呂培培，趙洪霞，肖 夏

（首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院 心外科，北京 100029）

1例Stanford B型主動脈夾層患者術后再發(fā)A型夾層的護理

呂培培，趙洪霞，肖 夏

（首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院 心外科，北京 100029）

總結1例Stanford B型主動脈夾層患者術后10 d再發(fā)A型夾層的護理經驗，包括胸腹主動脈替換術后和Bentall+全弓替換術后的護理措施，認為術后穩(wěn)定心率和血壓、維持適當的中心靜脈壓、加強呼吸功能恢復、做好腦脊液引流的護理、肢體活動的觀察、出血的預防和觀察及腹腔重要臟器的功能維護，對患者的康復有重要價值。同時還應注意心功能的維護、腦部保護及謹慎的抗凝治療等重要護理措施。經精心治療與護理，本例患者病情穩(wěn)定后轉院。

Stanford B型主動脈夾層；術后護理；A型主動脈夾層；腦脊液引流

主動脈夾層（aortic dissection）是指在主動脈中層發(fā)生撕裂后，血液在撕裂層（假腔）中流動；原有的主動脈腔稱為真腔，真假腔之間由內膜與部分中層分離，并有一個或數個破口相通[1]。主動脈夾層的病因多為Marfan綜合征、重度高血壓及主動脈粥樣硬化等[2]。根據主動脈夾層Stanford分型方法[3]，將主動脈夾層分為累及升主動脈的A型夾層和累及左鎖骨下動脈開口以遠降主動脈的B型夾層。據文獻[1]報道A型主動脈夾層患者術后再發(fā)B型夾層發(fā)生率約為12.4%，較為常見，尤其是Marfan綜合征的患者。而B型主動脈夾層患者術后再發(fā)A型夾層的報道甚為罕見。因此，我科2014年3月收治1例Stanford B型主動脈夾層患者術后再發(fā)A型夾層，現將護理報道如下。

1 病例介紹

患者女性，42歲，主因“突發(fā)背部疼痛1月余”入院，既往史無特殊。查體無陽性發(fā)現，當地醫(yī)院心臟大血管多層CT血管成像示主動脈夾層。入院后積極控制心率、血壓及止痛等對癥治療，完善相關檢查，超聲心臟圖示心臟射血分數75%，胸主動脈及腹主動脈增寬，胸主動脈瘤形成，于2014年3月3日在全麻體外循環(huán)下行胸腹主動脈替換術，術后給予穩(wěn)定循環(huán)、預防出血、呼吸恢復、腦脊液引流及抗感染等支持治療后，患者于術后9日復查超聲心臟圖示A型主動脈夾層,心臟射血分數45%，主動脈瓣關閉不全（中度）,主動脈竇部增寬。CT血管成像示升主動脈可見不規(guī)則內膜片,升主動脈直徑33.2 mm,主動脈弓可見內膜破口并逆行剝脫至主動脈瓣?？紤]B型主動脈夾層患者術后再發(fā)A型夾層，于3月13日在全麻體外循環(huán)+深低溫停循環(huán)下行Bentall+全弓替換術，術后積極給予強心、利尿、抗凝及預防腦水腫等治療后，于術后3 d因腎功能衰竭行連續(xù)性腎臟替代治療，每日透析量在2 000 mL左右。隨后病情逐漸穩(wěn)定，于4月1日轉外院進一步治療。

2 護理

2.1 胸腹主動脈替換術后護理

2.1.1 血壓、心電及中心靜脈壓監(jiān)測 據相關文獻[4]顯示心臟外科術后早期積極控制高血壓和術前一樣重要。因為血壓過高會導致吻合口破裂出血，而血壓偏低又不利于各個臟器的灌注，因此隨時調整正性肌力藥及血管活性藥物劑量，對于主動脈夾層的患者是十分重要的。對于主動脈夾層的患者，將血壓控制在 120～140/50～70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,同時觀察下肢血液循環(huán)情況，同時必要時評估患者下肢動脈搏動、皮溫及感覺情況。監(jiān)測中心靜脈壓有助于了解患者的血容量變化，維持重要臟器的灌注，胸腹主動脈替換術后的患者由于體外循環(huán)時間長、創(chuàng)口大、滲血多導致毛細血管滲漏嚴重[5]，因此本例患者維持中心靜脈壓在相對較高的水平（10～15 mmHg，）。 此外，保持電解質及酸堿平衡也是必不可少的。

