劉 蔚，何清湖*

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208）

簡析張仲景醫(yī)學(xué)倫理思想

劉 蔚，何清湖*

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208）

醫(yī)圣張仲景醫(yī)德高尚,有著豐富的醫(yī)學(xué)倫理思想。張仲景對于患者能持守“醫(yī)道”原則：創(chuàng)六經(jīng)之道救治患者；重視與患者疾病相關(guān)的一切因素；結(jié)合體質(zhì)辨證；弘揚(yáng)醫(yī)家人文關(guān)懷。張仲景對于醫(yī)學(xué)同行創(chuàng)“辨證”診療并無私傳道：規(guī)范“辨證論治”，反對輕率診療；“考校以求驗(yàn)”，反對輕信醫(yī)書；簡明無私傳道，反對藏私捂道。張仲景對于一般社會民眾相和于“治未病”。這些思想具有一定現(xiàn)世價(jià)值。

醫(yī)學(xué)倫理；辨證論治；規(guī)范診療；張仲景

醫(yī)圣張機(jī)，字仲景，東漢末年著名醫(yī)學(xué)家。因建安年間（公元196～219年）任長沙太守，后世醫(yī)家稱“張長沙”，其方稱“長沙方”，是湖湘中醫(yī)藥文化的杰出代表人物。今南陽市醫(yī)圣祠尚存古墓碑題“漢長沙太守醫(yī)圣張仲景墓”[1]。張仲景著有《傷寒雜病論》，宋代據(jù)內(nèi)容分為《傷寒論》與《金匱要略》二書傳世。

《說文解字》注:“圣者，通也?！盵2]張仲景被譽(yù)為醫(yī)圣，其著作被譽(yù)為醫(yī)中之本論，猶如儒家之“四書”。（清代張志聰言:“不明四書者不可以為儒，不明本論者不可以為醫(yī)。”）張仲景醫(yī)道通達(dá)，醫(yī)德高尚，有豐富的醫(yī)學(xué)倫理思想，本文分別就其對患者、醫(yī)學(xué)同行、民眾所持道德操守進(jìn)行分析，并思考其現(xiàn)世價(jià)值。

1 張仲景醫(yī)學(xué)倫理思想

1.1 對患者的倫理旨?xì)w:持守“醫(yī)道”原則

1.1.1 “感往昔之淪喪，傷橫夭之莫救”的創(chuàng)道初衷 《傷寒雜病論》序中，張仲景自述:“余宗族素多，向余二百，建安紀(jì)元(公元196年)以來，猶未十稔，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七。”[3]可見張仲景著書創(chuàng)“平脈辨證”理論的創(chuàng)道初衷，是救治被傷寒等疾病折磨的諸多患者。

1.1.2 重視與患者疾病相關(guān)的一切因素 張仲景批評有些醫(yī)家不重視患者:“相對斯須，便處湯藥，按寸不及尺，握手不及足”[3]，這樣很難全面了解患者病情?！秱摗分袑颊叩姆N種臨床特征進(jìn)行了大量的具體描述:“腹中痛，若轉(zhuǎn)氣下趨少腹者”（第358條）、“起則頭?！保ǖ?7條）等[4]116。 患者體質(zhì)的強(qiáng)弱，正氣的盛衰以及病勢的進(jìn)退緩急和有無宿疾（其他舊病）等情況，書中都要求醫(yī)家予以重視和關(guān)注。美國主流醫(yī)學(xué)界學(xué)者主張?jiān)凇傲眍愥t(yī)學(xué)”（如中醫(yī)學(xué)）現(xiàn)代化的過程中要保存其傳統(tǒng)，如對病人投入更多的關(guān)注與時(shí)間[5]。如果醫(yī)家對患者不夠重視，“日處千方、月為千治，”敷衍了事，則有違醫(yī)德。

1.1.3 結(jié)合體質(zhì)辨證治療 《傷寒論》以“家”來歸類患者體質(zhì)共21處，表稱“平素患有某種疾病或具有某種體質(zhì)狀態(tài)的人。”[6]如以宿疾命名“喘家”（第18條）、“瘡家”（第85條）等[4]20。在缺乏患者病歷檔案的古代社會，分患者為某“家”，可提醒并方便醫(yī)家分辨患者疾病新舊、有無宿疾，有利于針對患者的不同體質(zhì)而加以治療，有效抵制誤診。

