官維果，蔡永華 ，侯 雪，董曉蘭，潘曉晶

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院 a.耳鼻喉科；b.生殖中心，北京 100005）

1例癲疒間合并氣管食管瘺行修補(bǔ)術(shù)患兒的護(hù)理

官維果a，蔡永華a，侯 雪a，董曉蘭a，潘曉晶b

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院 a.耳鼻喉科；b.生殖中心，北京 100005）

報(bào)道1例癲疒間合并氣管食管瘺行修補(bǔ)術(shù)患兒的護(hù)理體會(huì)。本例患兒因病毒性腦炎昏迷于外院行氣管切開(kāi)后并發(fā)氣管食管瘺，轉(zhuǎn)至我院全麻下行氣管食管瘺探查+氣管食管瘺修補(bǔ)+氣管袖狀式切除+氣管端端吻合術(shù)。術(shù)前給予心理護(hù)理增強(qiáng)其疾病治療信心，按時(shí)按量口服抗癲疒間藥物；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，經(jīng)空腸造瘺口輸注營(yíng)養(yǎng)液；術(shù)前留置硅膠氣管套管，霧化吸入加強(qiáng)氣道濕化，及時(shí)吸痰保持呼吸道通暢。術(shù)后取頦胸位，保持頭頸前曲屈15°～30°；加強(qiáng)呼吸功能監(jiān)測(cè)，以低流量持續(xù)面罩吸氧；術(shù)后遵醫(yī)囑口服抗癲疒間藥物，體溫過(guò)高給予物理及藥物降溫，皮下氣腫留置引流條排氣。經(jīng)積極治療和精心護(hù)理，患兒病情好轉(zhuǎn)出院。

癲疒間； 氣管食管瘺； 護(hù)理

氣管食管瘺(tracheoesophayeal fistula，TEF)是由于導(dǎo)管的壓迫、摩擦，使氣管壁發(fā)生壞死，并向后壁穿透氣管壁，形成氣管后壁與食管前壁間的異常通道[1]。氣管食管瘺是氣管切開(kāi)的并發(fā)癥之一，臨床較少見(jiàn)，多發(fā)生于術(shù)后2～10周，與手術(shù)損傷、氣管套管放置位置不妥、取放內(nèi)套管消毒致外套管移位壓迫氣管等因素密切相關(guān)[2]。氣管食管瘺患者需及時(shí)發(fā)現(xiàn)并正確治療，加強(qiáng)其護(hù)理至關(guān)重要。2014年我科收治1例癲疒間患兒因病毒性腦炎昏迷行氣管切開(kāi)，術(shù)后并發(fā)氣管食管瘺行氣管食管瘺修補(bǔ)術(shù)，經(jīng)積極治療和精心護(hù)理，患兒病情好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患兒，女性，10歲。2014年1月因病毒性腦炎昏迷，于外院行氣管切開(kāi)，氣管切開(kāi)后并發(fā)氣管食管瘺，治療期間留置胃管鼻飼，患兒出現(xiàn)間斷性食管返流。3月10日行空腸造瘺，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持?；純河邪d疒間發(fā)作史，偶有短暫失神發(fā)作，每次持續(xù)1 min左右，給予抗癲疒間藥物治療。2014年6月9日轉(zhuǎn)至我院，患兒神志清醒、言語(yǔ)交流無(wú)障礙，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)胸悶氣短及呼吸困難，時(shí)有咳嗽及咳痰。頸部CT示：食管周圍軟組織結(jié)構(gòu)紊亂，似可見(jiàn)氣管及食管間線樣相通；頭顱MRI示：雙側(cè)腦室前角區(qū)斑片狀異常T2信號(hào)；胸片示：雙肺紋理增強(qiáng)，巖性病變可能。入院后每天予瑞素1 000 mL以60～80 mL/h經(jīng)空腸持續(xù)泵入,并予靜脈輸入5%葡萄糖氯化鈉溶液1 000 mL。2014年6月16日，患兒全麻下行氣管食管瘺探查+氣管食管瘺修補(bǔ)+氣管袖狀式切除+氣管端端吻合術(shù)。術(shù)中出血100 mL，血壓100/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,氣管插管氣囊放置在吻合口下方,術(shù)腔放置硅膠引流管1根,手術(shù)切口加壓包扎，患兒頦胸位固定，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU。待患兒麻醉清醒，自主呼吸恢復(fù)后，拔除氣管插管，保持頦胸位，以減少氣管張力。術(shù)后給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，抗癲疒間藥物治療，遵醫(yī)囑靜脈輸入抗菌藥物，同時(shí)經(jīng)空腸造瘺口給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。經(jīng)積極治療和精心護(hù)理，術(shù)后恢復(fù)良好，拔除傷口引流管及空腸造瘺管，于2014年7月8日病情好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 癥狀性癲疒間主要系由腦損傷以及全身性疾病影響患者腦代謝所致的癲疒間，其中病毒性腦膜炎是導(dǎo)致癲疒間發(fā)作的最主要原因[3]。該患兒起病突然，病情發(fā)展比較迅猛，于外院行氣管切開(kāi)術(shù)后并發(fā)氣管食管瘺。有癲疒間病史，入院后偶有短暫失神發(fā)作，故家屬及患兒對(duì)疾病的康復(fù)顧慮重重，出現(xiàn)焦慮、悲觀的情緒。護(hù)士加強(qiáng)與患兒及家屬溝通，緩解其不良情緒，同時(shí)做好癲疒間發(fā)作的應(yīng)對(duì)，并指導(dǎo)家屬患兒癲疒間發(fā)作時(shí)如何處置。責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)巡視患兒，通過(guò)陪同患兒玩耍，建立與患兒的親密關(guān)系，了解患兒的焦慮、悲觀情緒，及時(shí)勸導(dǎo)，鼓勵(lì)患兒樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。通過(guò)向家屬講解手術(shù)方式及術(shù)后情況，介紹相似康復(fù)病例,使家屬對(duì)手術(shù)及術(shù)后轉(zhuǎn)歸有適當(dāng)?shù)牧私?，增?qiáng)疾病治療信心，引導(dǎo)患兒及家屬積極配合治療。

