周靜姝

隨生活水平提高，我國糖尿病患者急劇增加。其中，妊娠期糖代謝異常（含妊娠期糖尿病GDM及糖耐量異常）發(fā)病率6.6%，妊娠期糖尿病發(fā)病率近3%。妊娠期糖尿病屬于高危妊娠，會(huì)對(duì)母嬰產(chǎn)生巨大危害，甚至對(duì)第二代及第三代產(chǎn)生影響，因此需要我們加深對(duì)此病了解，及早發(fā)現(xiàn)和治療。

1病因及發(fā)病機(jī)制

GDM的病因很復(fù)雜，而且這些因素與非妊娠期的2型糖尿病有明顯的相似之處。一般認(rèn)為，孕期胎盤生乳素、催乳素、腎上腺糖皮質(zhì)激素及孕激素等拮抗胰島素激素水平的升高及其造成的胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，是其發(fā)生的主要原因。近年研究發(fā)現(xiàn)，GDM可能是多因素引起的疾病。

1.1病因

1.1.1基因異常及種族 國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為GDM與1型糖尿病及2型糖尿病一樣存在遺傳異質(zhì)性。GDM具有明顯的地域和種族相關(guān)性。印度患病率最高，其次為大陸亞洲。HLA-Ⅱ類基因可能增加患者的易感性，但不是決定遺傳特性的首要因素。牛秀敏等研究發(fā)現(xiàn)，磺脲類受體1 （sulpho-nylurea receptor1， SUR1） 24內(nèi)含子等位基因"c"及31外顯子等位基因"A"可能為我國天津人GDM及2型糖尿病的易感基因； SUR1 24內(nèi)含子"cc"基因型與GDM病情較重密切相關(guān)[1]。

1.1.2家族史 糖尿病家族史是妊娠期糖尿病的危險(xiǎn)因素。有糖尿病家族史患GDM危險(xiǎn)是無糖尿病家族史者的1.6倍，一級(jí)親屬有糖尿病家族史者可達(dá)2.9倍。

1.1.3年齡及肥胖 年齡越大，越胖，易患GDM危險(xiǎn)性越大，且診斷GDM的孕周越小。Vereelini發(fā)現(xiàn)>40歲婦女發(fā)生GDM危險(xiǎn)是20～30歲孕婦的8.2倍。其它環(huán)境因素，如經(jīng)濟(jì)，營養(yǎng)，飲食習(xí)慣也與肥胖有協(xié)同作用。

1.2發(fā)病機(jī)制 近年來， 有研究顯示，GDM 與 2 型糖尿?。═2DM） 有著相似的發(fā)病機(jī)制，即遺傳基因缺陷基礎(chǔ)上存在胰島素抵抗和胰島素分泌功能不足。但在研究其發(fā)病機(jī)制時(shí)，還要考慮妊娠這一生理特殊條件對(duì)GDM的影響，妊娠期特殊的內(nèi)分泌和代謝變化是其發(fā)病的重要因素。

1.2.1妊娠期糖代謝的內(nèi)分泌和代謝變化

1.2.1.1內(nèi)分泌腺體變化 妊娠期胰島β細(xì)胞數(shù)目增大，胰島素水平升高，同時(shí)，α細(xì)胞分泌的胰高血糖素升高。垂體增大，分泌泌乳素，促甲狀腺素，促腎上腺素和促腎上腺皮質(zhì)激素增加。

1.2.1.2胎盤內(nèi)分泌作用 胎盤能分泌和合成胎盤生乳素，雌激素，孕激素，雄激素，這些與糖代謝有關(guān)。其中最重要的胎盤生乳素抑制胰島素的外周作用，使外周組織利用葡萄糖下降，升高血糖，以供胎兒使用。

妊娠期母體分泌激素僅胰島素具有降糖作用，其它，均是拮抗胰島素。妊娠期母體相對(duì)處于低血糖狀態(tài)，這是由于胎兒對(duì)葡萄糖的大量需求，孕婦腎臟由于腎糖閾下降而過量濾出。母體低血糖導(dǎo)致胰島素分泌下降，血容量增加，可出現(xiàn)低胰島素血癥，引起脂肪分解，酮體升高，出現(xiàn)酮癥。

1.2.2胰島素缺陷和胰島素抵抗是GDM的重要發(fā)病機(jī)制

1.2.2.1胰島素分泌相對(duì)減少 正常孕婦胰島素水平逐漸升高，直至為非妊娠期的2倍，但GDM患者胰島素增加較少。減少原因機(jī)制不清。

1.2.2.2胰島素抵抗 與2型糖尿病胰島素抵抗機(jī)制相似，妊娠期高胰島素水平是胰島素抵抗，即胰島素敏感性下降標(biāo)志之一。妊娠期分泌多種激素，共同作用，任何一個(gè)環(huán)節(jié)異常，均可發(fā)生GDM。

