張琨　胡建華　趙勁民

摘要：目的 研究筆者所在醫(yī)院的創(chuàng)傷骨科開展無痛術后康復方案后對改良伸膝裝置粘連松解術患者的術后療效的影響，以明確無痛康復方案開展對該手術術后的臨床療效和可行性。方法 選取改良伸膝裝置粘連松解術后術后傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方案的20例患者作對照組，22例實施無痛方案的患者作研究組，并隨訪到術后6個月～1年。通過比較兩組患者術前術后疼痛評分、術后固定隨訪時間段后屈膝角度、肌力恢復狀況以及患者對手術后的滿意度4方面進行對比研究，比較無痛康復的臨床應用實際療效和突出的優(yōu)勢。結果 無痛康復方案伸膝裝置粘連松解術后患者疼痛評分（t=4.58，P<0.05）、術后屈膝角度（t=9.22，P<0.05）、肌力恢復（t=7.20，P<0.05）及患者對手術后的滿意度（傳統(tǒng)組60%，無痛康復組77.3%）明顯優(yōu)于傳統(tǒng)術后鎮(zhèn)痛方案。結論 無痛康復方案的開展使前伸膝裝置粘連松解術后患者的療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的伸膝裝置粘連松解術后的療效。無痛康復方案具有臨床可行性和優(yōu)勢性。

關鍵詞：無痛康復方案；伸膝裝置粘連松解術；膝關節(jié)

伸膝裝置粘連是累及膝關節(jié)面的骨折、關節(jié)腔感染和膝關節(jié)滑膜等病變的常見并發(fā)癥[1]，一般認為屈膝功能小于70°且對日常生活產(chǎn)生明顯障礙的，需進行切開或關節(jié)鏡下進行伸膝裝置粘連松解術[2]。阿片類鎮(zhèn)痛藥、NSAlDs目前使用廣泛，可以緩解伸膝裝置粘連松解術術后疼痛。PCA技術應用亦廣，但操作復雜攜帶不便、并發(fā)癥及不良反應不容忽視[3]。PCA止痛須短期拔除預防穿刺孔道感染，不列入本次研究。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2011年8月～2012年8月的伸膝裝置粘連松解術后傳統(tǒng)術后鎮(zhèn)痛康復方案20例患者做對照組，選取2012年8月～2013年8月收治的實施無痛康復方案的22例伸膝裝置粘連患者做研究組，并隨訪術后6個月～1年以上。

1.2分組的依據(jù) 傳統(tǒng)的術后鎮(zhèn)痛方案組：術后患者痛時給藥，肌注曲馬多或者口服用藥直到出院后在未使用止痛藥條件下遵醫(yī)囑進行功能鍛煉；無痛康復方案組：術后1w（多為住院期間）內(nèi)早晚2次/d肌注特耐（帕瑞希布鈉）并輔以疼痛劇烈時加口服曲馬多膠囊2粒，術后1w傷口無紅腫滲液，檢查無關節(jié)腔積液等，予出院后繼續(xù)加強功能鍛煉，術后1月內(nèi)以曲馬多肌注或口服為主進行術后鎮(zhèn)痛，在鍛煉前使用，起效后開始鍛煉，防止疼痛對膝關節(jié)功能恢復訓練的影響，術后1～3個月口服西樂葆為主止痛，加強功能鍛煉，避免屈膝角度的反彈。之后鍛煉時疼痛輕微并可以忍受即不提倡服止痛藥。

1.3方法 依次按照不同時間定期隨訪并記錄數(shù)據(jù)，隨訪內(nèi)容包括術后疼痛程度，屈膝角度，肌力及對手術的滿意度。疼痛評分按照VAS疼痛評分標準（0～10分）：0分：無痛；3分以下：輕微的疼痛，尚能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，能忍受；7～10分：患者漸強烈的疼痛，難以忍受，影響食欲及睡眠。本研究術后疼痛評分和術后屈膝角度數(shù)據(jù)統(tǒng)計計算平均數(shù)值（x±s）列入表1中。

1.4手術方法 區(qū)別于Thompson股四頭肌成形術，此次研究采用改良伸膝裝置粘連松解手術方案[4，5]：連續(xù)硬膜外麻后，于大腿近端綁氣囊止血帶。取大腿下段前外側至膝前外側切口，多數(shù)情況下有原手術瘢痕的沿著原切口[6]。切開皮膚逐層分離達股骨，徒手將股外側肌及股直肌的粘連松解剝離[7]，徹底松解股中間肌，繼而股內(nèi)側?。还悄冸x器沿股骨骨膜表面松解股中間肌、股外側肌與股骨干的粘連，上行至正常軟組織間隙。繼而向下松解髕上囊、髕后、髕腱下等髕骨粘連組織，外側支持帶、內(nèi)側隱窩及擴展的內(nèi)側支持帶即后撐開松解，少數(shù)病例內(nèi)側支持帶粘連攣縮嚴重，此時做膝前內(nèi)側短切口后手法適度力量持續(xù)、緩慢屈曲膝關節(jié)，逐一手法探查松解內(nèi)側支持帶及旁粘連組織，反復屈伸膝關節(jié)被動屈曲達125°左右。涉及骨折存有內(nèi)固定的病例此時可取出內(nèi)固定[8]，沖洗傷口后放松止血帶，電凝充分止血.放置負壓引流管1根，VSD負壓吸引，屈曲膝關節(jié)90°位縫合各層軟組織，彈力繃帶加壓包扎。

