張為俊

摘要：老年人是慢性病的高發(fā)群體，通過分析我所存在的患病率高、用藥情況復(fù)雜、用藥依從性差等現(xiàn)狀，分析原因、危害，提出合理化的管理建議，以進(jìn)一步改善現(xiàn)狀，更好的為老干部服務(wù)，讓他們安度晚年。

關(guān)鍵詞：慢性??；現(xiàn)狀；原因；危害；建議

慢性病不是特指某種疾病，主要指以心腦血管疾?。ǜ哐獕?、冠心病、腦卒中等）、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾?。詺夤苎?、肺氣腫等）、精神異常和精神病等為代表的一組疾病，具有病程長、病因復(fù)雜、健康損害和社會危害嚴(yán)重等特點(diǎn)，往往需要長期治療、護(hù)理及特殊康復(fù)訓(xùn)練。

我所現(xiàn)健在老干部59名，年齡為82～94歲，平均年齡86.9歲，依照年代年齡劃分，他們都屬于老年人；生理機(jī)能減退及心理因素的長期積累最終形成疾病形態(tài)的損害，他們成了慢性病的高發(fā)人群。

1 現(xiàn)狀

聯(lián)合用藥在某些疾病是可取的甚至是必須的，《老年高血壓的診斷與治療中國專家共識》（2011版）就強(qiáng)調(diào)[2]老年人降壓治療應(yīng)為多種藥物聯(lián)合、逐步使血壓達(dá)標(biāo)；但對于冠心病、腦梗塞后遺癥等慢性病，輔助性的活血類用重復(fù)用藥現(xiàn)象嚴(yán)重。

我所現(xiàn)有遺孀81戶，合計(jì)共138戶（其中有2戶為雙軍人），其中購買并且正在使用無藥準(zhǔn)字標(biāo)志的保健品的有98戶，比例達(dá)到71.01%；每次購買金額最多達(dá)到2萬元。大多數(shù)商品成份不清、作用不明，功效被片面夸大。我所曾發(fā)生過1例老干部因自行服用該類商品后，出現(xiàn)意識喪失的嚴(yán)重低血糖反應(yīng)。保健品逐漸占據(jù)了治療的主導(dǎo)地位，與正規(guī)治療的必須藥物主次不分。

1.3依從性差：用藥依從性（drug compliance，medication compliance）是指"患者遵從醫(yī)囑或治療建議的程度"。老干部的疾病復(fù)雜、合并癥多，聯(lián)合用藥普遍，且他們的認(rèn)知、辨別、記憶能力均有所下降，治療方案的復(fù)雜是影響依從性的主要因素。

我所實(shí)行的是每月送藥上門服務(wù)，除了住院之外的口服藥物過程都是在家中完成的，大多數(shù)老人是獨(dú)居，子女疏于照顧，不能很好的輔助老人完成服藥，這就極易發(fā)生用藥不當(dāng)問題，容易造成悲觀、消極情緒，不利于他們堅(jiān)定治療信心。

2原因

2.1心理期望值高：離休干部屬于老年人群中的特殊群體，上級對"兩高期"老干部保健要求的不斷提高，軍地可利用的優(yōu)越的醫(yī)療資源不斷豐富，這就增強(qiáng)了老干部醫(yī)療優(yōu)越感、治愈疾病的信心，對延長壽命的心理期待也隨之增強(qiáng)。

2.2追求新、貴藥：新藥的推出代表了醫(yī)學(xué)的發(fā)展進(jìn)步，但對個體疾病而言沒有必然的聯(lián)系，許多價(jià)廉的經(jīng)典藥物是經(jīng)受了臨床檢驗(yàn)并被證明行之有效的。藥品作為一種特殊的商品，其價(jià)格是由多方面因素決定的，與藥效并不成正比關(guān)系。

2.3藥物調(diào)整不規(guī)范：市場上同類型的藥物選擇面很廣，同一種藥物，廠家、商品名、劑量、劑型、包裝、是否進(jìn)口都可能有差異。同樣是高血壓藥，對每個人的敏感程度有差異，服藥后短期內(nèi)不見效或未達(dá)到心理標(biāo)準(zhǔn)，就急于換藥，完全違背用藥調(diào)整原則。根據(jù)藥效動力學(xué)，藥量的增加達(dá)到最大效能后，再增加劑量，藥物效應(yīng)也不會增加，增加的只是副作用。

