房殿記

（山東省菏澤市巨野縣人民醫(yī)院影像科，山東 菏澤 274900）

布氏菌病是由布氏桿菌引起的急性或慢性傳染病，是一種人畜共患的地區(qū)流行病。牧區(qū)發(fā)病率較高，隨著內(nèi)地養(yǎng)殖業(yè)的發(fā)展及城鎮(zhèn)居民進食涮羊肉人數(shù)的增加，此病有從傳統(tǒng)流行區(qū)向外擴散的趨勢，近幾年魯西南地區(qū)布氏菌病發(fā)病率逐年上升。該病易侵襲脊柱引起布氏桿菌性脊柱炎。布氏桿菌性脊柱炎的臨床表現(xiàn)和影像學表現(xiàn)與脊柱結(jié)核有很多相似之處，易誤診誤治，有學者［1］報道該病誤診為脊柱結(jié)核可達30.95%。隨著布氏桿菌性脊椎炎發(fā)病率增高，掌握該病的流行病學特點及影像學表現(xiàn)對早期確診、及時治療具有重要意義。本文收集了2012年1月至2014年7月間經(jīng)我院診治的8例布氏桿菌性脊椎炎的臨床、影像資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組8例中，男7例，女1例；年齡25～51歲，平均37歲。患者均居住在農(nóng)村，3例有養(yǎng)殖牛、羊史，且均有為羊或牛接生經(jīng)歷；2例為屠宰專業(yè)戶?；颊呔蜓?、乏力就診；5例有間斷發(fā)熱，體溫>38.5℃，伴多汗，應用抗生素后可退熱，其中1例以睪丸腫痛首診。8例血清布氏桿菌凝集試驗均呈陽性；5例血細菌培養(yǎng)檢出布氏桿菌。5例椎體破壞嚴重者行外科手術治療，病理示纖維組織增生、變性壞死及慢性炎性細胞浸潤，術后癥狀緩解；另3例行抗布氏菌治療，癥狀明顯減輕。

1.2 儀器與方法 8例均行CT及MRI檢查。CT檢查采用Siemens Somatom Definition AS 64排CT掃描儀，掃描參數(shù)：120kV，350mA，螺距 0.8，層厚 0.74mm，重建層厚0.75 mm，重建間隔0.4 mm，行MPR。MRI檢查采用GE光纖1.5 T MRI掃描儀，常規(guī)SE及FSE序列行矢狀面、橫斷面掃描；掃描參數(shù)：T1WI TR/TE 650 ms/8.5 ms，T2WI TR/TE 2 300 ms/104 ms，層厚4 mm，層距0.4 mm。4例行Gd-DTPA增強掃描。

2 結(jié)果

2.1 病變部位 8例中，1例單椎體受累，余7例均為2個相鄰椎體受累；其中L5單椎體受累1例，L3～4椎體受累2例，L4～5椎體受累5例，以L4椎體受累最多見。

2.2 影像學表現(xiàn) 本組8例共15個椎體受累，14個椎體骨質(zhì)破壞從邊緣開始，CT表現(xiàn)為多發(fā)小類圓形或斑片樣低密度灶，小部分病灶呈“蟲蝕樣”改變。2例早期骨質(zhì)破壞區(qū)邊緣無硬化帶（圖1），6例為慢性期，可見病灶周圍骨質(zhì)廣泛硬化，2例骨質(zhì)破壞達半個椎體，未見死骨，無椎體塌陷畸形，2例出現(xiàn)椎小關節(jié)邊緣毛糙及棘突邊緣鋸齒樣骨膜增生，5例有“花邊椎”表現(xiàn)（圖2），6例椎旁兩側(cè)腰大肌增寬、可見膿腫形成，其中3例并發(fā)椎管內(nèi)硬膜外膿腫，膿腫內(nèi)均無鈣化，推壓鄰近腰大肌，與腰大肌界限較清晰，范圍不超過病變椎體長度，MPR圖像上可見椎體對稱性骨質(zhì)破壞、椎間隙變窄。MRI示6例椎體破壞區(qū)呈T1WI低、等信號，T2WI等、高信號；2例椎體骨質(zhì)破壞區(qū)T1WI低信號、T2WI呈混雜信號改變；病變椎間盤破壞呈低信號改變，椎間隙變窄；6例椎旁膿腫呈長T1、長T2信號，邊界清晰，部分膿腫信號不均勻（圖3，4），增強掃描椎體破壞區(qū)及膿腫壁中度至明顯強化。