術后即開始鎮(zhèn)痛方案實施，特奈每天早晚肌注或靜推，并輔以疼痛劇烈未緩解時加藥2粒曲馬多膠囊，將患肢置于CPM機上進行被動伸屈膝關節(jié)鍛煉，逐漸增加屈膝角度和運動時間，1w后開始主動伸屈膝關節(jié)鍛煉，此時即開始測定屈膝角度和術后VAS評分及肌力等級與術前對比，記錄數(shù)據(jù)并交代隨訪事項，并告知術后每天堅持屈膝鍛煉至少到6個月后。

1.5統(tǒng)計學方法 完全隨機設計的成組設計計量資料，采用兩個獨立樣本均數(shù)比較的t檢驗。

2結果

見表1，表2，在無痛康復組與傳統(tǒng)術后鎮(zhèn)痛方案組的比較中，無痛康復組的術后療效較傳統(tǒng)伸膝裝置粘連松解術后療效有顯著差異，術后疼痛評分減低（t=4.58，P<0.05），術后屈膝角度在各段時間后增加，差異有統(tǒng)計學意義（t=9.22，P<0.05），術后肌力恢復正常以無痛康復組恢復較快，例數(shù)較多（t=7.20，P<0.05）。傳統(tǒng)康復治療組有3例隨訪1年后膝關節(jié)屈伸仍不滿意，<85°，1例進行再次手術，其他2例患者均放棄治療，隨訪查因主要是早期術后未進行及時的功能鍛煉，因為畏懼疼痛延誤康復治療時機；無痛康復組2例1年后屈膝小于100°，其中1例只有80°，為膝關節(jié)面嚴重粉碎性骨折患者[9]，術后效果欠理想，但另20例均屈膝可達110°以上，滿意度調(diào)查評價為滿意。對手術的滿意度，包括手術效果和術后疼痛等，傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組滿意度60%（12/20）；無痛康復組77.3%（17/22）。

3 討論

伸膝裝置粘連發(fā)生有很多原因[10，11]，Salter認為，膝關節(jié)固定大于4w，就容易導致膝關節(jié)發(fā)生病變，并可導致膝關節(jié)僵硬。比如股中間肌纖維化、攣縮及粘連，髕上囊粘連以至完拿消失、股四頭肌及其肌腱發(fā)生攣縮、髕股關節(jié)及脛股關節(jié)面粘連、后關節(jié)囊發(fā)生粘連。嚴重粉碎性髕骨骨折和股骨下端骨折和關節(jié)內(nèi)病變?nèi)缜昂蠼徊骓g帶斷裂不屈伸鍛煉后，是較為常見的發(fā)病原因[12]。所有這些骨折等在合并膝關節(jié)感染時伸膝裝置粘連發(fā)病率更高。膝關節(jié)面骨折的手術入路、內(nèi)固定方法等都是造成伸膝裝置粘連的原因。另外，合并骨性關節(jié)炎的患者手術效果不佳。

術中注意了完全髕上囊、髕股關節(jié)、髕旁支持帶以及髕下脂肪墊的松解，解決好完全髕骨松解恢復髕骨正常移動和功能[13]，術中必須止血徹底避免關節(jié)腔積液或積血，發(fā)生后將嚴重阻礙屈伸膝關節(jié)康復鍛煉，也有效避免了關節(jié)積血對軟骨毒性損傷，避免關節(jié)纖維化和再度粘連。

帕瑞希布鈉雖較曲馬多等止痛因為昂貴，但止痛效果明顯，可以肌注或靜推，起效快。它的使用降低了伸膝裝置粘連松解術后疼痛，優(yōu)于痛時給藥，起到預防疼痛和減少患者不良反應和情緒的作用，在術后1w內(nèi)住院期間，患者避免承受劇烈疼痛，有利于后期勇敢的屈膝鍛煉。膝關節(jié)的主動、被動功能鍛煉是改善伸膝裝置粘連松解術成功與否的非常關鍵的因素。主動活動鍛煉以大小腿肌肉舒縮活動為主，包括股四頭肌等長收縮及踝關節(jié)跖屈、背伸等。無痛鍛煉不但是患者的期待，也極大促進術后康復，屈膝角度增加和促進肌力恢復，股四頭肌經(jīng)常收縮可以很好的減緩其纖維變性，肌力恢復迅速并且明顯促進下肢的血液循環(huán)，減輕膝關節(jié)的腫脹，以利于伸膝裝置粘連術后的康復。

伸膝裝置粘連患者滿意度以無痛康復組為優(yōu)，大多患者對術后疼痛和療效回復表示滿意，患者承受痛苦進行恢復性訓練和術后屈膝未達到期望值，是患者對手術不滿意的主要原因，無痛康復的實施可以讓患者緩解心理承載的壓力，在承受外傷、經(jīng)歷手術后，不再需要承受疼痛帶來的痛苦，患者能充滿信心地積極的康復鍛煉，縮短康復時間。

綜上所述，無痛康復計劃的實施很有臨床必要性和可行性，應推廣實施，可以促進前伸膝裝置粘連松解術后患者的功能恢復，有利于手術療效的提高，提高患者對手術的滿意度。

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