賀群禮

摘要：目的 探究保護(hù)性肺通氣治療對(duì)重癥胸部創(chuàng)傷并呼吸窘迫綜合征（ARDS ）的臨床療效。方法 選取我院60例重癥胸部創(chuàng)傷合并ARDS患者為研究對(duì)象，按照治療方法的不同分為觀察組和對(duì)照組，兩組患者均在BiPAP（Drager Savina）呼吸機(jī)輔助呼吸治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行治療，觀察組給予保護(hù)性肺通氣治療，對(duì)照組給予常規(guī)通氣治療；觀察記錄通氣治療24h后動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO2、PaCO2和氧合指數(shù)（PaO2/ FiO2）并進(jìn)行組間比較。結(jié)果 兩組患者在治療中共發(fā)生死亡8例，其中觀察組1例，對(duì)照組7例。治療24h后PaO2比較t=6.4386；PaCO2比較t=8.0692；PaO2/ FiO2比較t=5.2443；時(shí)間比較t=5.1803；總有效率比較χ2=12.4375；P均<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 保護(hù)性通氣對(duì)重癥肺部創(chuàng)傷合并ARDS的治療具有操作簡(jiǎn)便、降低肺部機(jī)械性損傷、有效提高患者氧合功能以及治愈率，是一種安全有效的治療方式。

關(guān)鍵詞：重癥胸部創(chuàng)傷；呼吸窘迫綜合癥（ARDS）；保護(hù)性通氣治療；療效

Abstract：Objective To explore the protective lung ventilation treatment of severe chest trauma and the clinical efficacy of respiratory distress syndrome （ARDS）. Methods Select 60 patients with severe chest trauma with ARDS patients as the research object， according to the treatment method is divided into observation group and control group， two groups of patients were in BiPAP （Drager Savina） breathing machine auxiliary breath therapy treatment， on the basis of the observation group was given protective lung ventilation treatment， control group given conventional ventilation treatment； Arterial blood gas analysis after 24 h of treatment observation records ventilation PaO2， PaCO2 and oxygenation index （PaO2 / FiO2） and compared between groups. Results Two groups of patients in the treatment of the Chinese communist party in 8 cases died， the observation group 1 cases， control group in 7 cases. 24 h after treatment PaO2 compared t = 6.4386； PaCO2 compared t = 8.0692； PaO2 / FiO2 compared t = 5.2443； Time is t = 5.1803； Total effective rate is χ2=12.4375； P < 0.05， the difference is statistically significant. Conclusion The treatment of lung trauma combined with severe ARDS protective ventilation has simple operation， to reduce the mechanical injury， improve the oxygenation in patients with lung function and the cure rate， is a kind of safe and effective treatment.

Key words：Severe chest trauma； Respiratory distress syndrome （ARDS）； Protective ventilation treatment； Curative effect

重癥胸部創(chuàng)傷合并呼吸窘迫綜合癥（ARDS）是胸外科常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，病情一般較為復(fù)雜，發(fā)展迅速，死亡率高；給臨床治療帶來很大難度[1]。為了進(jìn)一步探討通氣治療方式的不同對(duì)嚴(yán)重胸外傷合并ARDS治療產(chǎn)生的效果，本院將展開了對(duì)60例重癥胸部創(chuàng)傷合并ARDS患者不同通氣模式治療的研究，現(xiàn)在將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011年6月～2014年6月我院住院部收治的行重癥胸部創(chuàng)傷合并ARDS治療的60例患者作為研究對(duì)象，男性40例，女性20例；年齡在28～76歲，平均（45.2±6.7）歲。受傷原因?yàn)閿D壓傷12例、車禍傷34例、墜落傷4例、手術(shù)創(chuàng)傷6例、銳器傷2例、其他傷2例。將60例患者按照治療方式的不同分成兩組，每組30例患者；對(duì)照組給予常規(guī)輔助通氣治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上行肺保護(hù)性通氣治療；排除顱腦損傷、腹腔臟器破裂等復(fù)雜性嚴(yán)重?fù)p傷。兩組病患在性別、年齡、體重以及急性生理、胸部外傷上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2方法

1.2.1所有患者在對(duì)胸部創(chuàng)傷進(jìn)行積極處理之后行機(jī)械輔助呼吸，對(duì)多發(fā)肋骨骨折的患者行手術(shù)內(nèi)固定或胸帶包扎固定，若出現(xiàn)胸骨骨折的患者，必須行手術(shù)內(nèi)固定；以手術(shù)方式對(duì)氣管及支氣管損傷患者進(jìn)行修補(bǔ)；中等量或大量胸內(nèi)出血患者行胸腔閉式引流術(shù)，及時(shí)對(duì)其進(jìn)行補(bǔ)液、輸血，防止休克的發(fā)生，加以維持微循環(huán)穩(wěn)定、防止酸堿平衡紊亂等治療。