1.1.4 弘揚(yáng)醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷 對待患者，張仲景提倡“未病先防、既病防變、病瘥防復(fù)”，注意預(yù)先防治疾病的不良發(fā)展趨勢?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》中有:“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，四季脾王(同旺)不受邪?！睘榛颊呓】涤?jì)于長久，反對“遺患以要財(cái)”，不根除疾病。《傷寒論·自序》中鄙視某些醫(yī)家“但競逐榮勢，企踵權(quán)豪，孜孜汲汲，惟名利是務(wù)，崇飾其末，忽棄其本?！盵3]醫(yī)家務(wù)必視患者的健康與利益高于自身名利。

羅伊·波特在《劍橋醫(yī)學(xué)史》中曾指出:“（西方醫(yī)學(xué)）考慮更多的是醫(yī)學(xué)職業(yè)的發(fā)展而不是病人的利益?！敝鲝垙摹皷|方醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)（包括中醫(yī)）中尋求另一種醫(yī)學(xué)的智慧。”[7]張仲景改善中藥的煎服習(xí)慣（改原來的每日一煎一服為每日多煎多服），在同等藥量消耗下提高療效，有利于降低患者用藥費(fèi)用，以“醫(yī)學(xué)的智慧”關(guān)注患者經(jīng)濟(jì)利益。

1.2 對醫(yī)學(xué)同行的倫理示范:創(chuàng)“辨證”診療并無私傳道

張仲景創(chuàng)“辨證”診療并無私傳道，促進(jìn)中醫(yī)學(xué)走上效率醫(yī)療的道路，注重提高社會整體醫(yī)療效率。仲景學(xué)說創(chuàng)立的開放式、規(guī)范化診療體系是中醫(yī)學(xué)效率醫(yī)療的基石。

1.2.1 規(guī)范“辨證論治”，反對輕率診療 《傷寒論》有記載“中寒家”患太陽病被庸醫(yī)誤治后當(dāng)表里兼顧（第163條）[4]93。張仲景由接觸誤診病案，意識到有許多醫(yī)生不能具體分析患者病情，準(zhǔn)確開方用藥，因而重新審視漢代以《黃帝內(nèi)經(jīng)》為核心的中醫(yī)學(xué)理論體系?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》理論精深抽象，不太重視應(yīng)用，因此醫(yī)家個(gè)體醫(yī)術(shù)高明，行業(yè)卻效率不足。

張仲景由此而創(chuàng)的“六經(jīng)辨證論治”，成為中醫(yī)臨床的重要支柱理論和精準(zhǔn)實(shí)用的臨床診療規(guī)范。仲景學(xué)說指導(dǎo)醫(yī)家對患者疾病進(jìn)行定性與定量的雙重精準(zhǔn)診斷分析，在此基礎(chǔ)上再規(guī)定醫(yī)家用方和選藥（涵蓋種類與分量）的若干范圍。這就化《黃帝內(nèi)經(jīng)》等形而上抽象理論的主客分離為理論結(jié)合實(shí)踐的辯證統(tǒng)一，搭建理論框架，規(guī)范指導(dǎo)醫(yī)家全面分辨病、證、人（患者體質(zhì)）、病程長短、邪正消長、所處病程階段諸多要素，再綜合互參，實(shí)施診療。從而深刻地貫徹了以規(guī)范“辨證論治”為善、以輕率診療為恥的崇高醫(yī)學(xué)倫理精神。

1.2.2 “考校以求驗(yàn)”，反對輕信醫(yī)書 晉·王叔和《脈經(jīng)·序》稱贊:“仲景明審，亦候形證，一毫有疑，則考校以求驗(yàn)?！睆堉倬白谧逅劳稣摺皞悠淦摺?，說明當(dāng)時(shí)前人的醫(yī)方醫(yī)書已不足以對抗傷寒等疾病蔓延。此時(shí)還盲目輕信醫(yī)書而不創(chuàng)新，實(shí)在有違醫(yī)學(xué)倫理原則。

