朗么磋　袁小平

摘要：疼痛是正畸治療中最常見的問題之一，成為了影響患者矯治的主要原因之一。本文就正畸治療中疼痛的機(jī)制、控制作一綜述。

關(guān)鍵詞：疼痛；機(jī)制；正畸；研究進(jìn)展

正畸治療中疼痛已成為影響患者矯治的主要原因之一，也是正畸醫(yī)師迫切想要解決的問題。因此正畸治療中疼痛一直都是研究熱點(diǎn)。

1正畸治療中疼痛特征

國際疼痛研究會(huì)（IASP）對(duì)疼痛的新定義為一種不愉快的感覺及情緒體驗(yàn)，是一種心理狀態(tài)。正畸治療所產(chǎn)生的疼痛表現(xiàn)為遲發(fā)性疼痛，為酸脹痛或牙齒發(fā)軟，不敢咬硬物。由于主觀因素及痛閾的個(gè)體差異使得正畸疼痛具有很強(qiáng)的主觀性。國內(nèi)外報(bào)道均表明98% 以上的患者正畸治療后存在不同程度的疼痛，加力后1～2d疼痛最嚴(yán)重，3～7d后疼痛逐步消失。

2正畸治療中疼痛的機(jī)制

正畸疼痛的病因?qū)W為由于牙周膜內(nèi)產(chǎn)生一個(gè)缺血區(qū)，形成無菌壞死和根尖炎而引起。目前的研究發(fā)現(xiàn)牙周膜在外力的作用下，神經(jīng)末梢受到刺激，牙周組織內(nèi)的降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）和P物質(zhì)（SP）可刺激免疫活性細(xì)胞釋放肝素、組胺等與炎癥有關(guān)的介質(zhì)和酶，它們相互作用引起牙周組織血管擴(kuò)張，牙周感受器的敏感性增高，導(dǎo)致疼痛的閾值降低，即"痛覺過敏"現(xiàn)象[1，2]。目前學(xué)者們對(duì)于正畸疼痛的相關(guān)機(jī)制的關(guān)注轉(zhuǎn)向了分子水平[3]，與正畸疼痛的相關(guān)物質(zhì)依然有待于深入研究。

以往研究動(dòng)物疼痛模型建立的限制和動(dòng)物疼痛行為評(píng)估模型的缺失，致使無法進(jìn)一步深入。而賴文莉等建立了大鼠疼痛模型，探索了各種疼痛行為評(píng)估指標(biāo)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)在神經(jīng)系統(tǒng)中，疼痛相關(guān)的物質(zhì)共存且"交互對(duì)話"，形成了復(fù)雜的信號(hào)網(wǎng)絡(luò)。如何闡明該信號(hào)網(wǎng)絡(luò)還需進(jìn)一步研究。

3正畸疼痛的預(yù)防和控制

由于正畸疼痛來源于炎性反應(yīng)，有學(xué)者提出控制疼痛可能的途徑為抑制局部炎癥因子的釋放，抑制致痛性神經(jīng)遞質(zhì)釋放，促進(jìn)內(nèi)生性鎮(zhèn)痛性遞質(zhì)釋放，影響離子通道等[2]。

3.1適當(dāng)?shù)恼?大多學(xué)者認(rèn)為牙齒擁擠程度與正畸疼痛程度沒有顯著關(guān)系。有研究發(fā)現(xiàn)，疼痛嚴(yán)重程度取決于所用弓絲的材料，弓絲彎制的方向及弓絲的扭曲度。目前還是一致認(rèn)為應(yīng)當(dāng)控制力的大小符合牙齒生理移動(dòng)要求的范圍。如果正畸力過大，誘發(fā)牙周創(chuàng)傷，便會(huì)造成正畸牙周疼痛加重。因此適當(dāng)?shù)恼?，?duì)減輕牙周疼痛可能是至關(guān)重要的。在正畸治療過程中，涂抹保護(hù)蠟預(yù)防創(chuàng)傷的發(fā)生也是減少疼痛的有效措施。近年來出現(xiàn)了含有局麻藥物的保護(hù)蠟，能持續(xù)釋放局麻藥物，有效地降低疼痛。

3.2非甾體抗炎藥（NSAIDs） 臨床研究發(fā)現(xiàn)NSAIDs（如阿司匹林、布洛芬等）在緩解正畸治療疼痛上具有很好的臨床效果。機(jī)制為通過乙酰化作用使環(huán)氧合酶失活，抑制前列腺素合成，降低牙齒移動(dòng)后出現(xiàn)的炎癥反應(yīng)，減輕加力后的疼痛。傳統(tǒng)的NSAIDs都有副作用，長期使用對(duì)凝血系統(tǒng)、腎、消化系統(tǒng)有不同程度的損害。故學(xué)者們致力于尋找新藥來替代阿司匹林等，發(fā)現(xiàn)在正畸治療中可以使用羅非考昔，止痛效力比阿司匹林弱，副作用少?；蚣籽踺帘徕c，效果強(qiáng)于阿司匹林，副作用較少。但是藥物的不良反應(yīng)仍使部分患者（ 特別是兒童青少年患者） 及家長不愿接受。而對(duì)于正畸治療中應(yīng)用NSAIDs是否會(huì)影響牙的移動(dòng)仍然存在爭議。目前研究發(fā)現(xiàn)前列腺素可以使牙的移動(dòng)速度加快，而 NSAIDs可以降低前列腺素等炎性介質(zhì)水平，減少骨吸收，從而影響正畸過程中牙齒移動(dòng)速度[4]。