1.2.2確診重癥胸部創(chuàng)傷合并ARDS的患者行氣管切開或氣管插管，以BiPAP（Drager Savina）呼吸機(jī)輔助呼吸，設(shè)置好參數(shù)（氧氣濃度FiO2）進(jìn)行保護(hù)性通氣治療。隨著氧合的好轉(zhuǎn)，根據(jù)患者的身體情況調(diào)整氧氣濃度至35.0%～60.0%。對(duì)照組患者給予常規(guī)通氣治療，潮氣量為10～15ml/kg、PEEP5～8cmH2O，頻率為14次/min；觀察組患者給予保護(hù)性通氣治療，潮氣量為6～8ml/kg、PEEP8～10cmH2O，頻率為14次/min[2]。

1.3觀察指標(biāo) 觀察記錄兩組患者機(jī)械通氣前以及通氣后第24h的動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO2、PaCO2和氧合指數(shù)（PaO2/ FiO2）的數(shù)值；同時(shí)記錄呼吸機(jī)輔助呼吸的時(shí)間、治療效果（有效和無效）以及死亡例數(shù)。

1.4判斷療效標(biāo)準(zhǔn) 情況明顯好轉(zhuǎn)，血?dú)夥治鲋笜?biāo)恢復(fù)至正常水平或氧合指數(shù)≥300mmHg-顯效；情況好轉(zhuǎn)，血?dú)夥治鲋笜?biāo)恢復(fù)但未到達(dá)正常水平或者氧合指數(shù)<300mmHg-有效；情況未好轉(zhuǎn)甚至發(fā)生死亡，氧合指數(shù)降低或無任何變化-無效?？傆行?顯效率+有效率；總無效率=無效率+死亡率[3]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS14.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者在治療中共發(fā)生死亡8例，其中觀察組1例，對(duì)照組7例。治療后兩組患者血?dú)夥治黾把鹾现笖?shù)比較，見表1。

2.2觀察組比對(duì)照組輔助呼吸的時(shí)間顯著減少，總有效27例；對(duì)照組總有效21例；見表2。

3 討論

重癥胸部創(chuàng)傷合并ARDS主要臨床特征為難治性低氧血癥和進(jìn)行性呼吸窘迫綜合癥，此類疾病的臨床病死率較高。導(dǎo)致此類疾病的原因包含了：感染、嚴(yán)重的休克、創(chuàng)傷等?；颊咝夭渴艿酵暾云茐牡膭?chuàng)傷后，血?dú)飧淖?，劇烈的疼痛破壞了胸?nèi)負(fù)壓平衡，對(duì)呼吸循環(huán)功能造成嚴(yán)重的影響[4]。斷裂的胸肋骨會(huì)對(duì)肺部造成嚴(yán)重的挫裂傷害，尤其是合并創(chuàng)傷后極易引發(fā)ARDS。本組病例具有的特點(diǎn)：①多種危險(xiǎn)因素并存，如：肋骨骨折、肺部挫裂傷、肺部感染及休克等；②肺部受到損害的程度不一；③合并ARDS發(fā)生時(shí)間在24～48h內(nèi)；④胸廓和肺部組織的順應(yīng)性下降。

重癥胸部創(chuàng)傷合并ARDS致死率高達(dá)50%～76%。目前臨床對(duì)于此類疾病的治療主要是先對(duì)原發(fā)病進(jìn)行積極有效的處理，再進(jìn)行強(qiáng)氧治療；有助于對(duì)患者的低氧血癥及呼吸窘迫進(jìn)行改善[5]。主要治療手段為呼吸機(jī)輔助呼吸治療，此種治療方式能夠有效減少患者的自主呼吸，避免患者的呼吸肌發(fā)生疲勞，若在疾病早期就進(jìn)行呼吸機(jī)的輔助呼吸治療，可顯著提高患者的治愈率和生存率。但是不同的通氣方式對(duì)患者臨床癥狀的改善效果不一。常規(guī)的大通氣量治療，易導(dǎo)致患者氣道壓力上升，造成氣壓傷和肺部損傷，從而引起預(yù)后不良[6]。

綜上所述，以小潮氣量、合適高PEEP的肺保護(hù)通氣方式來治療重癥胸部創(chuàng)傷合并ARDS，操作簡(jiǎn)便、降低了對(duì)肺的機(jī)械性損傷、能有效提高患者氧合功能以及提高治愈率，是一種安全有效的治療方式。

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[5]夏志成，章柏平.重癥胸部創(chuàng)傷并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征80例臨床研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（1）：148-149，152.編輯/哈濤