2.1.2 氣道管理 患兒術(shù)前留置硅膠氣管套管，為保持呼吸道濕潤(rùn)，室內(nèi)溫度保持在18～22℃，濕度50%～60%，通過(guò)間斷或持續(xù)霧化吸入加強(qiáng)氣道濕化。及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢，防止分泌物結(jié)痂堵塞呼吸道。該患兒使用人工鼻，人工鼻作為被動(dòng)型濕熱交換器，具有適度濕化、有效加溫及濾過(guò)功能，可降低肺部感染的發(fā)生率[4]。同時(shí)，人工鼻與氣管套管銜接緊密，患兒在翻身、咳嗽時(shí)不易脫落?；純盒g(shù)前時(shí)有咳嗽、咳痰的情況，遵醫(yī)囑給予沐舒坦5 mL口服，3次/d；普米克1 mg，2次/d，霧化吸入以促進(jìn)痰液排出。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前保持病室安靜，減少不必要的探視，以減少對(duì)患兒的刺激。按時(shí)按量口服抗癲疒間藥物，拉莫三嗪 100 mg，2 次/d；魯米那 10 mg，2 次/d；奧卡西平 7.5 mL，2次/d；氯硝西泮，2次/d，8:00為1.75 mg，20:00為2.5 mg。護(hù)士發(fā)藥時(shí)嚴(yán)格定點(diǎn)發(fā)藥，發(fā)藥到口，確保患兒定時(shí)定量服用。術(shù)前加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，患兒因鼻飼時(shí)出現(xiàn)間斷性食道反流，行空腸造瘺，每天予瑞素1 000 mL以60～80 mL/h經(jīng)空腸持續(xù)泵入，并予靜脈輸入5%葡萄糖氯化鈉溶液1 000 mL，并逐步增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量，使患兒體質(zhì)量保持平穩(wěn)，遵醫(yī)囑擇期手術(shù)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位護(hù)理 遵醫(yī)囑患兒術(shù)后取頦胸位，保持頭頸前曲屈15°～30°，以減輕氣管吻合口張力，利于吻合口血液循環(huán)，促進(jìn)傷口愈合，采用絲線縫合下頜與前胸皮膚，以固定體位。患兒搬運(yùn)、轉(zhuǎn)床、翻身及進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)注意固定頭頸部，防止因頭頸部活動(dòng)度過(guò)大，導(dǎo)致絲線松脫，造成吻合口破裂、出血甚至壓迫并堵塞氣管。長(zhǎng)時(shí)間頦胸位給患兒帶來(lái)頸部、背部的強(qiáng)烈不適，使患兒焦慮、煩躁，護(hù)士向患兒及家屬說(shuō)明該體位的重要性，給予按摩緩解頸背部酸痛。協(xié)助患兒取舒適體位：坐位時(shí)可伏于小桌上，側(cè)臥位時(shí)下頜靠近前胸，雙手扶床檔，雙腿伸縮減輕不適。患兒取頦胸位2周后拆線，頸部傷口愈合良好，術(shù)后3周避免頭頸劇烈活動(dòng)，行喉鏡見(jiàn)氣管吻合口愈合良好。