張仲景立足實(shí)踐，對待前人的醫(yī)方醫(yī)書，不迷信，有斟酌。他反對醫(yī)家不思進(jìn)取，因循守舊，不精研醫(yī)方醫(yī)術(shù)。《傷寒論·自序》批評:“觀今之醫(yī)，不念思求經(jīng)旨，以演其所知，各承家技，始終順舊?！盵3]主張求真務(wù)實(shí)，科學(xué)立論。

1.2.3 簡明無私傳道，反對藏私捂道 作為提出“六經(jīng)辨證論治”理論的原創(chuàng)醫(yī)學(xué)家，張仲景守德不爭，無私傳道?！秱摗ぷ孕颉分信u某些醫(yī)家常有“不念思求經(jīng)旨，以演其所知，各承家技，始終順舊”[3]的技術(shù)保密風(fēng)氣。醫(yī)學(xué)家選擇無私傳道還是藏私捂道，選擇封閉式醫(yī)療模式抑或開放式醫(yī)療模式，其醫(yī)德境界，高下自分。晉代醫(yī)學(xué)家葛洪批評:“醫(yī)多成襲世業(yè)，有名無實(shí)，但養(yǎng)虛聲，以圖財(cái)利?！盵8]醫(yī)家“吝術(shù)以自貴”，有利于自身名利，卻無益于醫(yī)學(xué)發(fā)展與民眾健康。仲景學(xué)說毫無保留傳授醫(yī)道與方劑，指導(dǎo)其他醫(yī)家規(guī)范診斷與治療。

張仲景著作，行文既簡明又精確，如《傷寒論》原文第10條曰:“風(fēng)家表解而不了了者，十二日愈。”[3]27不虛言，不妄言。依其理論，醫(yī)家可確定疾病的性質(zhì)，細(xì)致了解患者病邪入侵經(jīng)絡(luò)、臟腑的深淺來確定疾病的程度，再確定藥物的種類與分量，對癥下藥，就可期待良好的療效?！傲?jīng)辨證論治”的無私傳道，有利于普遍提升中醫(yī)臨床診療的客觀性，消減其主觀臆斷性，便于更多醫(yī)家精進(jìn)醫(yī)術(shù)，以推進(jìn)中醫(yī)學(xué)效率醫(yī)療，造福廣大患者。

1.3 對民眾的倫理引導(dǎo):相和于“治未病”

《素問·四氣調(diào)神大論》云:“圣人不治已病治未病。”治未病，即應(yīng)用食療、運(yùn)動(dòng)等保健措施，預(yù)防民眾疾病滋生。

倡導(dǎo)“治未病”的醫(yī)家經(jīng)濟(jì)利益相對受損，旨在為民眾健康而奉獻(xiàn)，因醫(yī)德之無私，《黃帝內(nèi)經(jīng)》譽(yù)治未病者為“圣人”。唐代孫思邈也有言曰:“余緬尋圣人設(shè)教，欲使家家自學(xué)、人人自曉?！盵9]食療、自救、養(yǎng)生保健與求醫(yī)，都是針對疾病的手段。規(guī)?；囵B(yǎng)民眾醫(yī)藥、保健常識之后，民眾面對疾病時(shí)可以選擇醫(yī)生，也可以選擇自救。擁有入門醫(yī)藥、方劑常識的民眾，“不僅占問病因、病情，”還初通入門的治療。尤其是張仲景著作中入門診斷知識與具體藥方的普及，能有效提高社會醫(yī)藥水準(zhǔn)。宋·陳自明《外科精要·自序》中描述為:“病有閑人說藥方?！蔽墨I(xiàn)記載，張仲景發(fā)明“嬌耳”（即餃子），倡導(dǎo)民眾在冬至前后食用祛寒。這一食療，流傳至今。世界衛(wèi)生組織鄭重宣布:“21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)不能繼續(xù)以疾病為主要研究領(lǐng)域，而應(yīng)該以人類的健康為主要研究方向?！盵10]治未病，便是以人類的健康為主要研究方向。

2 現(xiàn)世價(jià)值

張仲景的醫(yī)學(xué)理論與醫(yī)方至今在海內(nèi)外廣泛流傳與應(yīng)用，其醫(yī)學(xué)倫理思想是中華民族優(yōu)秀傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理文化的重要組成部分，對漢代中醫(yī)理論創(chuàng)新與行業(yè)風(fēng)氣的發(fā)展均產(chǎn)生過重大的引導(dǎo)與規(guī)范作用。即使在21世紀(jì)的今天，仍具有一定的現(xiàn)世價(jià)值。