2.1.2 腦脊液引流管的護理及肢體活動的觀察 脊髓損傷是主動脈外科術后的嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率約為5%～40%，通常表現為截癱和下肢輕癱，嚴重影響患者的術后生存質量[5]。胸腹主動脈替換術中阻斷為脊髓供血的肋間動脈，重建肋間動脈及脊髓再灌注損傷都是造成脊髓損傷的重要因素。為預防脊髓損傷，我們通常采取深低溫保護，嚴格控制脊髓缺血時間，外科操作時對重要動脈的階段性重建是關鍵。此外近年來術后應用腦脊液引流（cerebrospinal fluid drainage,CSFD）技術顯示了良好的脊髓保護作用[5-6]。腦脊液引流管于患者后腰部妥善固定，與換能器相連，每小時監(jiān)測腦脊液壓力,使其維持在10～15 mmHg。如壓力＞16 mmHg時，開放引流減壓，并控制速度3～4滴/min，嚴格無菌操作。本例患者腦脊液壓力為24 mmHg，開放引流管,放出透明、清亮的腦脊液，術后3 d患者腦脊液壓力基本維持在正常范圍，即拔除腦脊液引流管，術后共引流出530 mL腦脊液。拔管后穿刺點加壓包扎,平臥6 h，未見穿刺點滲液、頭痛及頭暈等情況?；颊咔逍押蠹纯逃^察并記錄患者的下肢運動、肌力以及感覺等情況。此后每班查房都要進行觀察記錄比較，預防遲發(fā)型截癱和下肢輕癱。本患者完全清醒后，四肢指令性活動可完成，肌力5級，肢體感覺靈敏。

2.1.3 出血的預防與觀察 由于胸腹主動脈替換術創(chuàng)面大，術中肝素化，凝血因子的大量消耗與破壞及吻合口多等原因，增加了患者術后出血的風險。因此，本例患者及時觀察并記錄患者術后引流液量、顏色及性質的變化，觀察手術切口及引流口周圍有無滲血及滲液。本例患者術后當日共引流出940 mL血性暗紅色引流液，術后第1天引流出650 mL，隨后逐漸減少，顏色由暗紅色逐漸轉為淡血色，于術后第4天拔除引流管。另外，據文獻報道主動脈術后消化道出血的發(fā)生率約為4.2%，明顯高于其他心臟手術[5]?；颊咝g后返回時保留胃管，遵醫(yī)囑禁食，持續(xù)胃腸減壓。術后第1天患者胃腸減壓引流突顯血性胃內容物約40 mL，及時留取標本送檢，胃潛血回報（++），遵醫(yī)囑應用凝血酶和正腎冰鹽水（去甲腎上腺素加生理鹽水）20 mL，1次/2 h交替入胃管，夾閉胃腸減壓管1 h待藥物作用后再開放，每2 d送檢胃潛血?；颊哂谛g后第5日胃潛血結果（-），于術后第6天停用凝血酶和正腎冰鹽水，加用硫糖鋁和益生菌等藥物，術后第8天排氣，逐漸恢復普食。

2.1.4 腹腔重要臟器的功能維護 由于胸腹主動脈替換術阻斷并重建腹腔動脈、腎動脈和腸系膜上動脈，因此，患者術后發(fā)生肝功能衰竭及腎功能衰竭的可能性較大。有文獻報道胸腹主動脈替換術后腎功能衰竭的發(fā)生率可達5%～15%[5]。本例患者術后即出現了丙氨酸轉氨酶、谷草轉氨酶、血肌酐和尿素氮等指標的升高，對此遵醫(yī)囑減量應用損傷肝腎的抗菌藥物等，由常規(guī)頭孢孟多酯2 g靜滴，1次/12 h，改為1 g靜滴1次/8 h，并應用易善復等藥物進行保肝治療。維持收縮壓不低于120 mmHg，中心靜脈壓10 mmHg以上。使用精密尿袋，準確記錄患者術后尿量，觀察尿液的顏色、性狀。血液檢查監(jiān)測患者的肝腎功能、尿常規(guī)和電解質的變化。每班測量腹圍約99 cm，詢問患者有無腹脹腹痛，是否排氣，聽診腸鳴音,以便觀察胃腸血液循環(huán)及胃腸功能的恢復情況[7]。