3.3弱激光照射治療（low level laser therapyLLLT） 越來越多的學(xué)者將弱激光應(yīng)用于正畸治療，證實(shí)弱激光可以有效減輕正畸治療引起的疼痛反應(yīng)。孫秀梅等[5]研究了弱激光照射減輕正畸疼痛的分子機(jī)制，顯示包括抑制局部炎癥因子的釋放，促進(jìn)血管改建，改善血運(yùn)，抑制致痛性神經(jīng)遞質(zhì)釋放，促進(jìn)內(nèi)生性鎮(zhèn)痛性遞質(zhì)釋放，影響離子通道等多方面。有專家證明了弱激光的局部照射能有效的減緩正畸治療伴發(fā)的疼痛。Castro，I.O.等[6]通過CO2激光局部照射證實(shí)弱激光對(duì)緩解正畸疼痛是有效的。目前許多實(shí)驗(yàn)表明，弱激光可能會(huì)引起局部體溫升高，細(xì)胞損傷。且單次耗時(shí)較長（32～37.5 min），這也是在臨床應(yīng)用受限的因素。

4心理干預(yù)

疼痛耐受和心情緊張程度是影響患者正畸治療前焦慮水平最重要的因素，治療前的恐懼程度是影響疼痛主訴強(qiáng)度的重要因素。針對(duì)這些可能加重疼痛強(qiáng)度的心理因素進(jìn)行干預(yù)。①語言療法：積極的語言暗示，告知患者矯治程序、可能出現(xiàn)的不適會(huì)減輕疼痛。告知患者治療目標(biāo)、方法及他們的個(gè)人作用、短期的矯治效果，會(huì)潛在的增加患者的依從性。②認(rèn)知行為療法（Cognitive behavioural therapy ，CBT）是一組通過改變思維或者信念和行為的方法來改變不良認(rèn)知，達(dá)到消除不良情緒和行為的心理治療方法，包括認(rèn)知法、行為法、以及這兩種方法的結(jié)合。研究證明，CBT對(duì)減少正畸引起的疼痛有很好的療效[7]。③情緒治療：研究表明，情緒鎮(zhèn)定者比情緒緊張者痛閾提高26%。④音樂治療：音樂用于治療時(shí)可提高痛閾。⑤環(huán)境治療：良好的生活環(huán)境，可緩解緊張、焦慮等，使情緒變好，有利于減輕病痛。⑥安慰劑治療：安慰劑的作用主要依靠心理效應(yīng)。

5其他

①中藥：中藥的作用越來越被關(guān)注。藏藥獨(dú)一味、新癀片[8]被發(fā)現(xiàn)具有減少正畸疼痛的功效，但此類實(shí)驗(yàn)報(bào)道較少，還有待于進(jìn)一步研究。②中醫(yī)針灸在中國應(yīng)用超過三千年，合谷穴位的針灸被證明是可以有效緩解正畸牙移動(dòng)的疼痛，但需經(jīng)過針灸的專業(yè)訓(xùn)練。③咀嚼行為：有學(xué)者建議在加力后初幾小時(shí)食用口香糖或塑料薄片可減少疼痛?？赡苁且?yàn)榉磸?fù)咀嚼能暫時(shí)讓牙齒有充分的位移，可釋放在某一方向上牙周膜所受壓力，從而使血流通過壓迫區(qū)域，緩解牙齒移動(dòng)過程中的疼痛。④新型材料：隨著技術(shù)的發(fā)展，各種新型矯治器應(yīng)用于臨床，如隱形矯治器、Damon自鎖托槽矯治器，LH（Low Hysteresis）的彈力弓絲，患者佩戴后舒適感增加，減少疼痛感。⑤微波照射療法：崔言森等[9]應(yīng)用微波照射正畸牙齒局部，微波加熱的效應(yīng)使牙周組織血管擴(kuò)張，減輕牙周組織的炎癥水腫從而減輕了疼痛。⑥經(jīng)皮膚的電神經(jīng)刺激，振動(dòng)刺激等這些新的治療方法還在進(jìn)一步研究中。

綜上所述，正畸治療中疼痛的控制還處于初級(jí)階段，如何在無不良反應(yīng)的前提下控制正畸治療中的疼痛還需更多的研究和努力。

參考文獻(xiàn)：

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[8]李琴，楊芳.新癀片對(duì)牙科正畸治療疼痛引起焦慮癥的療效分析[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2010， 11：81-83.

[9]崔言森，崔惠斐.微波照射減輕正畸治療時(shí)疼痛的臨床研究[J].臨床軍醫(yī)雜志，2005，1：38-39.編輯/申磊