2.2.2 呼吸道管理 加強(qiáng)患兒術(shù)后呼吸功能監(jiān)測(cè)，觀察呼吸深度、頻率，予以低流量持續(xù)面罩吸氧3 L/min，保持血氧飽和度99%～100%，待呼吸平穩(wěn)后，逐漸降低氧流量。手術(shù)當(dāng)天給予生理鹽水持續(xù)霧化吸入，并給予沐舒坦15 mg+普米克1 mg霧化吸入，4次/d，15 min/次，以利于濕化氣道，稀釋痰液，促進(jìn)排痰?；純盒g(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性痰液阻塞氣道，無(wú)法咳出，血氧飽和度持續(xù)下降，最低降至64%，患兒出現(xiàn)面色青紫、手足亂動(dòng)，護(hù)士協(xié)助醫(yī)生給予緊急經(jīng)口鼻吸痰，患兒頦胸位阻礙吸痰管進(jìn)入氣道，予快速少量生理鹽水刺激嗆咳，同時(shí)給予拍背促進(jìn)咳痰，經(jīng)患兒口鼻吸出大量黏痰，憋氣癥狀緩解，血氧飽和度逐步升至95%。

2.2.3 癲疒間護(hù)理 患兒術(shù)后癲疒間發(fā)作為部分性發(fā)作，表現(xiàn)為偶有失神發(fā)作，持續(xù)時(shí)間較短，約1 min后自行好轉(zhuǎn)，無(wú)痙攣發(fā)作癥狀。遵醫(yī)囑給予患兒按時(shí)按量服用抗癲疒間藥物，每晚睡前給予地西泮半粒，既有鎮(zhèn)定安神又可預(yù)防癲疒間的發(fā)作?；純喝胨蟊３植》堪察o，以免誘導(dǎo)癲疒間再發(fā)生。患兒癲疒間發(fā)作時(shí)立即將其轉(zhuǎn)移至安全地方，觀察意識(shí)、瞳孔及生命體征。若患兒出現(xiàn)全身性發(fā)作，迅速將患兒移至床上或就近躺在平整的地方，防止其突然倒地，摔傷頭部或身體；立即給患兒墊牙墊，或?qū)㈤_(kāi)口器置于患兒上下臼齒之間，防止患者咬破舌頭或發(fā)生舌后墜堵塞呼吸道，同時(shí)解開(kāi)患兒的衣領(lǐng)和褲帶；術(shù)后患兒為防止吻合口破裂，適當(dāng)固定患兒頭頸部，避免頭頸過(guò)伸及劇烈轉(zhuǎn)頭?；純航?jīng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診調(diào)整抗癲疒間藥物方案，定時(shí)定量服用藥物后，癥狀緩解，出院前未再發(fā)生失神發(fā)作。

2.2.4 空腸造瘺護(hù)理 患兒經(jīng)胃管鼻飼時(shí)出現(xiàn)間斷性食管反流，行空腸造瘺經(jīng)空腸持續(xù)滴注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。輸注時(shí)患兒取半坐位，營(yíng)養(yǎng)液溫度以30～40℃為宜。營(yíng)養(yǎng)液輸入濃度從低濃度開(kāi)始，將營(yíng)養(yǎng)液和生理鹽水按一定比例混合，逐步提高營(yíng)養(yǎng)液濃度，以患兒無(wú)惡心嘔吐、腹瀉、腹痛為標(biāo)準(zhǔn)。營(yíng)養(yǎng)液輸入速度從20 mL/h開(kāi)始，逐漸增加至80～100 mL/h，以患兒能耐受，不發(fā)生腹瀉為準(zhǔn)[5]。用溫開(kāi)水沖洗造瘺管，1次/2 h，以保持通暢；鼻飼藥物前后、輸注營(yíng)養(yǎng)液前后用25 mL以上溫開(kāi)水沖洗造瘺管。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)造瘺口護(hù)理，觀察造瘺口敷料有無(wú)液體滲出，每天換藥時(shí)觀察造瘺口周圍皮膚有無(wú)紅、腫、熱、痛，消毒后予局部涂抹硼鋅糊保護(hù)。指導(dǎo)患者在翻身活動(dòng)、床上擦浴時(shí)活動(dòng)幅度不宜過(guò)大，同時(shí)用手輕扶造瘺管以預(yù)防脫落?；純盒g(shù)后需保證每天2 000～2 500 mL液體攝入，早期給予靜脈輸入5%葡萄糖氯化鈉溶液1 000 mL，營(yíng)養(yǎng)液空腸泵入1 000 mL，逐步增加空腸營(yíng)養(yǎng)液的比例，調(diào)整至2 000 mL/d。經(jīng)空腸輸注營(yíng)養(yǎng)液期間，患兒未發(fā)生胃腸不適反應(yīng)，造瘺口皮膚完好，術(shù)后3周喉鏡顯示氣管吻合口愈合良好，指導(dǎo)患兒經(jīng)口進(jìn)食，遵醫(yī)囑拔除空腸造瘺管。

