呂菊玲，吳菊芬(綜述)，張 杰(審校)

(湖北省鄂州市中心醫(yī)院眼科，湖北鄂州436000)

飛秒激光角膜及晶狀體手術(shù)應(yīng)用進(jìn)展

呂菊玲，吳菊芬(綜述)，張 杰*(審校)

(湖北省鄂州市中心醫(yī)院眼科，湖北鄂州436000)

激光療法;屈光外科手術(shù);角膜移植術(shù)

目前，飛秒激光以其高精確性、可預(yù)測性、可重復(fù)性和安全性廣泛應(yīng)用于角膜屈光手術(shù)中，飛秒激光輔助角膜移植術(shù)和輔助白內(nèi)障摘除手術(shù)也在臨床不斷嘗試應(yīng)用。現(xiàn)就飛秒激光在角膜及晶狀體手術(shù)中應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。

1 飛秒激光在角膜屈光手術(shù)中的應(yīng)用

飛秒激光是一種以脈沖形式運(yùn)轉(zhuǎn)的紅外線固體激光，其脈沖持續(xù)時(shí)間非常短，瞬時(shí)功率極高，組織熱效應(yīng)區(qū)域極小(1飛秒=10-15s)。它通過光爆破原理對(duì)組織進(jìn)行切削，具有精確的切削深度和形狀以及非常光滑的切削面。飛秒激光最初應(yīng)用于角膜屈光手術(shù)，主要是激光原位角膜磨鑲術(shù)(laser in situ keratomileusis，LASIK)輔助制作角膜瓣即飛秒激光輔 助 的 LASIK(femtosecond laser-LASIK，F(xiàn)SLASIK)，以飛秒激光代替了微型角膜刀。全飛秒激光角膜屈光手術(shù)即屈光性透鏡切除(refractive lenticule exraction，ReLEx)，根據(jù)角膜前基質(zhì)帽是否掀開，ReLEx又分為飛秒激光透鏡切除(femtosecond laser lenticule extraction，F(xiàn)LEx)和小切口透鏡切除(small incision lenticule extraction，SMILE)2種，是該領(lǐng)域最具有創(chuàng)新性的角膜屈光手術(shù)方式。

1.1 FS-LASIK手術(shù)基本步驟 利用飛秒激光制作角膜瓣并掀開，再用準(zhǔn)分子激光切削角膜基質(zhì)組織，然后將角膜瓣復(fù)位。該手術(shù)優(yōu)點(diǎn):醫(yī)生可根據(jù)患者具體情況選擇制作角膜瓣的直徑、厚度、側(cè)切角度、切割位置及長度;相對(duì)于常規(guī)LASIK其術(shù)后角膜生物力學(xué)穩(wěn)定性更好、眼內(nèi)壓升高的幅度較低，減少眼后節(jié)并發(fā)癥的發(fā)生如玻璃體后脫離、視網(wǎng)膜脫離等;減少制作角膜瓣時(shí)相關(guān)并發(fā)癥如紐扣瓣、不全瓣等，預(yù)測性好［1］。缺點(diǎn):仍需制作角膜瓣，相比SMILE手術(shù)來說角膜神經(jīng)損傷重，角膜知覺恢復(fù)慢［2］，且術(shù)后仍有發(fā)生角膜瓣相關(guān)并發(fā)癥的可能;2種手術(shù)設(shè)備，術(shù)中需更換手術(shù)床位置，所需的手術(shù)空間大;價(jià)位高，適應(yīng)人群局限。