2.3 病理結(jié)果 本組中5例行手術治療，術中破壞區(qū)均見炎性肉芽組織形成，清除炎性肉芽組織送檢，病理檢查可見病變區(qū)組織細胞增生、增殖性結(jié)節(jié)及肉芽腫形成，其內(nèi)單核細胞、淋巴細胞、中性粒細胞浸潤，與布氏桿菌性脊柱炎病理改變相符。

3 討論

3.1 流行病學特點 布氏菌病在國內(nèi)以東北、內(nèi)蒙古及西北農(nóng)牧地區(qū)為主要疫區(qū)，流行于牧工、皮毛及肉食加工、獸醫(yī)等有病畜接觸史者。羊是主要傳染源，其次是牛和豬，家畜患本病后早期往往出現(xiàn)流產(chǎn)或死胎，其陰道分泌物傳染性強，其皮毛、各臟器、胎盤、羊水、胎畜、乳汁、尿液也具有感染性。近幾年隨著魯西南地區(qū)養(yǎng)殖業(yè)的發(fā)展，在當?shù)夭际暇∮忻黠@增多趨勢。

3.2 臨床及病理表現(xiàn) 大量布氏桿菌經(jīng)消化道、呼吸道黏膜及皮膚侵入人體，首先到達附近的淋巴結(jié)，突破淋巴防衛(wèi)功能后進入血液循環(huán)，并不斷釋放內(nèi)毒素，隨之侵犯肝、脾、骨髓、關節(jié)等組織。此病變主要變化為滲出、增生、肉芽腫形成，3種病理改變可以交替發(fā)生［2］。臨床常見的癥狀為發(fā)熱（多為波狀熱）、多汗、關節(jié)痛、腰背酸痛、肌肉疼痛，骨關節(jié)損害以負重關節(jié)為主，最易受累的是腰椎。有學者［3］統(tǒng)計布氏菌感染者76.09%伴有關節(jié)游走性疼痛。布氏桿菌感染常常伴有其他臟器感染，以生殖系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)感染為多，睪丸腫痛為睪丸炎及附睪炎所致，是本病的特征性癥狀之一［4］。本組5例表現(xiàn)為波狀熱、多汗，8例骨關節(jié)損害均發(fā)生于腰椎。本組1例以睪丸腫痛而首診。其他癥狀有頭痛、神經(jīng)痛、肝大、脾大、淋巴結(jié)腫大等［5］。實驗室檢查包括血及骨髓細菌培養(yǎng)、血清布氏桿菌凝集試驗（滴度 >1∶100［6］），有助于診斷布氏桿菌性脊柱炎。

