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·綜述·

快速康復(fù)外科在腹部手術(shù)圍手術(shù)期護理中的應(yīng)用

許志娟1，李秀輕1(綜述)，孔曄宏1，何文英2*(審校)(1.河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院肝膽外科，河北 石家莊 050000；2.河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院消化內(nèi)科 河北 石家莊 050000)

[關(guān)鍵詞]膽道外科手術(shù)；圍手術(shù)期;康復(fù)護理

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.12.035

快速康復(fù)外科(fast-track surgery,FTS)理念的提出可以追溯到本世紀初，最早由丹麥腹部外科醫(yī)生Kehlet等[1]提出，他認為FTS理念的主旨是在手術(shù)前、中、后3個階段采用各種被證明有效的方法，達到減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，同時減輕患者痛苦，并在術(shù)后加速患者康復(fù)的目的。FTS是由一系列圍手術(shù)期措施協(xié)同產(chǎn)生的結(jié)果，它在促進手術(shù)患者恢復(fù)、減輕患者圍手術(shù)期痛苦等方面與傳統(tǒng)方法相比較有了長足的進步。近年來，F(xiàn)TS 在歐美悄然興起并逐漸得到認同,其相關(guān)程序也得到了越來越多的基礎(chǔ)研究支持,結(jié)、直腸癌手術(shù)不放置鼻胃管已成為FTS體系中一項重要的措施。目前FTS作為一種理念，被推廣應(yīng)用到各類手術(shù)中，在腔鏡手術(shù)方面表現(xiàn)尤為突出。它的出現(xiàn)徹底顛覆了長久以來人們的固有思維，改變了外科手術(shù)前、中、后3個時期的處理原則，許多疾病的治療模式隨之改變，圍手術(shù)期護理常規(guī)或傳統(tǒng)觀念也被打破，加快了患者術(shù)后康復(fù)進程，故具有劃時代意義?，F(xiàn)就國內(nèi)外FTS理念在圍手術(shù)期護理中的應(yīng)用綜述如下。

1FTS理念概述

FTS也稱作促進術(shù)后康復(fù)計劃，是采取有循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術(shù)期處理的優(yōu)化措施，包括麻醉方式的選擇、止痛方案、營養(yǎng)支持、術(shù)中體溫控制、減少鼻胃管的應(yīng)用、早期腸內(nèi)營養(yǎng)、微創(chuàng)手術(shù)和積極的術(shù)后康復(fù)措施等，以減少手術(shù)患者的生理及心理應(yīng)激反應(yīng)，維持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，降低術(shù)后并發(fā)癥，提高患者舒適度及滿意度，縮短住院時間，降低住院費用，從而達到加速患者術(shù)后康復(fù)的目的。在圍手術(shù)期間，對患者進行有效的護理干預(yù)，包括健康宣教、飲食指導(dǎo)、運動鍛煉等，對促進患者術(shù)后康復(fù)有著重大作用[2]。FTS應(yīng)是以多學科協(xié)調(diào)努力為基礎(chǔ)，并以循證為原則的促進患者術(shù)后快速康復(fù)的多模式的照顧。由此可見，“快速康復(fù)”是FTS理念的核心，而“多學科協(xié)作”及“循證”是FTS的2個重要特征。FTS強調(diào)外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護士、康復(fù)治療師等多學科的共同協(xié)作，即多學科協(xié)作診治模式。FTS從生理-心理-社會醫(yī)學模式的角度對患者進行術(shù)前教育調(diào)整，術(shù)中采用適宜的麻醉及微創(chuàng)手術(shù)方式，減少患者的應(yīng)激，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，保護器官及免疫功能，術(shù)后合理鎮(zhèn)痛以減少手術(shù)對術(shù)后胃腸蠕動功能恢復(fù)的影響，并主張早期進食及腸內(nèi)營養(yǎng)，早期下床活動，促進患者機體及胃腸道功能盡快恢復(fù)。