1.2 FLEx手術(shù)基本步驟 利用飛秒激光在角膜基質(zhì)的深淺層分別切取設(shè)定厚度的角膜基質(zhì)制作透鏡，然后飛秒激光制作角膜瓣并掀開、取出透鏡，將角膜瓣復(fù)位。FLEx是ReLEx的初級(jí)術(shù)式。優(yōu)點(diǎn):安全性、可預(yù)測性、穩(wěn)定性好。Blum等［3-4］研究發(fā)現(xiàn)56例(108眼)FLEx術(shù)后6個(gè)月最佳矯正視力不變、提高1行、提高2行的比例分別為38.8%、42.6%、9.3%;74.8%(81/108)的實(shí)際矯正屈光度在目標(biāo)屈光度的±0.5 D，98.1%在目標(biāo)屈光度的±1.0 D范圍內(nèi);術(shù)后隨訪6個(gè)月所有患者未見明顯屈光回退;對(duì)上述56例中的31例(62)眼進(jìn)行了12個(gè)月隨訪，發(fā)現(xiàn)術(shù)后12個(gè)月等效球鏡(-0.15± 0.46)D，裸眼視力1.10±0.26，與術(shù)后6個(gè)月時(shí)無明顯變化。Gertnere等［5］發(fā)現(xiàn)FS-LASIK與FLEx 2種術(shù)式6 mm直徑范圍內(nèi)FLEx所引入的球差明顯小于FS-LASIK，4 mm直徑內(nèi)高階像差無明顯差異。缺點(diǎn):同F(xiàn)S-LASIK，需要制作角膜瓣，故術(shù)中、術(shù)后可發(fā)生角膜瓣相關(guān)并發(fā)癥角膜損傷程度比SMILE重［6］;輕度近視患者由于術(shù)中所切取的透鏡太薄，不適于該手術(shù);術(shù)后輕度欠矯者很難行二次手術(shù)［7］;價(jià)位高，適應(yīng)人群局限。

1.3 SMILE手術(shù)基本步驟 利用飛秒激光行角膜基質(zhì)深淺層切削制作設(shè)定厚度透鏡;在角膜上方用飛秒激光制作切口(范圍2～5 mm);取出透鏡，平衡鹽溶液沖洗角膜基質(zhì)床。優(yōu)點(diǎn):無需制作角膜瓣，無角膜瓣相關(guān)并發(fā)癥包括術(shù)中及術(shù)后，如術(shù)中游離瓣、術(shù)后外傷性角膜瓣移位［8］，術(shù)后角膜生物力學(xué)穩(wěn)定性更好;手術(shù)切口小，角膜神經(jīng)損傷程度輕，術(shù)后干眼及炎癥反應(yīng)輕。國內(nèi)王雁等［9］對(duì)SMILE術(shù)后早期臨床研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中無明顯并發(fā)癥，術(shù)后未見彌漫性角膜基質(zhì)炎及明顯的haze等其他嚴(yán)重并發(fā)癥，傷口愈合好。缺點(diǎn):輕度近視患者由于術(shù)中所切取的透鏡太薄，不適于該手術(shù)，超高度近視、高度散光不適于該手術(shù);無法行波前像差引導(dǎo)的個(gè)體化切削;二次手術(shù)往往很難進(jìn)行，需二次手術(shù)可考慮表層切削手術(shù)或在原切口上制作角膜瓣再行基質(zhì)切削來增效;透鏡上下表面與角膜組織連接緊密而致透鏡分離困難，可出現(xiàn)角膜穿孔;其他飛秒激光角膜屈光手術(shù)均可出現(xiàn)的并發(fā)癥如負(fù)壓環(huán)脫落或移位、不透明氣泡層等;價(jià)位高，適應(yīng)人群局限。

2 飛秒激光輔助角膜移植手術(shù)

2.1 飛秒激光輔助的穿透性角膜移植基本步驟設(shè)定激光切割參數(shù)，將供體眼球置于人工前房，進(jìn)行激光切割;受體激光切割參數(shù)基本同供體，據(jù)病變性質(zhì)及大小，供體與受體切割直徑相同或稍大(0.2± 0.1)mm，激光切割完畢，無菌手術(shù)室行角膜植片與植床縫合。Birnbaum等［10］、Shivanna等［11］報(bào)道飛秒激光輔助的穿透性角膜移植能夠有效減少術(shù)后散光，傷口愈合好，視力恢復(fù)快，具有較好的可控性，可在臨床進(jìn)一步推廣。

