邸明明

摘要：目的 探討出血性腦梗死患者的發(fā)病原因，發(fā)病機(jī)制，臨床特點(diǎn)，治療及預(yù)后。方法 應(yīng)用回顧性分析方法，對(duì)我院2012年5月～2013年12月住院的30例出血性腦梗死患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果 治愈5例，好轉(zhuǎn)8例，原有癥狀加重和/或出現(xiàn)新的癥狀12例，死亡5例。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及動(dòng)態(tài)頭顱CT顯示梗死灶內(nèi)出血，分別采取相應(yīng)治療措施，22例好轉(zhuǎn)出院，3例無(wú)變化（自動(dòng)出院），5例死亡；2例轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療者其中1例死亡，1例好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論 出血性腦梗死發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病變主要原因是梗死后血管損傷和血流再灌注。其預(yù)后主要取決于梗塞部位、面積大小、出血量、類型等。

關(guān)鍵詞：出血性腦梗死；發(fā)病機(jī)制；臨床特點(diǎn)；血管損傷；血流再灌注

出血性腦梗死（hemorrhagic infarction，HI）是指在腦梗死期間梗死區(qū)內(nèi)出現(xiàn)繼發(fā)性出血，影像學(xué)檢查顯示在原有的低密度區(qū)內(nèi)出現(xiàn)散在或局限性高密度影。在臨床工作中多因患者癥狀不典型，容易發(fā)生誤診，漏診。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取的30例患者中，男性19例，女性11例，性別比例為19：11；患者年齡29～85歲，平均57歲；既往病史：高血壓9例，風(fēng)心病、心律失常、房顫病史2例，糖尿病7例，肺癌1例，前列腺癌1例，吸煙13例，長(zhǎng)期大量飲酒2例，高脂血癥5例，高同型半胱氨酸血癥5例，其中18例有2種以上既往病史。

1.2臨床表現(xiàn) 30例患者在入院時(shí)經(jīng)頭顱CT證實(shí)為先發(fā)腦梗死。其中，靜息狀態(tài)下起病19例，非靜息狀態(tài)下起病11例。意識(shí)障礙8例，語(yǔ)言障礙3例，肢體活動(dòng)障礙10例，發(fā)病惡心嘔吐6例，眩暈1例，抽搐2例，表現(xiàn)為原有癥狀加重，出現(xiàn)新的癥狀8例，常規(guī)復(fù)查頭顱CT發(fā)現(xiàn)9例。

1.3分型 按發(fā)病時(shí)間分型：分早發(fā)型和晚發(fā)型。早發(fā)型時(shí)間小于3d，共18例。晚發(fā)型時(shí)間大于1w，共12例。

根據(jù)臨床癥狀分型：分輕中重3型。輕型6例，癥狀輕，無(wú)意識(shí)障礙。中型16例，伴輕度意識(shí)障礙。重型：伴中度以上意識(shí)障礙。

依據(jù)影像學(xué)檢查分型：分為中心型，邊緣型和混合型。其中中心型為梗塞部位中心出血，共8例。邊緣型為出血位于梗塞灶外側(cè)，共9例?；旌闲蜑楣Ｈ课恢行募巴鈧?cè)均有出血共13例。

2 治療與預(yù)后

2.1治療 確診后調(diào)整治療方案。停用抗凝及抗血小板藥物。停用活血藥物。停用溶栓藥物，停用擴(kuò)血管藥物。

輕型患者無(wú)需特殊治療。給予脫水降顱壓，補(bǔ)液，改善腦代謝等綜合治療，針對(duì)血壓，血糖給予穩(wěn)定血壓及降糖治療。降壓速度不宜過(guò)快，不宜降至過(guò)低。

重型出血性腦梗死應(yīng)按腦出血治療，積極脫水降低顱內(nèi)壓，防止腦疝，調(diào)整血壓，防治肺部感染，應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥。必要時(shí)行血腫引流術(shù)，血腫清除術(shù)或去骨瓣減壓術(shù)。