2.4監(jiān)管不到位：現(xiàn)在醫(yī)院對于疾病的診療十分注重?？茖２。捎诓∏樾枰?，老干部常需多方會診，醫(yī)療的連續(xù)性得不到保障，診療意見不完全統(tǒng)一。我們?nèi)绻荒芗皶r(shí)發(fā)現(xiàn)一些不合理的用藥，不能恰當(dāng)?shù)娜∩岵⒓皶r(shí)調(diào)整，就必然導(dǎo)致用藥情況人為的復(fù)雜化。

3危害

3.1導(dǎo)致醫(yī)療副作用 年齡的增長導(dǎo)致生理?xiàng)l件發(fā)生變化，這會改變藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄。多重用藥加重肝臟負(fù)擔(dān)，腎功能不全導(dǎo)致藥物及其代謝物清除率下降。據(jù)報(bào)道約1/3使用5種以上藥物的老年患者每年都會發(fā)生藥物間不良反應(yīng)。

3.2浪費(fèi)了醫(yī)療資源，增加了醫(yī)療費(fèi)用根據(jù)我所2011～2013年逐日藥品消耗統(tǒng)計(jì)，有1種慢性疾病的老干部藥費(fèi)支出為4156.8元/年，患2種的為5724.90元/年，而≥3種的達(dá)17962.55元/年。單純根據(jù)患病的數(shù)量合計(jì)計(jì)算，患有≥3種慢性病的老干部花掉了整個藥費(fèi)開支用的91.37%。

4建議

4.1加強(qiáng)用藥知識宣傳 用藥的亂象很多來源于對用藥的安全性認(rèn)識不夠。通過教育提高老干部的認(rèn)知水平，調(diào)整用藥心態(tài)，指導(dǎo)他們正確區(qū)分保健品、藥品，明確主次關(guān)系，不輕信廣告宣傳，不濫用偏方、秘方，合理使用保健滋補(bǔ)品。用藥知識的宣傳要以簡單通俗易懂的語言表達(dá)，力求能讓各年齡段的老年患者理解，并要建立定期隨訪制度。

醫(yī)生可以參照《老年人潛在不適當(dāng)用藥Beers標(biāo)準(zhǔn)》，重點(diǎn)對一些藥物的禁忌癥、藥物搭配等方面講透；及時(shí)糾正服藥方式、時(shí)間上的錯誤：如阿卡波糖在吃第一口飯時(shí)嚼服，這樣才能最好抑制糖苷酶，延緩碳水化合物的分解；很多人迷信中藥、中成藥沒有副作用，文獻(xiàn)中也有大劑量吃中藥后出現(xiàn)高鉀血癥，引起嚴(yán)重心臟不良反應(yīng)。

4.2提高用藥依從性 研究表明良好的用藥依從性是提高老年慢性患者治療率并在此基礎(chǔ)上逐步提高控制率的有效方法。提高患者的用藥依從性，可以最大程度地發(fā)揮藥物的治療作用，減少并發(fā)癥，從而合理有效地使用有限的醫(yī)藥資源，減少藥物浪費(fèi)。提高依從性是除了傳統(tǒng)的醫(yī)療保健服務(wù)和隨訪干預(yù)措施以外探討完善以健康促進(jìn)為主要手段的多方面、多層次的慢性病干預(yù)體系的新要求。比如可以用排藥法幫助服藥[3]：這主要是針病情穩(wěn)定，我們?yōu)槔细刹堪l(fā)放了專用的排藥盒，標(biāo)記清楚服用時(shí)間早、中、晚，將需要服用的藥物擺放在站立的小格中，服用完畢后，將小藥格推到，表示已經(jīng)服用了。

4.3豐富保健內(nèi)容 根據(jù)澳大利亞藥學(xué)會（Pharmaceutical Society of Australia，PSA）的老年人用藥指南[4]，若遵循以下步驟用藥，將會提高老年人的治療效果和生活質(zhì)量，減少不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。在使用一種新的藥物前，健康護(hù)理人員需要提出的基本問題依次是：用藥是否必需？正在接受治療的病癥是不是正常老化的一種表現(xiàn)或某藥的不良反應(yīng)？如果合適，是否有非藥物治療手段供考慮或嘗試？藥物治療的益處是否大于風(fēng)險(xiǎn)？