2.2 飛秒激光輔助的板層角膜移植基本步驟 設(shè)定飛秒激光參數(shù)，行供體及受體角膜切削，分離之，將供體植片與受體植床上進(jìn)行縫合。陸燕等［12］對(duì)13例(14眼)角膜基質(zhì)病患者行飛秒激光輔助的板層角膜移植，平均隨訪(7.3±3.8)個(gè)月，11眼裸眼視力較術(shù)前平均提高了1.7行，所有患者最佳矯正視力均有提高，平均提高了2.4行。Price等［13］利用飛秒激光大氣泡法制作深板層角膜移植切口，其可以精確切離至距后彈力層70μm以內(nèi)的組織，不引起角膜穿孔，利于植床的制備。Shehadeh-Mashor等［14］使用飛秒激光在深板層角膜移植術(shù)中制作“蘑菇式”切口，平均術(shù)后3.5個(gè)月行選擇性拆線，術(shù)前最佳矯正視力為20/108，術(shù)后13個(gè)月為20/35，長期隨訪效果良好。上述2種術(shù)式優(yōu)點(diǎn):切削速度快、精度高;可根據(jù)不同病變特點(diǎn)作個(gè)體化切口，增加了植片對(duì)植床対合的穩(wěn)定性，術(shù)后散光小。存在的問題:病變角膜(角膜水腫、混濁)影響激光能量，降低了切削深度的可預(yù)測性，如何根據(jù)病變調(diào)整激光參數(shù)尚缺乏經(jīng)驗(yàn);對(duì)于角膜即將穿孔者無法行負(fù)壓吸引，厚度不均勻的角膜植床厚度很難控制均勻;深層角膜切削時(shí)所需的大的激光能量是否對(duì)眼內(nèi)組織(如晶狀體)產(chǎn)生損傷還有待進(jìn)一步研究;手術(shù)費(fèi)用昂貴，制約其臨床的大量開展。

2.3 飛秒激光輔助角膜內(nèi)皮移植術(shù) 利用飛秒激光代替角膜刀分離移植片，優(yōu)點(diǎn):提高手術(shù)安全性、可重復(fù)性，國外有學(xué)者報(bào)道其對(duì)角膜內(nèi)皮的損傷與角膜刀無差別，但移植片切面的平滑度不如角膜刀［15］;也有學(xué)者［16］報(bào)道利用60 kHz飛秒激光行5種切割模式并進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)在雙層切割模式下設(shè)置預(yù)定的參數(shù)，可使植床切面達(dá)到最高平滑度，證明飛秒激光分離移植片可達(dá)到與傳統(tǒng)角膜刀制瓣相同的平滑度。結(jié)論并不統(tǒng)一，仍需進(jìn)一步的臨床研究驗(yàn)證。該手術(shù)最大的問題就是手術(shù)過程中壓平角膜后，植床同心環(huán)的出現(xiàn)影響飛秒激光輔助角膜內(nèi)皮移植術(shù)術(shù)后視覺質(zhì)量;經(jīng)濟(jì)因素制約該手術(shù)短期內(nèi)很難大量開展。

3 飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)

飛秒激光輔助的白內(nèi)障手術(shù)主要有4個(gè)步驟:即術(shù)前設(shè)計(jì)及激光參數(shù)的設(shè)置;術(shù)眼固定，理想的狀況是環(huán)狀真空，升高眼壓不明顯，也不致眼球變形;眼球結(jié)構(gòu)的可視化及個(gè)體化的撕囊、輔助碎核、角膜減張切口和手術(shù)切口的構(gòu)型和位置的設(shè)計(jì);表面麻醉下行激光手術(shù);更換手術(shù)間行超聲乳化。