2.2.5 體溫護(hù)理 患兒病情較重，身體虛弱，術(shù)后因手術(shù)應(yīng)激、癲疒間間斷發(fā)作等因素致免疫力低下，病原體易侵入機(jī)體引發(fā)感染。術(shù)后予監(jiān)測(cè)體溫，4次/d。術(shù)后第1天，患兒出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱癥狀，體溫波動(dòng)于37.8～39.1℃，遵醫(yī)囑給予冰袋降溫，用溫水或酒精擦浴。患兒體溫達(dá)38.5℃以上時(shí)，用冰枕行頭部降溫，避免高熱刺激引發(fā)癲疒間發(fā)作。必要時(shí)遵醫(yī)囑用藥物降溫，根據(jù)體質(zhì)量口服美林或泰諾林?；純航?jīng)冰袋降溫及酒精擦浴后，體溫降至38℃,引流液涂片示較多革蘭氏陰性桿菌，遵醫(yī)囑對(duì)癥使用抗菌藥物。經(jīng)積極治療及護(hù)理，患兒體溫降至正常范圍。

2.2.6 皮下氣腫護(hù)理 患兒術(shù)中行氣管端端吻合，吻合口未完全愈合，存在縫隙。患兒咳嗽動(dòng)作過(guò)大、劇烈咳嗽或頭頸過(guò)伸、劇烈轉(zhuǎn)頭時(shí)，易出現(xiàn)吻合口瘺，導(dǎo)致頸胸部皮下氣腫，甚至發(fā)生頸間隙感染。患兒術(shù)后1周左側(cè)頸胸部發(fā)生皮下氣腫，X光片見(jiàn)左側(cè)頸胸部明顯透亮帶。左側(cè)頸胸部留置引流條，遵醫(yī)囑護(hù)士每天從肢體遠(yuǎn)端向切口的方向用力推壓皮下氣體1次，使其盡快排出，排氣后予換藥，預(yù)防切口感染。同時(shí)，給予持續(xù)面罩吸氧3 L/min，增加氣腫部分的氧分壓，因氧比空氣易為組織所吸收，可促進(jìn)氣腫消退[6]。發(fā)生皮下氣腫的部位，以甲紫在氣腫邊緣畫(huà)以標(biāo)記,護(hù)士密切觀察皮下氣腫部位變化。留置引流條1周后皮下氣腫消退，遵醫(yī)囑拔除引流條，患兒傷口愈合良好。

2.3 出院指導(dǎo) 患兒術(shù)后恢復(fù)良好，拔除傷口引流管及空腸造瘺管，于2014年7月8日病情好轉(zhuǎn)出院。因患兒有癲疒間病史，加之行氣管食管瘺修補(bǔ)術(shù)，出院前指導(dǎo)患兒加強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，減少到人群密集、煙霧大的地方，避免刺激上呼吸道，感染病菌，注意添衣保暖，預(yù)防感冒。同時(shí)3個(gè)月內(nèi)限制頸部隨意活動(dòng)，盡量保持頸前屈30°，避免頭部過(guò)伸及劇烈轉(zhuǎn)頭，尤其避免突發(fā)性后仰?；純河邪d疒間病史，不宜參加劇烈體力勞動(dòng)及劇烈運(yùn)動(dòng)，避免意外發(fā)生。出院后遵醫(yī)囑按時(shí)按量服用抗癲疒間藥物，不可隨意減量。若患兒出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難、憋氣、呼吸音粗等癥狀，考慮吻合口肉芽腫的可能，需及時(shí)就診治療。出院后2周門(mén)診復(fù)查，患兒出現(xiàn)呼吸困難，呼吸音粗等癥狀，行喉鏡見(jiàn)吻合口肉芽腫，再次行肉芽腫切除術(shù)，術(shù)后呼吸困難緩解，術(shù)后1個(gè)月返院檢查經(jīng)喉鏡未見(jiàn)吻合口異常。

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[2]李德龍,劉 偉,戢太紅.氣管切開(kāi)后氣管食管瘺的危險(xiǎn)因素及防治[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2011,16(11)：690-691.

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[5]楊素玲,黃嘉琳.1例內(nèi)鏡下胃造瘺置管空腸營(yíng)養(yǎng)治療急性胰腺炎致胃癱患者的護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2011,27（10）：48-49.

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R473.72

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.04.047

2014-07-30

官維果（1986-），女，北京人，本科學(xué)歷，護(hù)師。

潘曉晶（1976-），女，北京人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)。

方玉桂 謝文鴻]