3.3 影像學改變

3.3.1 CT表現(xiàn) ①骨改變。椎體骨質(zhì)破壞多為2個椎體的相鄰面，病灶多為圓形、類圓形或斑片狀低密度灶，骨破壞的早期局部骨質(zhì)疏松，數(shù)周后病變明顯擴大，病灶呈“蟲蝕樣”改變，較大病灶呈“島嶼狀”，病灶呈軟組織密度，未見死骨，慢性期病灶周邊可見明顯的增生硬化，甚至整個椎體密度普遍升高，無椎體壓縮或只有輕度楔形變，此為布氏桿菌性脊柱炎的特征性表現(xiàn)之一，可用于與脊柱結(jié)核的鑒別。破壞區(qū)多分布在椎體邊緣，新生骨中可見新破壞灶，繼續(xù)發(fā)展可累及半個甚至整個椎體。本組中7例為2個椎體受累，1例為單椎體受累；2例早期骨破壞周圍無骨質(zhì)硬化，其余6例骨質(zhì)破壞區(qū)周圍可見骨質(zhì)硬化，新生骨中見新破壞灶；8例均未見死骨。②椎間盤改變。椎體破壞往往伴有相鄰椎間盤破壞、椎間隙不等程度變窄，這點需與結(jié)核鑒別。本組患者均有椎間盤不等程度受累的表現(xiàn)。③椎旁膿腫。椎旁膿腫比較局限，一般不超過受累椎體范圍，與椎體破壞區(qū)相連，界限清楚，推壓鄰近的腰大肌。本組6例表現(xiàn)為受累椎體層面的兩側(cè)腰大肌增寬，內(nèi)側(cè)有膿腫形成。國外文獻［7］報道布氏桿菌性脊柱炎較少出現(xiàn)腰大肌膿腫，與本文報道不太一致，這可能與本組患者數(shù)較少有關。膿腫與腰大肌分界清晰，內(nèi)無鈣化灶，本組3例椎管內(nèi)形成硬膜外膿腫，硬膜囊受壓，且范圍較大，明顯超過受累椎體長度，需與結(jié)核鑒別。④骨膜改變。椎體骨膜骨化，骨質(zhì)增生，表現(xiàn)為椎體邊緣喙狀突出形成骨刺，逐漸相鄰椎體形成骨橋，增生的骨膜部分破壞后椎體邊緣呈“花邊狀”，即“花邊椎”，此為布氏桿菌性脊柱炎的另一特征性表現(xiàn)，可與椎體結(jié)核鑒別。增生的骨膜和椎體間仍清晰可辨。有時椎體橫突、棘突骨膜增生表現(xiàn)為密度增高、邊緣毛糙、呈“鋸齒狀“改變，這是脊柱結(jié)核很少見到的。本組中椎體均有骨贅形成，5例有典型“花邊椎”表現(xiàn)，2例受累棘突可見“鋸齒狀”改變，椎體橫突未見明顯異常。⑤韌帶改變。韌帶炎癥可引起前縱韌帶和棘間韌帶鈣化，本組均無此典型表現(xiàn)。⑥椎小關節(jié)改變。病變累及椎小關節(jié)引起椎小關節(jié)炎，表現(xiàn)為關節(jié)邊緣蟲蝕樣骨質(zhì)破壞，關節(jié)面毛糙，關節(jié)間隙變窄，最后形成骨性強直。本組2例椎小關節(jié)受累，邊緣變毛糙，其余6例椎小關節(jié)未見異常改變，與以往報道［8］基本相符。

圖1 男，46歲 圖1a L4前上角骨質(zhì)破壞、缺損（箭頭），屬椎體骨質(zhì)破壞早期改變 圖1b 4周后復查示L4椎體上緣大片骨質(zhì)破壞伴周圍骨質(zhì)廣泛性硬化，L3～4椎間隙輕度變窄，其前緣可見斷續(xù)的骨橋（箭頭） 圖2 男，48歲，雙側(cè)椎小關節(jié)后緣破壞，邊緣變毛糙（直箭頭）并棘突骨膜增生呈“鋸齒樣”改變（彎箭頭）；椎體周圍骨膜增生，增生的骨贅伴破壞呈“花邊椎”表現(xiàn)，椎體片狀蟲蝕樣骨質(zhì)破壞并周圍骨質(zhì)廣泛硬化 圖3 男，41歲，T1WI示L4～5椎間盤破壞、椎間隙變窄，相鄰椎體信號降低，椎旁見不規(guī)則形低信號 圖4 男，51歲 圖4a T2WI示椎體骨質(zhì)破壞，呈斑片狀低信號，椎旁膿腫及椎管內(nèi)硬膜外膿腫形態(tài)不規(guī)則，呈等、高混雜信號，硬膜囊受壓 圖4b T1WI增強掃描示L4、L5椎體相鄰面破壞區(qū)明顯強化，椎旁軟組織中度強化（箭頭），椎管內(nèi)膿腫壁厚薄不均，明顯強化

