張偉華

病案是醫(yī)院醫(yī)療教學和科研的寶貴資料，更是醫(yī)療保險、商業(yè)保險在支付醫(yī)藥費、理賠或拒賠唯一依據(jù)和憑證，為解決醫(yī)療糾紛、傷殘鑒定、計劃生育方面的最原始的證明。病案管理工作尤顯重要，工作人員既要搞好自己的專業(yè)，又要一專多能，明確職責與職能，從而達到有效地開發(fā)利用病案資源的目的[1]?，F(xiàn)將我們在病案管理工作中的幾點體會淺談如下。

1業(yè)務(wù)水平提高

1.1掌握《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》中相關(guān)規(guī)定，熟悉法規(guī)中允許復印病歷的內(nèi)容：住院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、出院小結(jié)、實驗室檢查報告單；影像；特檢等內(nèi)容。醫(yī)生對分析討論病例時自由發(fā)言不同意見不允許復印。

1.2醫(yī)院每年派出病案管理專職人員到上級醫(yī)院進修，學習病案管理的先進方法， 參加國內(nèi)病案管理學會舉辦的各種學習班，對當前病案管理的發(fā)展加深認識和了解，通過病案管理知識培訓，不僅提高了本專業(yè)水平，引進了管理新方法，增加了許多新知識，擴展新思路，掌握和了解了病案管理發(fā)展的新動態(tài)，促進提高了業(yè)務(wù)能力。

2技能的提高

2.1對病案管理明細化，從病例整理、分類、錄入、調(diào)閱、質(zhì)量控制分別由專人負責，增強工作中的責任心。

2.2密切與臨床科室的聯(lián)系 規(guī)范化醫(yī)療文書書寫，文字特別注意同音字的別字更改，對病歷內(nèi)容不完整，不及時回報各種檢查報告單及時通知該科醫(yī)生和護士修改和粘貼，尤其對于一些醫(yī)學常識常請教專業(yè)醫(yī)生，避免分類錯誤的發(fā)生。

2.3質(zhì)量控制 我科專門配置了內(nèi)科、外科、護理專業(yè)的工作人員對每天整理完成的病歷進行審核、復查，質(zhì)量控制，有問題或漏填報的內(nèi)容及時通知有關(guān)人員來修改、補充，爭取在病歷上架前避免一些常識性錯誤的出現(xiàn)和發(fā)生。

2.4病歷歸檔 患者出院后病案室的工作人員能快速、準確地復印病歷，對報銷、轉(zhuǎn)院、理賠、核案等工作給予了極大的幫助。

3病案安全保護與管理[2]

3.1病案室（房）能夠保障病案長久保存，要做 防火、防熱、防潮、防光、防有害氣體、防蟲、防霉等。場地干燥、空氣流通，病案室（房）庫溫度為14℃～24℃，相對濕度45%～60%，防灰塵污染。防止泄密、失密及資料丟失。

3.2病案回收、借閱 患者在出院24 h后（死亡病歷1 w內(nèi)）回收至病案室；病案室應及時向臨床查詢未歸病案的下落；病案室每月統(tǒng)計出院病案歸檔情況，病案回收情況納入科室考核內(nèi)容?？蒲?、患者復查、再入院患者病案借閱，辦理借閱手續(xù)可借閱，3 d內(nèi)歸還。

4病案復印

4.1患者本人與代理人申請病案復印，患者本人提供有關(guān)有效身份證明﹙身份證﹚；患者代理提供患者及其代理人的有效身份證明﹙身份證﹚，申請人與患者代理人關(guān)系的法定證明材料。

4.2申請人為保險機構(gòu)所需的復印病例，提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料，死亡患者，提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。

4.3公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復印病案資料的，醫(yī)療機構(gòu)應當在公安、司法機關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

5病案管理分析

5.1病案記錄 做到字跡清晰可辨。首次病程記錄要求8 h內(nèi)完成；出入院記錄、死亡、手術(shù)記錄要求24 h內(nèi)完成；病危者隨時記，至少1次/d，病重者至少1次/2 d，病情穩(wěn)定者1次/3 d，慢性患者1次/5 d；搶救記錄即時完成，若因搶救未能及時書寫病歷的，應當在搶救結(jié)束后6 h內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明；死亡病例討論應在患者死亡1 w內(nèi)完成。

5.2病案統(tǒng)計1990～2014年我院病案存檔96000份，根據(jù)病案管理工作質(zhì)量控制參考指標，病案編號準確率100%，新建病案各項填寫符合率>98%，住院病案供應率>96%，出院病案3 d內(nèi)回收率>100%，出院病案整理合格率>98%，病案歸檔排架準確率>98%，出院病案裝訂正確率100%。

6討論

現(xiàn)代病案管理已從人工向電子化轉(zhuǎn)變，某些具體工作環(huán)節(jié)還需人工來完成，作為病案工作人員不斷加強自身業(yè)務(wù)知識的提高，保證病歷檔案管理持續(xù)續(xù)發(fā)展尤為重要，更能反映出一個醫(yī)院的發(fā)展水平[3]。病案室及時提供有價值的醫(yī)療信息，為醫(yī)療、教學、科研、醫(yī)院管理發(fā)揮了重要的作用。在病案復印工作中，除執(zhí)行相關(guān)制度外實施優(yōu)惠服務(wù)項目，對外地來我院就醫(yī)者而又需回到原籍報銷的病案，我院為方便患者，只需患者在住院期間持效身份證件有到病案室辦理復印手續(xù)，出院后我科將病案以快遞方式寄送至患者原籍。對全部病案復印提供了下列病案資料：門、急診病歷和住院病歷中的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學影像檢查資料、特殊治療同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、輸血治療知情書、病危重患者護理記錄、出院記錄。病案復印量達48%，病例管理合格率達100%。

病案管理是一門涉及多學科的邊緣學科[4]，隨著醫(yī)學科學技術(shù)的發(fā)展來研究病案管理專業(yè)新技術(shù)， 對管理人員來說是一項任重道遠的艱巨工作，病案管理人員應掌握比較全面的醫(yī)學科學知識、管理科學知識、電子計算機知識等，為醫(yī)院全面發(fā)展，為廣大患者全面服務(wù)作出不懈的努力。

參考文獻：

[1]趙媚，秦愛芳.電子病案的現(xiàn)狀及發(fā)展前景[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)學校學報，2014，13（2）：10-11.

[2]何紅.醫(yī)院病案管理與醫(yī)療保險工作的關(guān)系研究[J].中國醫(yī)學裝備，2013，10（7）：76-77.

[3]黃思捷.民營一級醫(yī)院病案的規(guī)范管理[J].中國病案，2010，11（12）：9-10.

[4]張陽，王穎.病案復印的合理管理[J].中國病案，2010，11（12）：9-10.

[5]段利，李桂珠，郝冬梅.強化病案管理提高醫(yī)療管理質(zhì)量[J].包頭醫(yī)學院學報，2007，（04）：436-437.doi：10.3969/j.issn.1006-740X.2007.04.059. 編輯/張燕