3.1 飛秒激光輔助的個(gè)體化晶狀體前囊膜切開與碎核 晶狀體前囊膜切開是白內(nèi)障手術(shù)中最關(guān)鍵的一步，其成功與否決定患者術(shù)后視覺質(zhì)量好壞。連續(xù)環(huán)形居中的截囊可以減少囊袋的不對(duì)稱收縮，使人工晶體在眼內(nèi)的有效位置更加準(zhǔn)確，降低術(shù)后屈光偏差的發(fā)生，這對(duì)于目前應(yīng)用的高端人工晶體尤為重要。Kránitz等［17］利用Scheimpflug照相技術(shù)的測量結(jié)果顯示，飛秒激光組前囊膜切開連續(xù)性好、大小合適、位置居中，剩余前囊膜可將人工晶狀體充分覆蓋，維持其正確位置，人工晶狀體傾斜率、偏心率相比傳統(tǒng)的連續(xù)環(huán)形撕囊組顯著降低。Nagy等［18］研究顯示飛秒激光前囊膜切開的可重復(fù)性和居中性，偏差僅11%，與手法撕囊相比，它不受眼軸、瞳孔直徑、角膜曲率等的影響。國外最新研究［19］發(fā)現(xiàn)飛秒激光輔助的晶狀體前囊膜切開和碎核較傳統(tǒng)方法明顯減少了有效的超聲乳化時(shí)間。飛秒激光輔助碎核，可以減少超聲乳化術(shù)中能量的使用，不同硬度的核減少的程度不同，但至少都可減少30%以上。Reddy等［20］對(duì)56眼行飛秒激光碎核，63眼行傳統(tǒng)的手法碎核發(fā)現(xiàn)，激光組有效超聲乳化時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)手法組，平均超乳能量激光組顯著少于傳統(tǒng)手法組，激光輔助晶狀體前囊切開更準(zhǔn)確和精確(包括直徑，圓度，居中性)，證實(shí)飛秒激光在白內(nèi)障手術(shù)中的有效性和安全性。

3.2 飛秒激光制作角膜切口與手術(shù)效果 傳統(tǒng)超聲白內(nèi)障摘除手術(shù)時(shí)制作自閉性透明角膜切口多是用隧道刀于角膜各層間手法操作，其術(shù)后恢復(fù)快、視力好，但存在潛在的感染的風(fēng)險(xiǎn)，還有發(fā)生切口處角膜后彈力層脫離或水腫的可能。飛秒激光制作透明角膜切口，損傷小、恢復(fù)快，能夠準(zhǔn)確定位切口的軸向、深度和長寬。有學(xué)者［21］比較了飛秒激光(60例)和傳統(tǒng)超聲乳化(45例)的患者，術(shù)后3個(gè)月，激光組最佳矯正視力為(0.05±0.10)log MAR，傳統(tǒng)超聲乳化組為(0.03±0.05)log MAR。Miháltz等［22］發(fā)現(xiàn)飛秒激光組術(shù)后的視覺質(zhì)量更高，分析可能與連續(xù)環(huán)形撕囊的準(zhǔn)確性使人工晶狀體傾斜率降低，彗差減少有關(guān)。Takács等［23］報(bào)道飛秒激光輔助碎核手術(shù)的角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失較傳統(tǒng)超聲乳化手術(shù)更小。

優(yōu)點(diǎn):與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比安全性、可預(yù)測性、精確性更高，術(shù)后視覺質(zhì)量更好;減少了眼內(nèi)操作;飛秒激光制作角膜緣切口重復(fù)性更好，損傷更小，恢復(fù)更快。局限性:手術(shù)醫(yī)師需要學(xué)習(xí)激光器與眼睛的對(duì)接，理解手術(shù)圖像以及合理進(jìn)行參數(shù)設(shè)置、提供安全的激光切削，學(xué)習(xí)曲線較長;技術(shù)上的并發(fā)癥如激光切割過程中在組織中產(chǎn)生的氣泡，這些氣泡可能有利于晶狀體核與皮質(zhì)的分離，但也可能增加眼內(nèi)壓力和引起囊袋阻滯綜合征，導(dǎo)致后囊膜破裂和晶狀體脫位等。手術(shù)程序與模式尚無統(tǒng)一的定論，仍需臨床的進(jìn)一步探索;目前尚無飛秒激光與超聲乳化儀一體機(jī)，術(shù)前的銜接需額外時(shí)間，高額費(fèi)用限制了臨床大規(guī)模開展。

