深圳市第二人民醫(yī)院（深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院）超聲科 李征毅，張家庭，劉偉宗，周 鵬

乳房罕少見良性病變的超聲表現(xiàn)與病理對(duì)照*

深圳市第二人民醫(yī)院（深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院）超聲科 李征毅，張家庭，劉偉宗，周 鵬

乳腺罕少見良性病變由于發(fā)生率低，以往文獻(xiàn)報(bào)道較少，術(shù)前正確診斷困難，主要依據(jù)是手術(shù)切除后及穿刺活檢病理，但最終診斷仍需手術(shù)切除后病理證實(shí)。現(xiàn)回顧分析自2000年以來(lái)我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的乳腺罕少見良性疾病的超聲表現(xiàn)與病理特征，主要有以下幾種：

乳腺管狀腺瘤，又稱單純腺瘤，橢圓形低回聲團(tuán)塊，邊緣略呈分葉狀，邊界清楚，內(nèi)部回聲不均，可見網(wǎng)格樣光帶回聲，后方回聲多增強(qiáng)，團(tuán)塊內(nèi)及周邊血流信號(hào)豐富。病理特征：病灶無(wú)明顯包膜，內(nèi)均可見致密增生的小腺管樣成分，腺管具有典型上皮細(xì)胞和肌上皮細(xì)胞層，偶爾腺管內(nèi)可見少量分泌物，上皮細(xì)胞形態(tài)類似周圍正常乳腺組織，極少間質(zhì)成分，病灶內(nèi)血管密度較高，并均可見粗大裂隙樣靜脈結(jié)構(gòu)，部分可見不規(guī)則鈣化或玻璃樣變及膠原沉積。

泌乳性腺瘤，多發(fā)生于妊娠期或哺乳期。超聲表現(xiàn)；橢圓形或不規(guī)則低或等回聲團(tuán)塊，邊緣呈分葉狀，邊界清楚，內(nèi)部回聲不均，可間雜無(wú)回聲去，實(shí)質(zhì)部分可見網(wǎng)格樣光帶回聲，可有后方聲影，團(tuán)塊內(nèi)及周邊血流信號(hào)較少。病理表現(xiàn)：實(shí)性或多囊性灰色或棕黃色腫塊，質(zhì)軟，界限清楚，無(wú)明顯包膜；鏡下腫物由密集增生的小腺泡組成，上皮細(xì)胞呈廣泛分泌改變，無(wú)導(dǎo)管結(jié)構(gòu)；有學(xué)者認(rèn)為泌乳腺瘤是管狀腺瘤的不同組織學(xué)變化，其二者是否獨(dú)立存在仍不清楚。

乳腺腺肌上皮瘤是一種罕見的良性乳房腫瘤，是起源于正常乳房組織的肌上皮和表皮細(xì)胞，是增殖導(dǎo)管上皮及肌上皮細(xì)胞組成的雙細(xì)胞模式。超聲顯示為小而不規(guī)則的低回聲結(jié)節(jié)，分葉狀或邊緣模糊，周邊血供豐富。病理：大多數(shù)良性腺肌上皮瘤肉眼觀察缺乏明顯邊界包膜，腺肌上皮瘤較其他常見的良性病變有許多明顯的增生性特征。術(shù)前影像檢查該病易懷疑為惡性腫瘤，因此需病理確診。

乳腺錯(cuò)構(gòu)瘤，系殘留的乳腺管胚芽及纖維脂肪組織異常發(fā)育形成的良性腫瘤。聲像圖特征：乳腺錯(cuò)構(gòu)瘤大多數(shù)為橢圓形，邊緣光滑銳利、邊界清楚，周圍可見暈圈及包膜，探頭加壓腫瘤可被輕度壓縮；內(nèi)部回聲多種，可為高回聲、低回聲或混雜回聲，后方可有輕度回聲增強(qiáng)，無(wú)聲影，部分可見側(cè)邊聲影；多普勒顯示其內(nèi)部血流不豐富。根據(jù)各種組織成分所占比例不同將其分為三型：1)混合型：此型為最常見、超聲表現(xiàn)最具特征性改變的一種類型，在以低回聲為主的腫塊內(nèi)間雜混以不規(guī)則高回聲團(tuán)，邊緣模糊，呈浮島樣鑲嵌其中，有時(shí)可見纖維樣光帶分隔，示“臘腸切面”樣表現(xiàn)。2)脂肪為主型：腫塊位于腺體內(nèi)，呈高回聲，有時(shí)亦可表現(xiàn)為稍低回聲，內(nèi)見紋理。3)纖維腺體為主型：腫塊邊緣光滑銳利，內(nèi)部為均勻低回聲，小部分在邊緣部混雜稍高回聲；或在內(nèi)部可見光滑線樣分隔。病理特征：腫瘤由增生的脂肪、纖維組織和腺體實(shí)質(zhì)所組成，與夾雜著脂肪組織的腺瘤或纖維腺瘤的形態(tài)相似，瘤塊表現(xiàn)為腺脂肪瘤或腺纖維脂肪瘤樣結(jié)構(gòu)。瘤塊內(nèi)常見腺病樣結(jié)構(gòu)和正常腺實(shí)質(zhì)組織，形成結(jié)節(jié)狀形態(tài)，間質(zhì)內(nèi)常見到導(dǎo)管和腺小葉區(qū)域,其中混有不同程度的纖維組織和毛細(xì)血管，偶見間充質(zhì)化生形成的平滑肌瘤樣或軟骨瘤樣成分。