2.1 創(chuàng)新有效途徑，減少誤診

誤診，是醫(yī)家大忌。當(dāng)前醫(yī)療行業(yè)許多惡性醫(yī)患沖突常常與誤診有關(guān)。中醫(yī)學(xué)理論主張醫(yī)家在接診患者時(shí)應(yīng)根據(jù)患者疾病新舊、有無宿疾與不同體質(zhì)開展診斷與治療，即“同病異治”。而患者的這些情況必須依賴醫(yī)家的仔細(xì)詢問、檢驗(yàn)、觀察才能獲得。一般而言，醫(yī)家對患者的病歷、體質(zhì)資料了解得越詳盡，診斷的準(zhǔn)確率也越高；反之，輕率診療常常會擴(kuò)大誤診出現(xiàn)的幾率?，F(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)以規(guī)范患者電子病歷檔案來幫助醫(yī)家盡可能了解患者病歷與體質(zhì)。張仲景雖處在漢代，卻也立足現(xiàn)實(shí)，創(chuàng)新有效途徑來抵制誤診，倡導(dǎo)醫(yī)家高度關(guān)注患者體質(zhì)，鄭重要求醫(yī)家根據(jù)宿疾、病因、體質(zhì)諸因素來歸類患者為“喘家”、“瘡家”等，以因人因病施治。

就性質(zhì)而言，醫(yī)家因輕率診療而產(chǎn)生誤診，屬于醫(yī)學(xué)倫理上的非道德現(xiàn)象，而非單純的技術(shù)差錯(cuò)。當(dāng)前醫(yī)療資源相對短缺，“看病難”的現(xiàn)象較為普遍，醫(yī)家對患者的病歷、體質(zhì)資料了解尚有限時(shí)，就輕率診療現(xiàn)象依然存在。借鑒張仲景結(jié)合體質(zhì)辨證的方法，是減少誤診的有效途徑。

2.2 重視人文關(guān)懷，弘揚(yáng)人文醫(yī)學(xué)

社會不缺高明醫(yī)生，但為病人著想的醫(yī)生以及不功利的研究者一直是社會的需求。醫(yī)圣張仲景，心懷患者，不僅包括自己的患者，還有其他醫(yī)家接診的患者，甚至包括潛在的患者，急患者之所急，多方面為患者考慮。他所在的東漢建安年間，傷寒肆虐，因而創(chuàng)新醫(yī)學(xué)理論以急患者之所急，《傷寒雜病論·自序》曰:“以為百病之急，無急于傷寒?！盵3]這種關(guān)注的原動(dòng)力，來自于醫(yī)家對患者利益的高度關(guān)注，對治療患者疾病的使命感，不是受命于政府、師尊，更不是來自金錢、地位等誘惑。醫(yī)家對患者之健康負(fù)有責(zé)任感的道德自覺，可體現(xiàn)醫(yī)學(xué)倫理的自律本質(zhì)。

張仲景所著《傷寒雜病論》基本涵蓋了中醫(yī)學(xué)治未病思想的全部內(nèi)容:即未病先防、既病早治、已病防變、瘥后防復(fù)?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》云:“圣人不治已病治未病?！备呙魅蕫鄣尼t(yī)生不僅關(guān)注病人所患疾病，治療疾病，還傳授養(yǎng)生保健知識，讓民眾少生疾病，堪稱圣人。

張仲景大力倡導(dǎo)中藥每日一煎一服改為每日多煎多服。對于患者，同一處方開具的藥材，僅僅通過多煎多服，就在同等藥材的情況下，提高療效，還可能縮短療程，減少用藥總量，可謂醫(yī)學(xué)界的道德楷模。

2.3 求真對待前人醫(yī)學(xué)理論

對待前人的醫(yī)方醫(yī)書，張仲景本著科學(xué)求真的態(tài)度，既學(xué)習(xí)，又實(shí)踐，“考校以求驗(yàn)”，批判的繼承傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論?！安荒钏记蠼?jīng)旨”，行醫(yī)必為庸醫(yī)；而讀醫(yī)書者，也不能一味迷信前人的理論與經(jīng)驗(yàn)，盡量運(yùn)用于臨床實(shí)踐，反對“始終順舊”的全盤肯定態(tài)度?，F(xiàn)在中醫(yī)理論既需要從業(yè)者傳承，也需要考校、求驗(yàn)與發(fā)展。