2FTS理念在圍手術(shù)期中的應(yīng)用

2.1手術(shù)前準備

2.1.1健康教育患者術(shù)前對醫(yī)學知識的匱乏以及與醫(yī)務(wù)人員缺少溝通等原因，對手術(shù)充滿焦慮和恐懼，有資料顯示手術(shù)患者中八成以上會產(chǎn)生焦慮，近七成產(chǎn)生抑郁[3]。因此，從患者入院就應(yīng)重視對其進行心理上的支持。充分的術(shù)前教育，包括疾病的診斷、介紹手術(shù)的必要性、詳細告知治療經(jīng)過以及可能會出現(xiàn)的并發(fā)癥和解決方法等，可使患者對疾病本身有正確的認識及理解，對手術(shù)有充分準備，從而減少對手術(shù)的恐懼，由此而引發(fā)的一系列應(yīng)激反應(yīng)也相應(yīng)降低，最終達到患者術(shù)后快速康復(fù)的目的。健康教育在FTS護理領(lǐng)域的深入應(yīng)用，讓患者對圍手術(shù)期的醫(yī)療行為充分理解認識，使患者了解早期下床活動、早期進食水對恢復(fù)的幫助，增強患者及家屬對康復(fù)的信心。

2.1.2術(shù)前腸道準備傳統(tǒng)的手術(shù)理念認為充分的術(shù)前腸道準備是進行腹部手術(shù)前必須進行的，尤其結(jié)、直腸手術(shù)要求進行嚴格的腸道準備，包括多種措施，如術(shù)前晚和術(shù)晨清潔灌腸，以降低術(shù)后腹腔感染、切口感染及吻合口漏等并發(fā)癥的發(fā)生率。機械腸道準備不僅會增加患者的不適感，降低患者術(shù)前的營養(yǎng)狀態(tài)，還可能增加患者的應(yīng)激反應(yīng)。Kehlet[4]認為腸道準備可使患者脫水，導(dǎo)致胃腸道內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失調(diào)，腸麻痹發(fā)生率上升。更有一些學者認為術(shù)前進行腸道準備，腸道黏膜的機械屏障作用及存在于腸管的正常菌群遭到破壞，導(dǎo)致菌群移位，增加了吻合口漏的發(fā)生率。因此，在FTS護理中不主張進行常規(guī)的腸道準備。

2.1.3術(shù)前禁食禁飲時間傳統(tǒng)觀念認為手術(shù)前禁食8～12 h、禁飲4～6 h才可以減少胃內(nèi)容物的容量，預(yù)防麻醉過程中誤吸甚至窒息或肺部感染的風險。黃坤等[5]認為，傳統(tǒng)方法一般是手術(shù)當天禁食水，常規(guī)使用灌腸或緩瀉劑進行腸道準備，術(shù)前常規(guī)留置胃管及尿管，手術(shù)當中常規(guī)留置腹腔引流管，術(shù)后待患者胃腸功能恢復(fù)(肛門排氣)后開始恢復(fù)飲水，根據(jù)患者意愿自行下床活動；而臨床工作中，患者實際禁食禁飲時間長于規(guī)定時間。曹路英等[6]調(diào)查表明擇期手術(shù)患者術(shù)前實際禁食時間多為12 h以上，最長可達20 h，禁飲時間亦遠超4 h，最長可達10 h之久。呂桂軍等[7]對腹腔鏡膽囊手術(shù)的研究顯示，術(shù)前患者均常規(guī)禁飲食8 h。長時間禁食禁飲加上腸道準備，使患者術(shù)前空腹時間大大延長，增加了患者術(shù)前的饑餓感和口渴感。同時對機體而言，手術(shù)是一種創(chuàng)傷，可導(dǎo)致術(shù)后產(chǎn)生胰島素抵抗[8]，禁食禁飲時間如果過長，可以加劇胰島素抵抗的發(fā)生，從而使血糖升高，加重了手術(shù)創(chuàng)傷誘發(fā)的代謝性應(yīng)激，阻礙機體的自我修復(fù)，降低機體免疫力[9]，延緩患者康復(fù)。