3.3.2 MRI表現(xiàn) 骨質(zhì)破壞區(qū)T1WI呈等、低信號，T2WI呈等、高信號，STIR呈高信號，由于破壞區(qū)肉芽組織增生，增強掃描病灶輕度至明顯強化。周圍骨質(zhì)硬化區(qū)T1WI、T2WI均為低信號，累及軟組織T1WI呈低信號，T2WI為等、高信號。椎間盤受累，椎間隙狹窄，其信號不均勻性減低，并發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)硬膜外膿腫、破壞的椎間盤或炎性肉芽組織突入椎管，相應水平脊髓受壓。椎旁膿腫T1WI呈低信號，T2WI呈高信號及等、高混雜信號，可見厚而不規(guī)則強化的膿腫壁，膿腫無明顯流注現(xiàn)象。而脊柱結(jié)核的MRI特點是跳躍病灶、椎旁膿腫有明顯流注趨勢，薄而光滑強化的膿腫壁，以及界限清楚的椎旁異常信號，與布氏桿菌性脊柱炎有所不同［9］。本組6例發(fā)現(xiàn)椎旁膿腫，其中3例并發(fā)椎管內(nèi)硬膜外膿腫，且膿腫壁厚薄不均。

MRI是診斷布氏桿菌性脊柱炎的一種有效手段，在監(jiān)測病情的歸轉(zhuǎn)方面也有重要價值，可發(fā)現(xiàn)CT及X線不能顯示的早期病變，無論椎體形態(tài)有無改變，是否伴有椎旁軟組織腫塊，即使僅限于早期的骨髓炎性浸潤及骨髓水腫，MRI都可充分顯示，所以臨床懷疑脊椎病變時，MRI應列為首選檢查方法之一［10］。

3.3.3 鑒別診斷 布氏桿菌性脊柱炎需與脊柱結(jié)核和化膿性脊柱炎鑒別：①布氏桿菌性脊柱炎與腰椎結(jié)核均有發(fā)熱、多汗及腰背部疼痛，影像學表現(xiàn)均為受累椎體破壞、相鄰椎間盤破壞、椎間隙變窄或消失，可有椎旁膿腫形成。但脊椎結(jié)核有結(jié)核感染的臨床特征，多為午后低熱、盜汗、乏力，腰腿痛表現(xiàn)不如布氏桿菌性脊柱炎明顯，關節(jié)疼痛無游走性特點，且多伴有其他臟器的活動性或陳舊性結(jié)核灶；影像學表現(xiàn)多為2個或2個以上椎體同時受累，以椎體破壞和骨質(zhì)疏松為主，常見受累椎體失去正常形態(tài)即塌陷，脊柱向后成角畸形，常見死骨及寒性膿腫，且膿腫較大有明顯流注現(xiàn)象，內(nèi)多可見斑點狀鈣化［11］；以胸腰段居多，其中以T12、L1發(fā)病率最高。布氏桿菌性脊柱炎以下部腰椎居多，L4發(fā)病率最高，椎體破壞及硬化為主，破壞多局限于椎體邊緣，破壞邊緣見硬化邊，其內(nèi)可見新的破壞灶，無死骨形成，椎旁膿腫較局限，無鈣化，無流注趨勢，如果再見到“花邊椎”、椎小關節(jié)破壞及棘突、橫突骨膜增生等特征性表現(xiàn)，結(jié)合流行病學及實驗室檢查基本可作出鑒別診斷。本組8例中，3例初診誤診為腰椎結(jié)核。②化膿性脊柱炎，致病菌多為金黃色葡萄球菌，主要為血行感染，常繼發(fā)于身體其他部位的化膿性感染，非血行感染大多數(shù)為局部感染所致，如外傷、椎間盤手術或腰椎穿刺等［12］，其起病急，高熱不呈間歇性，全身中毒癥狀重，白細胞總數(shù)增高，以中性粒細胞增加為主，結(jié)合實驗室檢查可與布氏桿菌性脊柱炎鑒別。

總之，布氏桿菌性脊柱炎與脊柱結(jié)核等其他脊柱病變影像學表現(xiàn)相似，但其影像學表現(xiàn)又有一定的特征性，結(jié)合流行病學特點及實驗室檢查基本能明確診斷。

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