4 其 他

應(yīng)用飛秒激光在角膜基質(zhì)內(nèi)掃描可重塑角膜形態(tài)，改變眼的屈光力。飛秒激光老視矯正(IntraCor)已在臨床應(yīng)用。其手術(shù)原理:利用飛秒激光在角膜基質(zhì)中制作多層同心圓切口，提高角膜彈性，增加角膜中央曲率，改善近視力。與近視屈光手術(shù)不同，該手術(shù)無需制作角膜瓣，不犧牲角膜組織，保持了角膜生物力學(xué)的穩(wěn)定性。Holzer等［24］對(duì) 58眼行IntraCor手術(shù)并隨訪 1年，等效球鏡由術(shù)前的+0.63 D減少至術(shù)后0 D，平均裸眼近視力由0.7 log MAR提高到0.2 log MAR，平均提高了4行;患者滿意度80%。另有研究顯示飛秒激光斜向切口用于穿透性角膜移植術(shù)后高度散光，術(shù)后早期效果穩(wěn)定［25］，但是飛秒激光矯正散光模式是按照角膜移植模式，目前無針對(duì)高度散光的矯正軟件。

5 展 望

飛秒激光對(duì)角膜組織切削的精確性、可重復(fù)性等在角膜屈光手術(shù)領(lǐng)域已表現(xiàn)出前所未有的優(yōu)勢(shì)，其在晶狀體手術(shù)中也顯示出巨大應(yīng)用前景，隨著飛秒激光設(shè)備的逐漸完善和臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富，飛秒激光技術(shù)將會(huì)不斷發(fā)展，可能會(huì)擴(kuò)展應(yīng)用于眼科的所有專業(yè)領(lǐng)域，但在治療臨床疾病方面以及與其他設(shè)備聯(lián)機(jī)方面仍需要不斷完善和改進(jìn)。

［1］Chen S，F(xiàn)eng Y，Stojanovic A，et al.IntraLase femtosecond laser vs mechanical microkeratomes in LASIK for myopia:a systematic review and meta-analysis［J］.J Refract Surg，2012，28(1):15-24.

［2］Wei S，Wang Y.Comparison of corneal sensitivity between FSLASIK and femtosecond lenticule extraction(ReLEx flex)or small-incision lenticule extraction(ReLEx smile)for myopic eyes［J］.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2013，251(6):1645-1654.

［3］Blum M，Kunert K，Schr?der M，et al.Femtosecond lenticule extraction for the correction of myopia:preliminary 6-month results［J］.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2010，248(7): 1019-1027.

［4］Blum M，Kunert KS，Engelbrecht C，et al.Fem tosecond lenticule extraction(FLEx) -Results after 12 months in myopic astigmatism［J］.Klin Monbl Augenheilkd，2010，227(12):961-965.

［5］Gertnere J，Solomatin I，Sekundo W.Refractive lenticule extraction(ReLEx flex)and wavefrond-optimized femto-LASIK:comparison of contrast sensitivity and high-order aberrations at 1year［J］.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2013，251(5). 1437-1442.

［6］Vestergaard AH，Gr?nbech KT，Grauslund J，et al.Subbasal nerve morphology，corneal sensation，and tear film evaluation after refractive fem tosecond laser lenticule extraction［J］.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2013，251(11):2591-2600.

［7］Vestergaard A，Ivarsen A，Asp S，et al.Fem tosecond(FS)laser vision correction procedure for mordrate to high myopia:a propective study of Relex○Rflex and comparison with a retrospective study of FS-laser in situ keratomileusis［J］.Acta Ophthalmol，2013，91(4):355-362.

［8］Vestergaard A，Ivarsen AR，Asp S，et al.Small-incision lenticule extraction formoderate to high myopia:Predictability，safety，and patient satisfaction［J］.JCataract Refract Surg，2012，38(11): 2003-2010.

［9］王雁，鮑錫柳，湯欣，等.飛秒激光角膜微小切口基質(zhì)透鏡取出術(shù)矯正近視及近視散光的早期臨床研究［J］.中華眼科雜志，2013，49(4):292-298.