縮短患者術(shù)前禁食水時間可以有效控制患者的饑餓、煩躁、緊張、低血糖等不良反應(yīng)的發(fā)生。一項Meta分析顯示，與傳統(tǒng)的禁食8～12 h相比較，縮短術(shù)前禁食禁飲時間并不會增加麻醉期間反流和誤吸的風險[10]。因此，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會重新修訂了術(shù)前禁食指南，指南明確指出任何年齡的手術(shù)患者，可于手術(shù)前2 h飲用含少許糖的透明液體(不能含酒精)；手術(shù)前6 h成人和兒童都可食用易消化食物，手術(shù)前8 h可進正常飲食。指南大大縮短了禁食及禁飲的時間，尤其是透明液體的攝入時間，使患者手術(shù)前盡可能的感受舒適，同時盡量減少麻醉和手術(shù)風險與并發(fā)癥。2012年，F(xiàn)TS指南[11]與美國麻醉醫(yī)師協(xié)會術(shù)前禁食指南一樣，宣布結(jié)、直腸擇期手術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)前禁固體食物6 h，禁透明液體2 h，患者術(shù)前口服含碳水化合物的液體(糖尿病患者除外)。

2013年關(guān)于3種手術(shù)(結(jié)腸切除術(shù)、直腸/骨盆手術(shù)、胰十二指腸切除術(shù))圍手術(shù)期新指南[12]也指出，幾種傳統(tǒng)的圍手術(shù)期處理，如手術(shù)前的腸道準備、常規(guī)整夜禁食、常規(guī)使用鼻胃管3個傳統(tǒng)的術(shù)前準備，所有循證醫(yī)學證據(jù)都不支持，甚至是強烈反對使用。

2.1.4胃腸減壓管的放置一般認為，腹部手術(shù)術(shù)前常規(guī)放置胃腸減壓管，主要是為了防止手術(shù)后胃腸道麻痹引起的胃潴留和腹脹，并減少切口裂開、誤吸和吻合口漏的風險，促進腸道功能的恢復(fù)。其拔管指征為肛門排氣，患者腸蠕動恢復(fù)。術(shù)前留置胃管在很大程度上增加了患者對手術(shù)的恐懼及心理負擔，同時置管過程又增加了患者咽喉不適、惡心嘔吐等風險；留置胃管還會增加肺炎、肺不張等肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，并且會推遲術(shù)后腸功能恢復(fù)的時間。有研究表明，手術(shù)前常規(guī)放置胃管是沒有必要的，腹部手術(shù)中不放置胃管比放置胃管，腸功能恢復(fù)的更早，并發(fā)癥的發(fā)生率更低。因此，F(xiàn)TS理念提倡術(shù)前不常規(guī)放置胃腸減壓管。

2.2手術(shù)中處理

2.2.1優(yōu)化麻醉方法FTS理念下麻醉的原則及目的是減輕患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，使其盡可能在接近生理狀態(tài)下完成手術(shù)。方法不僅限于手術(shù)期間，還包括優(yōu)化術(shù)前用藥、促進麻醉復(fù)蘇、減少術(shù)后并發(fā)癥、降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、充分止痛等。全身麻醉對患者圍手術(shù)期凝血功能有明顯促進作用，可使血液處于高凝狀態(tài)，而硬膜外麻醉可在一定程度上防止術(shù)后血液高凝狀態(tài)[13]。圍手術(shù)期采用硬膜外麻醉可使主要的致死性并發(fā)癥如肺栓塞、呼吸衰竭、肺炎、腎衰竭和心血管意外等的發(fā)生率都有降低。因此，F(xiàn)TS普遍采用胸段硬膜外麻醉，如要全身麻醉，應(yīng)盡量選擇起效和代謝快的麻藥，如丙泊酚、瑞芬等，使患者術(shù)后快速復(fù)蘇。

2.2.2手術(shù)方式的選擇減少手術(shù)創(chuàng)傷是FTS理念中降低手術(shù)應(yīng)激的重要環(huán)節(jié)，腹腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)促進了FTS的發(fā)展，并且兩者有機結(jié)合已凸顯其優(yōu)勢并被廣泛應(yīng)用，如各類腔鏡手術(shù)等。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡為代表的微創(chuàng)手術(shù)可以使手術(shù)應(yīng)激引起的免疫功能障礙及炎癥反應(yīng)顯著降低，有效減輕患者術(shù)后的疼痛感，明顯加快了患者的康復(fù)，縮短了手術(shù)后住院天數(shù)。因此，腹部手術(shù)采用腹腔鏡手術(shù)，是FTS理念的重要組成部分。