2.2 Bentall+全弓替換術術后護理

2.2.1 心功能的維護 本例患者本次術后血流動力學相關護理內容較前一次手術明顯不同，前次主要維持各臟器的灌注恢復其功能，而此次重點在于維護患者的心功能。首先，患者術后早期心率及血壓波動較大，應用多巴胺 8 μg/（kg·min），腎上腺素 0.05 μg/（kg·min），去甲腎上腺素 0.03 μg/（kg·min）等藥物增加心肌收縮力，同時應用1∶4愛倍30 mg/h靜脈滴注降低外周血管阻力，減輕心臟后負荷，以防止發(fā)生低心排綜合征。其次，嚴格控制出入量并準確記錄。液體治療是雙刃劍，在保證組織灌注的同時也會增加心臟負擔，及時應用利尿劑及血管活性藥，以減輕心臟負荷是非常必要的[8]。本例患者維持中心靜脈壓在6～10 mmHg，減輕心臟前負荷。另外，Bentall術更換機械主動脈瓣膜，術后3 d常規(guī)行超聲心動圖檢查，監(jiān)測心臟功能及主動脈瓣情況，并維持心率在較高水平（100次/min），盡早抗凝治療，預防血栓卡瓣等事件的發(fā)生。最后，要維持內環(huán)境的穩(wěn)定，使血鉀濃度維持在4.5 mmol/L，血鎂濃度維持在0.5 mmol/L左右，預防心律失常的發(fā)生。

2.2.2 腦保護 主動脈弓部手術最大的難點就是腦保護。雖然術中采取了深低溫和選擇性腦灌注的腦保護措施，但腦組織在低灌注下仍會出現腦水腫及腦部功能的損害，因此術后對患者意識的嚴密觀察和盡早激素療法及脫水治療十分重要[2，9]。據相關文獻,主動脈弓部手術腦部并發(fā)癥的發(fā)生率約為28.2%，其中暫時性腦損害及永久性腦損害的發(fā)生率分別為19.2%和6.4%，嚴重全腦功能紊亂2.6%[10]。患者術后意識未清醒，雙側瞳孔3 mm，等大等圓，對光反射靈敏。遵醫(yī)囑應用大劑量激素療法，給予甲基強的松龍500 mg，每天1次。盡早應用脫水劑，給予甘露醇125 mL靜脈輸注1次/8 h，并應用冰帽和神經細胞營養(yǎng)藥物。術后10 h患者清醒，精神弱，肢體活動良好，肌力5級，感覺靈敏。遵醫(yī)囑給予丙泊酚小劑量鎮(zhèn)靜，保證大腦得到充分休息，有效減少腦組織代謝。術后第2日晨停鎮(zhèn)靜，患者6 h意識完全清醒，指令性活動正常，可正確回答提問。

2.2.3 抗凝治療 所有應用機械主動脈瓣的患者均應終身服用華法令抗凝治療，抗凝指標以靜脈血的凝血國際標準化比值作為常規(guī)監(jiān)測指標，維持在2.0～3.0[4]。對既往有出血病史及肝腎功能異常的患者進行抗凝治療應采用低劑量華法令抗凝方案[4]。該患者術后第1天即開始抗凝治療，每天監(jiān)測凝血指標。本例患者放棄傳統(tǒng)的華法林片（3 mg）1/4遞增遞減量，將華法林整片放入10 mL注射器中，抽取10 mL飲用水充分溶解，根據每日抗凝指標和主管醫(yī)生醫(yī)囑劑量用藥，更加準確謹慎地為患者進行抗凝治療。2周內患者的凝血國際標準化比值在要求范圍內，未出現較大波動，遵醫(yī)囑改為傳統(tǒng)華法令抗凝方法?？鼓陂g監(jiān)測患者引流量的變化，傷口滲血情況，牙齦、皮膚、泌尿系統(tǒng)的出血情況，做好關于抗凝治療的生活宣教?？紤]患者有胃出血史，隔天監(jiān)測患者胃潛血結果。術后10 d患者未出現胃出血，腸鳴音及排氣正常，遵醫(yī)囑拔除胃管。

3 小結

本例患者病情危重，病變部位涉及主動脈根部至腹主動脈，累及心臟、腦部、脊髓、肺部、胃腸道及肝腎等重要臟器，且患者發(fā)病過程較為罕見。第1次手術后再發(fā)夾層在胃出血未痊愈、肝腎功能損害的情況下進行2次手術。2次手術間隔10 d，對患者創(chuàng)傷巨大，對護理工作也是一項嚴峻考驗，需全面觀察監(jiān)護各系統(tǒng)的功能，才能有效地促進患者康復。

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R473.6

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10.16460/j.issn1008-9969.2015.02.044

2014-08-20

呂培培（1986-），女，北京人，本科學歷，護師。

江 霞]