其它治療包括針對(duì)病因治療，控制血糖、血壓、血脂，糾正心功能不全，控制肺部感染，早期鼻飼防止誤吸，營(yíng)養(yǎng)支持，臥床的患者防止褥瘡，抑酸保護(hù)胃黏膜。

2.2預(yù)后 本組患者20例好轉(zhuǎn)出院，3例無(wú)改善，5例死亡。其中，2例轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療者1例死亡，1例好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

3.1從病因?qū)W角度來(lái)看，梗塞后出血可為腦梗塞后發(fā)生的自然事件。也可因抗凝及溶栓引起。缺血及再灌注損傷為梗塞后出血的主要病因。

3.2診斷依據(jù) 有心源性腦栓塞及大面積腦梗死的可靠依據(jù)，如腦CT掃描或腦MRI檢查證實(shí)。在用抗凝，溶栓，血管擴(kuò)張劑治療期間，患者病情在原有基礎(chǔ)上突然加重，或病情穩(wěn)定后突然惡化，影像學(xué)提示在原有梗塞灶基礎(chǔ)上出血。

3.3排除診斷 排除原發(fā)性腦出血，腦瘤性出血等顱內(nèi)出血性疾病。

3.4處置：腦梗死住院的患者有必要于24h內(nèi)復(fù)查頭顱CT。若病情出現(xiàn)加重和/或有新的癥狀出現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)復(fù)查頭顱CT，以明確診斷。其中針對(duì)有危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)動(dòng)態(tài)頭顱CT檢查，可早期發(fā)現(xiàn)出血性腦梗死。

3.5預(yù)后 經(jīng)早期發(fā)現(xiàn)，積極對(duì)癥治療，多數(shù)患者能獲得較好的預(yù)后。臨床上高齡，頭顱CT顯示為中心型的患者預(yù)后差。早發(fā)型，出血量較大患者預(yù)后差。合并癥多者預(yù)后差。晚發(fā)型，邊緣型和/或混合性患者大多預(yù)后良好。

綜上所述，出血性腦梗死發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，梗死后血管損傷和血流再灌注是導(dǎo)致出血性腦梗死的主要原因。其預(yù)后主要取決于梗塞部位、面積大小、出血量、類型等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、治療可改善預(yù)后[1-14]。

參考文獻(xiàn)：

[1]王新德.神經(jīng)系統(tǒng)血管性疾病[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：123-129.

[2]Berger C，F(xiàn)ionelli M，Steiner T，et al.Hemorrhagic transformation of ischemic brain tissue：asymptomatic or symptomatic[J].Stroke，2001，32：1330-1335.

[3]韓仲巖.實(shí)用腦血管病學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2003：187-192.

[4]黃如訓(xùn).臨床神經(jīng)病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：124-128.

[5]戴光華.潘世民.彭映霞.出血性腦梗死臨床與CT，MRI分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2010，8（31）：35-36.

[6]崔喜民.喻駿.出血性腦梗死CT.MRI表現(xiàn)與臨床分析[J].武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào).2011.20（8）：634-635.

[7]琚冬梅，李仙松，孫巧麗，等.出血性腦梗死46例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2009，9（13）：3205-3206.

[8]陳霞嬋.急性腦梗塞出血性轉(zhuǎn)化危險(xiǎn)因素分析[J].中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志，2011，9（2）：132.

[9]佟湛，榮陽(yáng)，榮根滿，等.急性自發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血的CT診斷與臨床分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2009，16（22）：72-73.

[10]朱敏，宋先東，姜華.出血性腦梗死的影像學(xué)分析[J].牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，28（6）：58-59.

[11]孫會(huì)城，榮陽(yáng)，榮根滿，等.中西醫(yī)結(jié)合治療急性腦出血的臨床研究[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2010，28（2）：437-439.

[12]李建設(shè)，車振勇.出血性腦梗死58例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)病雜志，2011，14（4）：42-43.

[13]何順清，陳若偉，唐西平，等.出血性腦梗死的CT診斷與臨床分析[J].醫(yī)學(xué)綜述，2010，16（10）：1592-1594.

[14]于雅琴，楊芳俠.腦卒中343例危險(xiǎn)因素分析[J].白求恩醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，9（6）：437-438.編輯/王敏