2.2.3術(shù)中保溫正常情況下患者手術(shù)過程中手術(shù)部位裸露，手術(shù)室溫度多維持在21～25 ℃。麻醉藥物的應(yīng)用會干擾體溫的調(diào)節(jié)，患者在手術(shù)結(jié)束后的體溫較術(shù)前會降低1～3 ℃。術(shù)中低體溫是指機體中心溫度低于36 ℃，低體溫會引起機體的應(yīng)激反應(yīng)，引起白細胞功能及凝血機制的障礙，導(dǎo)致術(shù)中出血增加，使術(shù)后切口感染率提高2～3倍[14]，對患者的術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生不良影響。因此，F(xiàn)TS理念強調(diào)患者有效的術(shù)中保溫，這些措施包括適當提高手術(shù)室內(nèi)溫度、應(yīng)用保溫毯、靜脈輸液及腹腔沖洗液的加溫等，通過這些措施保持患者術(shù)中體溫不發(fā)生明顯下降，減少患者手術(shù)過程的應(yīng)激，促進患者術(shù)后康復(fù)。

2.2.4控制術(shù)中輸液常規(guī)手術(shù)前患者長時間禁食、腸道準備，麻醉過程中血管擴張可能導(dǎo)致低血壓，加之手術(shù)應(yīng)激引起水鈉潴留導(dǎo)致的組織水腫，會導(dǎo)致血容量的不足。傳統(tǒng)腹部手術(shù)中采用開放性補液以補充血容量，但過量補液會導(dǎo)致腸道水腫，影響術(shù)后的腸蠕動，增加腸麻痹的發(fā)生率，影響術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)并加重心肺負擔[15]。因此，F(xiàn)TS理念主張術(shù)中控制補液，不過多的補充含鈉液體，有利于減少術(shù)后腸麻痹的發(fā)生；麻醉后應(yīng)先使用縮血管藥物進行升壓處理，而非大量的補液治療。在生命體征、血容量、尿量等各指標平穩(wěn)的前提下，對圍手術(shù)期的補液量進行嚴格的限制，促進腸功能的恢復(fù)。

2.2.5引流管的放置傳統(tǒng)腹部手術(shù)中術(shù)后習慣性放置引流管，目的是引流腹腔內(nèi)可能存在的積血積液，并通過對引流液顏色、性質(zhì)、量的觀察，對可能發(fā)生的術(shù)后出血、吻合口漏等并發(fā)癥及時處理。但引流管的放置也存在不良作用，不僅會增加患者的心理壓力，還會因活動不便及疼痛感延緩患者下床活動時間，增加術(shù)后感染及粘連性腸梗阻的發(fā)生率。FTS理念認為腹部手術(shù)不應(yīng)常規(guī)放置引流管，應(yīng)根據(jù)手術(shù)情況選擇性放置，而且強調(diào)適時早期拔除引流管。

2.3術(shù)后護理

2.3.1術(shù)后鎮(zhèn)痛疼痛是患者術(shù)后最常見的癥狀之一，會影響患者的舒適度，延緩患者下床活動的時間，進而影響患者的康復(fù)。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛是快速康復(fù)的保證，可以減輕患者術(shù)后緊張情緒，使患者更容易接受早期下床活動，促進腸蠕動，減少腸黏連的發(fā)生率，減輕手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)[16]。術(shù)后鎮(zhèn)痛在過去只是必要時才進行，而FTS理念主張患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛或硬膜外自控鎮(zhèn)痛止痛48 h。

2.3.2術(shù)后早期進食腸道功能恢復(fù)、肛門排氣是傳統(tǒng)的術(shù)后進食標準，而FTS理念則認為術(shù)后早期進食，不僅可減輕患者諸如口渴咽干、惡心煩躁等不適，還可以促進腸功能恢復(fù)。有學者主張麻醉清醒6 h可適量飲溫水，逐漸恢復(fù)正常進食[17]。對于早期進食的時間尚無統(tǒng)一標準，F(xiàn)TS理念遵循早期進食、少量多次、逐漸增量的原則。