2診斷

妊娠期糖尿病是糖尿病一種特殊類型，其診斷需要綜合癥狀，體征病史，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果綜合評(píng)定。我國與日本的飲食習(xí)慣均以稻米為主食，故1993年中國董志光等的診斷標(biāo)準(zhǔn)與日本婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)1999年發(fā)表的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)的各項(xiàng)閾值幾乎完全相同。即口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（75 g），空腹糖5.6 mmol/L，餐后1 h為10.3 mmol/L，2 h為8.6 mmol/L，3 h為6.7 mmol/L。一項(xiàng)異常為糖耐量受損，二項(xiàng)或二項(xiàng)以上異常為妊娠期糖尿病。美國糖尿病學(xué)會(huì)推薦將糖化血紅蛋白A1c（glycosylated hemoglobinA1c， GHbA1c）作為監(jiān)測血糖控制的主要指標(biāo)。正常人群GHbA1c<6%，但GDM患者的控制目標(biāo)為GHbA1c<7%。

3實(shí)驗(yàn)室檢測

由于妊娠期糖尿病后果嚴(yán)重，人們希望找出能更快，更敏感，準(zhǔn)確的檢測指標(biāo)。

3.1 c肽 Burt首次提出妊娠期存在胰島素抵抗。這種抵抗作用于孕 24～28 w時(shí)快速增強(qiáng)，32～34 w達(dá)高峰，胎盤娩出后逐漸消失。由于抗胰島素因素的刺激， 導(dǎo)致血胰島素值隨之升高[2]。C肽和胰島素以等分子數(shù)由胰島β細(xì)胞分泌， C肽受肝臟代謝及外周血清影響較小，且不受血中胰島素抗體的干擾，所以理論上認(rèn)為C肽更能代表胰島β細(xì)胞的功能。臨床上常用檢測胰島素、C 肽水平來判斷胰島β細(xì)胞功能。很多學(xué)者用C肽的水平作為評(píng)價(jià)β細(xì)胞功能的指標(biāo)。

3.2 CRP CRP 是反映炎癥最重要的指標(biāo)，它是一種血漿蛋白， 主要由 IL-6 誘導(dǎo)在肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生。糖尿病易感人群較易發(fā)生由細(xì)胞因子介導(dǎo)的慢性炎癥反應(yīng)，而糖尿病患者的糖、脂代謝紊亂和IR又可加重炎癥反應(yīng)[3]。Qiu等對(duì)妊娠早期（平均13 w）的 851人進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于 CRP 與 GDM 關(guān)系的前瞻性研究， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在妊娠早期 CRP 水平顯著升高的孕婦隨后發(fā)展成 GDM 的相對(duì)危險(xiǎn)度是對(duì)照組的 3.5 倍， 發(fā)展成 GDM 的婦女與對(duì)照組相比 CRP 水平顯著升（P<0.01）， 說明母體的炎癥反應(yīng)在妊娠早期就已經(jīng)建立， 而有較高 CRP 水平的婦女更可能發(fā)展成 GDM。

3.3糖化血紅蛋白 近年來，糖化血紅蛋白（HbA1c）作為監(jiān)測糖尿病患者平均血糖水平的指標(biāo)日益受到重視。由于HbA1c可反映測定前6～10 w的平均血糖水平，其檢測具有快速、簡單、取血量小、不易受其他因素影響等優(yōu)點(diǎn)。故認(rèn)為，HbA1c是一種具有高特異性且非常方便的糖尿病篩查方法。

3.4鐵蛋白 血清鐵蛋白（serum ferritin）是由鐵和脫鐵蛋白構(gòu)成的復(fù)合物，在肝細(xì)胞合成，是體內(nèi)鐵儲(chǔ)存形式的敏感指標(biāo)。近年研究顯示，鐵代謝紊亂特別是鐵超載在T2DM的發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用。流行病學(xué)研究表明部分2型糖尿病患者普遍存在鐵代謝指標(biāo)異常，如血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、SF等增多，高SF不僅被認(rèn)為是胰島素抵抗綜合征的一個(gè)組成部分，而且還可作為2型糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。有研究顯示GDM組鐵儲(chǔ)備增高，其胰島素抵抗亦增加。鐵與糖代謝之間的作用可能是雙向的，鐵影響糖代謝，而長期高血糖又損傷鐵代謝通路。

4治療

現(xiàn)妊娠期糖尿病治療主要有控制飲食，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)和藥物三種療法。飲食以含纖維的全麥?zhǔn)澄铮圆葺?，菠蘿；蛋白質(zhì)以禽類和蛋類為主。運(yùn)動(dòng)療法以安全有效運(yùn)動(dòng)為主，藥物治療在控制飲食效果不好，尿酮體陽性下按醫(yī)生方案。

參考文獻(xiàn)：

[1]牛秀敏，楊樺.妊娠期糖尿病患者磺脲類藥物受體1基因多態(tài)性的研究[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2005：40.

[2]曹筱佩，秦婉文，何哲明，等.妊娠期糖代謝變化及其與胎盤催乳素的關(guān)系[J].中華婦產(chǎn)科雜志，1998，33：80-83.

[3]余芳，薛耀明，李晨鐘，等.血清IL-6、hs-CRP與妊娠期糖尿病胰島素抵抗的關(guān)系[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，27（6）：799.

編輯/張燕