2.4 宏觀與微觀雙重創(chuàng)新

張仲景所處的建安年間，傷寒泛濫的史實(shí)，暴露了當(dāng)時(shí)中醫(yī)行業(yè)的兩大問題:（1）臨床診療有待規(guī)范；（2）傷寒等疾病有待精研。宏觀上，張仲景創(chuàng)新中醫(yī)臨床診療規(guī)范體系；微觀上，張仲景創(chuàng)新傷寒等疾病的有效診療方案。當(dāng)時(shí)，經(jīng)典的《黃帝內(nèi)經(jīng)》等醫(yī)學(xué)理論過于玄妙，醫(yī)家技藝的精進(jìn)?？總€(gè)人領(lǐng)悟，中醫(yī)理論、技術(shù)、人員等各方面還沒有開始效率醫(yī)療的準(zhǔn)備。仲景學(xué)說之創(chuàng)立，以“辨證論治”簡化、規(guī)范、明確診療諸環(huán)節(jié)，和民眾分享保健、食療、方劑經(jīng)驗(yàn)，追尋醫(yī)者及醫(yī)學(xué)的至高境界:服務(wù)民眾健康。

[1]傅景華，安迪光.謁張仲景祠墓并觀摩古碑記[J].中醫(yī)雜志，1982（3）:71.

[2]漢·許 慎.說文解字[M].北京:中華書局，1963:250.

[3]漢·張仲景.傷寒論[M].北京:線裝書局，2012:1，27.

[4]湖北中醫(yī)學(xué)院.金匱要略講義[M].上海:上海科技出版社，1963.

[5]Fontanarosa PB，Lundberg Go.Alternative medicine meet science [J]Journal of American Medical Association，1998（280）:1 618-1 619.

[6]劉虓嶺.《傷寒論》“風(fēng)家”求是[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，20（2）:11-13.

[7]羅伊·波特.劍橋醫(yī)學(xué)史[M].張大慶.譯.長春:吉林人民出版社，2000:4-5.

[8]王 明.抱樸子內(nèi)篇校釋[M].北京:中華書局，1986:72.

[9]唐·孫思邈.備急千金要方[M].北京:華夏出版社，2008:15.

[10]楊金運(yùn)，何義霞.關(guān)于提升張仲景文化國際話語權(quán)問題的思考[J].國醫(yī)論壇，2014，29（5）:61-62.

（本文編輯 賀慧娥）

Briefly Analyses of Medical Ethics on Zhang Zhongjing Theory

Wei Liu,Qinghu He*
(Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China)

Chinese medicine sage Zhang Zhongjing was with noble medical ethics,and had a wealth of medical ethics.Zhang Zhongjing in patients can keep principle of"Chinese medical knowledge":creating six channels morality to cure the patients;paying attention to allfactorsassociated with the diseases;treatmentby combining with body constitution; propagating humanistic concerns from doctors.Zhang Zhongjing in other physicians could create"syndrome differentiation and treatment"and selflessly preach:specification"syndrome differentiation"against hasty diagnosis and treatment;"proofreading and research"in order to against credulity with medical books;selfless preaching in brief,against hiding selfishness and morality.Zhang Zhongjing could reach an agreement on"preventive treatment of disease"for the general social people.All these thoughts show the secular values.

medical ethics;syndrome differentiation and treatment;standardization diagnosis and treatment;Zhang Zhongjing

R2-03

A

10.3969/j.issn.1674-070X.2015.08.003

2015-03-07

湖南省中醫(yī)藥管理局重大專項(xiàng)資助項(xiàng)目（201157）；湖南省情與決策咨詢研究課題湘學(xué)研究專項(xiàng)資助項(xiàng)目（201204）；湖南省湖湘中醫(yī)藥文化社科基地、湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)哲學(xué)重點(diǎn)學(xué)科資助項(xiàng)目。

劉 蔚，女，副教授，主要從事馬克思主義與醫(yī)學(xué)倫理教學(xué)研究工作。

*何清湖，男，教授，博士研究生導(dǎo)師，E-mail:hqh1111＠tom.com。