2.3.3術(shù)后早期活動FTS理念主張術(shù)后盡早下床活動，這不僅增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥發(fā)生和深靜脈血栓形成，還可以促進腹部手術(shù)后患者的腸蠕動，加快腸功能的恢復(fù)。但對早期下床的時間缺乏統(tǒng)一的指南，國外有學者要求手術(shù)日當晚下床在床邊活動，術(shù)后第1天可在室內(nèi)行走，術(shù)后第3天可逐漸進行日常的活動。而FTS理念中不常規(guī)置胃腸減壓管、引流管以及良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛也促使患者早期下床活動。與此同時，護理人員要對患者的胃腸道反應(yīng)情況進行觀察，如患者發(fā)生嘔吐、惡心以及腸麻痹等臨床癥狀則要及時采取措施進行處理[18]。重視患者術(shù)后鎮(zhèn)痛及早期鍛煉，有利于促進患者胃腸道功能恢復(fù)[2]。

3FTS理念在腹部圍手術(shù)期護理中的應(yīng)用現(xiàn)狀

FTS理念的應(yīng)用推廣，降低了患者的手術(shù)應(yīng)激，減輕了患者的痛苦，早期進食、早期下床活動等在很大程度上刺激了腸蠕動，加快了腸功能的恢復(fù)，減少了手術(shù)并發(fā)癥，縮短了住院時間，提高了患者的滿意度，加快了患者術(shù)后康復(fù)。但是FTS涉及護理、外科、麻醉科等多學科的共同協(xié)作，即典型的多學科協(xié)作診治模式，目前無論是國內(nèi)還是國外學科間如何合作，由誰來組織與協(xié)調(diào)多學科合作，多學科協(xié)作診治模式的具體構(gòu)成，協(xié)作模式等仍需進一步探討。FTS護理強調(diào)患者術(shù)前6 h禁食、2 h禁水即可，國內(nèi)麻醉師仍擔心由此帶來的麻醉誤吸風險而難以接受實施。又如術(shù)前置胃管作為腹部手術(shù)尤其是胃腸手術(shù)的術(shù)前常規(guī)臨床應(yīng)用多年，盡管大量研究也證實不置胃管的可行性及安全性，但傳統(tǒng)觀念已深入人心，臨床多數(shù)醫(yī)生仍在應(yīng)用。再如FTS理念中機械性腸道準備、胃腸減壓管非常規(guī)放置等很多措施都與護理常規(guī)相悖，目前關(guān)于FTS的法律、法規(guī)、醫(yī)學倫理等方面還是空白[19]。教科書、指南、護理規(guī)范尚未更新，所以限制了廣大臨床護士開展循證護理推廣FTS理念。但研究表明，F(xiàn)TS采用循證醫(yī)學方式，對圍手術(shù)期患者進行優(yōu)化處理，促進了患者康復(fù)[20-21]。

4前景展望

國內(nèi)FTS于2007年開始有報道，盡管其理念仍未普及，但短短幾年時間，已經(jīng)從最初經(jīng)典的結(jié)、直腸手術(shù)應(yīng)用拓展到普外科、骨科、泌尿外科、婦科、心胸外科等臨床多個手術(shù)科室。相信隨著專科護理的發(fā)展，根據(jù)患者的不同狀態(tài)，因人而異，提供以患者為中心的個性化優(yōu)質(zhì)護理，必將為FTS理念的推廣發(fā)揮特殊的作用。

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(本文編輯：劉斯靜)

[中圖分類號]R473.6

[文獻標志碼]A

[文章編號]1007-3205(2015)12-1483-04

[作者簡介]許志娟(1981-)，女，河北平山人，河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院主管護師，醫(yī)學碩士，從事臨床護理學研究。*通訊作者。E-mail：hwy819@126.com

[基金項目]河北省醫(yī)學科學研究重點課題(ZD20140258)

[收稿日期]2015-05-13；[修回日期]2015-11-09