(qiáng)醫(yī)院財務(wù)人才培養(yǎng)，形成梯隊化建設(shè)，加強(qiáng)財務(wù)人員業(yè)務(wù)能力再培訓(xùn)工作在現(xiàn)階段迫在眉睫。

八、應(yīng)加快醫(yī)院總會計師制度建設(shè)

加快總會計師制度建設(shè)是醫(yī)院改革與發(fā)展的需要。在國外大型醫(yī)院普遍設(shè)立CFO職務(wù)，CFO的職責(zé)是保護(hù)醫(yī)院資產(chǎn)安全、提高醫(yī)院經(jīng)營績效、確保醫(yī)院健康和可持續(xù)發(fā)展。在我國現(xiàn)階段，部分市、縣級三甲醫(yī)院已經(jīng)建立了總會計師制度，但國家級、省級大醫(yī)院因為編制、待遇名額等問題，尚未實行總會計師制度，應(yīng)加快醫(yī)院總會計師培養(yǎng)和制度建設(shè)。

[1]秦桂芳.淺談新醫(yī)改對醫(yī)院財務(wù)管理影響及對策[J].科技創(chuàng)業(yè)月刊,2010（11）

[2]史越華.談新時期醫(yī)院檔案管理存在問題及發(fā)展思路[J].蘭臺世界，2013，（6）

[3]何薇.新時期醫(yī)院檔案管理存在的問題及改進(jìn)措施[J].中外投資，2012，（9）

[4]何姝婧.新醫(yī)改下醫(yī)院檔案管理中存在的問題及改進(jìn)策略[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2012（15）