［10］Birnbaum F，Wiggermann A，Maier PC，et al.Clinical results of 123 femtosecond laser-assisted penetrating keratoplasties［J］. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol.2013，251(1):95-103.

［11］Shivanna Y，Nagaraja H，Kugar T，et al.Fem tosecond laser enabled keratoplasty for advanced keratoconus［J］.Indian J Ophthalmol，2013，61(8):469-472.

［12］陸燕，陳翔菲，曹茜，等.飛秒激光輔助的深板層角膜移植術(shù)治療角膜病變［J］.中華眼視光學(xué)與視覺科學(xué)雜志，2013，15 (12)713-716.

［13］Price FW Jr，Price MO，Grandin JC，et al.Deep anterior lamellar keratoplasty with femtosecond-laser zigzag incisions［J］.J Cataract Refract Surg，2009，35(5):804-808.

［14］Shehadeh-Mashor R，Chan C，Yeung SN，et al.Long-term outcomes of femtosecond laser-assisted mushroom configuration deep anterior lamellar keratoplasty［J］.Cornea，2013，32(4):390 -395.

［15］Mootha VV，Heck E，Verity SM，et al.Comparative study of descemet stripping automated endothelial keratoplasty donor preparation by Moria CBm microkeratome， horizon microkeratome，and Intralase Fs60［J］.Cornea，2011，30(3):320 -324.

［16］Rousseau A，Bensalem A，Gamier V，et al.Interface quality of endothelial keratoplasty buttons obtained with optimized fem tosecond laser settings［J］.Br JOphthalmol，2012，96(1): 122-127.

［17］Kránitz K，Miháltz K，Sándor GL，et al.Intraocular lens tilt and decentration measured by scheimpflug camera followingmanualor fem tosecond laser-created continuous circular capsulotomy［J］.J Refract Surg，2012，28(4):259-263.

［18］Nagy ZZ，Kránitz K，Takacs AI，et al.Comparison of intraocular lens decentration parameters after femtoseond and manual capsulotomies［J］.JRefract Surg，2011，27(8):564-569.

［19］Daya SM，Nanavaty MA，Espinosa-Lagana MM.Translenticular hydrodissection，lens fragmentation，and influence on ultrasound power in fem tosecond laser-assisted cataractsurgery and refractive lens exchange［J］.J Cataract Refract Surg，2014，40(1):37-43.

［20］Reddy KP，Kandulla J，Auffarth GU.Effectiveness and safety of fem tosecond laser-assisted lens fragmentation and anterior capsulotomy versus themanual technique in cataract surgery［J］. JCataract Refract Surg，2013，39(9):1297-1306.

［21］Naranjo-Tackman R.How a fem tosecond laser increases safety and precision in cataract surgery［J］.Curr Opin Ophthalmol，2011，22(1):53-57.

［22］Miháltz K，Knorz MC，AlióJL，et al.Internal aberrations and optical quality after femtosecond laser anterior capsulotomy in cataract surgery［J］.JRefract Surg，2011，27(10):711-716.

［23］Takács AI，Kovács I，Miháltz K，et al.Central cornea volume and endothelial cell count following fem tosecond laser-assisted refractive Cataract surgery compared to conventional phacoemulsification［J］.JRefract Surg，2012，28(6):387-391.

［24］Holzer MP，Knorz MC，Tomalla M，et al.Intrastromal femtosecond laser presbyopia correction:1-year results of a multicenter study［J］.JRefract Surg，2012，28(3):182-188.

［25］Cleary C，Tang M，Ahmed H，et al.Beveled femtosecond laser astigmatic keratotomy for the treatment of high astigmatism postpenetrating keratoplasty［J］.Cornea，2013，32(1):54-62.

(本文編輯:許卓文)

R779.63

A

1007-3205(2015)02-0240-04

2014-03-21;

2014-05-08

呂菊玲(1983-)，女，河北贊皇人，湖北省鄂州市中心醫(yī)院眼科醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事眼科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail:ezhouzhj@sina.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2015.02.044