4.3.1建議建立慢性病人藥歷[5]藥歷類似病歷，是專門用來客觀記錄患者用藥史的，這就為個體化藥物治療提供重要依據(jù)。慢性病治療過程中可根據(jù)病情轉(zhuǎn)歸及時(shí)調(diào)整，藥歷書寫可防止藥物相互作用，還可監(jiān)測藥物的不良反應(yīng)，對藥物安全性、合理性進(jìn)行綜合評價(jià)。

4.3.2建議建立個人家庭服藥卡式樣

建立個人服藥卡用并教會老干部正確填寫、使用。將他們所服的全部藥物連同卡片一起放在一個固定容器內(nèi)，容器置于醒目位置，便于提醒服用，并指導(dǎo)每次服用后在卡片上填寫上服藥時(shí)間。

4.3.3建議使用ADE（藥物不良事件）記分卡提高用藥安全性2013年9月，在線發(fā)表在《Br J Clin Pharmacol》的一項(xiàng)研究表明，應(yīng)用ADE記分卡可以有效提高用藥的安全性。雖然該評估表未明其未顯著減少ADE發(fā)生率，但ADE記分卡可以改善專業(yè)人員對ADE相關(guān)問題的認(rèn)知，參與的醫(yī)生、護(hù)士和藥師均認(rèn)為它有助于改善患者安全并減少ADE發(fā)生率。

4.4加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員管理 基層干休所大多缺少專業(yè)藥師，臨床醫(yī)生應(yīng)該充分認(rèn)識到合理減少用藥的重要性和必要性，除急癥或器質(zhì)性病變之外一般都應(yīng)盡量少用藥物，一般合用藥物應(yīng)控制在3～4種；非藥物治療，可減少混合用藥的機(jī)會：如物理療法或身體鍛煉對肌肉骨骼疾病是有效的，并且沒有長期使用非甾體抗炎藥的毒性；放松療法和認(rèn)知行為治療能有效地控制焦慮癥，并且能夠替代抗焦慮藥；生活方式的改變有助于患者降低血壓和膽固醇，而且可能不再需要抗高血壓藥和降脂藥[6]。

多數(shù)老年慢性病人都聯(lián)合用藥治療，除西藥外還會有中成藥、中藥飲片等，藥理藥效機(jī)制復(fù)雜、各不相同。應(yīng)用時(shí)要遵循的是避免配伍禁忌，減少不良反應(yīng)，提高用藥效果。

總體來說，老年人所需的藥物劑量較小，特別是一些治療窗較窄的藥物尤其需要重視，生理的多樣性要求按個體反應(yīng)調(diào)整給藥方案，并及時(shí)重新評估。

5結(jié)論

干休所離休老干部是全社會的寶貴財(cái)富，如何讓他們安度晚年，身心健康最重要。隨著全社會老齡化社會的到來，針對慢性病的發(fā)生規(guī)律，衛(wèi)生部等部門已經(jīng)著手"上海長風(fēng)研究"等較大規(guī)模的慢性病規(guī)律的跟蹤調(diào)查。作為干休所的保健醫(yī)生，我們?nèi)沃氐肋h(yuǎn)，一方面立足自我，通過完善豐富自身的保健內(nèi)容，使老干部從中受益；另一方面，要與時(shí)俱進(jìn)，關(guān)注前沿性的研究成果，借鑒可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和政府決策依據(jù)，為老干部提供更加充實(shí)的服務(wù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]李小鷹主編.老年醫(yī)學(xué)進(jìn)展2013[M].北京：人民衛(wèi)生出版，2013，23-27.

[2]李小鷹主編.老年醫(yī)學(xué)進(jìn)展2013[M].北京：人民衛(wèi)生出版，2013，384.

[3]劉玉芬.社區(qū)老年慢性病服藥的護(hù)理.中國社區(qū)意識·醫(yī)學(xué)專業(yè)半月刊，2010，12（13）：201.

[4]彭曉曄.社區(qū)老年慢性病人用藥特點(diǎn)與對策[J].中國執(zhí)業(yè)藥師，2010，10：13-16.

[5]Pharmaceutical Society of Australia.Australia Pharmaceutical Formulary and Hadndbook[M].20th ed.Canberra：Pharmaceutical Society of Australia，2006：209-211.

[6]彭曉曄.社區(qū)老年慢性病人用藥特點(diǎn)與對策[J].中國執(zhí)業(yè)藥師，2010，10：13-16.

編輯/許言