放射狀瘢痕，與非典型增生以及癌癥的關(guān)系非常密切，大部分發(fā)生于外上象限，乳腺脂肪組織為其提供了良好的對(duì)比窗，病變呈低回聲，形態(tài)不規(guī)則，邊界不齊，內(nèi)部回聲不均勻，周圍組織可有被牽拉征象，部分病變可伴鈣化及后方聲影，血流稀少。常規(guī)超聲能夠準(zhǔn)確定位病灶，但對(duì)病灶的鑒別診斷準(zhǔn)確率不高。研究發(fā)現(xiàn)包括厚暈征、后方衰減、囊狀結(jié)構(gòu)，周邊組織結(jié)構(gòu)改變和內(nèi)部混合性回聲等指標(biāo)在乳腺惡性腫瘤與放射狀瘢痕中的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。病理學(xué)上，放射狀瘢痕由具有纖維彈性的核和周圍放射狀的導(dǎo)管和小葉結(jié)構(gòu)(表現(xiàn)為多樣上皮增生、導(dǎo)管擴(kuò)張、腺病及多發(fā)性乳頭瘤病)組成，鈣化多見于發(fā)生上皮增生和腺病處，導(dǎo)致病灶硬度增大。

乳腺脂肪壞死是由顯性或非顯性乳房創(chuàng)傷引起的一種病變，臨床易誤診為乳腺癌，臨床表明具有外傷史對(duì)診斷本病幫助極大，應(yīng)重視病史的詢問(wèn)。乳腺脂肪壞死的影像表現(xiàn)與病理基礎(chǔ)密切相關(guān)，病理表現(xiàn)以脂肪壞死液化、慢性肉芽腫性炎、囊腫形成及纖維化為主要特征，隨著時(shí)間推移、病情發(fā)展，其病理改變不一，病灶中壞死液化的程度、是否伴有出血、肉芽組織的含量、是否有囊腔形成、囊腔內(nèi)容物的成分、纖維增生充填的程度以及是否出現(xiàn)鈣化等是構(gòu)成超聲圖像的物理學(xué)基礎(chǔ)。超聲主要有以下幾種類型：①等回聲型病灶，其病理基礎(chǔ)為噬脂細(xì)胞性肉芽腫及其外周增生的纖維組織。②低回聲型病灶，一種為實(shí)質(zhì)性的病灶，病理主要表現(xiàn)為以壞死物吸收和纖維組織增生為主。③無(wú)回聲型病灶，手術(shù)標(biāo)本切開可見有大小不等的囊腔，內(nèi)含液化、混濁的灰黃色油樣物，周圍見少量結(jié)締組織包繞液化脂肪。④囊實(shí)混合回聲型病灶，病理表現(xiàn)為以上幾種間雜并存。⑤后方出現(xiàn)回聲增強(qiáng)的病灶液化較完全、纖維成分較少，其透聲效果好；后方回聲衰減的病灶纖維組織多，若是囊性病灶，則其囊腔內(nèi)容物液體量少，似干酪樣壞死，或是出現(xiàn)數(shù)量不等不同形式的鈣化。

多發(fā)性皮脂囊腫，是一種少見的皮膚疾患，通常以常染色體顯性遺傳為特征，發(fā)生在青春期或成熟早期。臨床表現(xiàn)多樣，觸及包塊，皮膚變色或黃色皮膚小結(jié)，進(jìn)行性發(fā)展?？煞植荚谛厍氨?、軀干、背部、腋下、手臂、大腿和陰囊等全身各部。囊腫內(nèi)襯一層鱗狀上皮，內(nèi)容物是澄清的油狀液或是干酪樣白色物質(zhì)，因此在聲像圖表現(xiàn)出各種不同的回聲。超聲檢查為邊界清晰的不同回聲團(tuán)塊、位于真皮層或皮下脂肪層，可表現(xiàn)為碎屑-液平，表明油性和實(shí)性成分共存。

乳腺纖維瘤病，典型的超聲圖像表現(xiàn)為不規(guī)則低回聲實(shí)性腫塊，邊緣可見毛刺樣或微分葉狀，可粘連與Cooper韌帶粘連，后方可伴聲影。病理表現(xiàn)；大體觀，腫瘤界限欠清，實(shí)性，質(zhì)韌或質(zhì)硬，切面灰白、灰紅，大多數(shù)呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，少數(shù)界限可比較清楚。鏡下主要是增生的纖維母細(xì)胞或肌纖維母細(xì)胞呈束狀、條帶狀交錯(cuò)排列，中心區(qū)可見不同程度的膠原化及玻璃樣變。細(xì)胞異型不明顯，病變周圍瘤組織特征性的“指突樣”浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，累及乳腺組織，但不破壞小葉結(jié)構(gòu)。

糖尿病性乳腺病是胰島素依賴型糖尿病的一種罕見的糖尿病并發(fā)癥，又稱乳房硬化性淋巴細(xì)胞性小葉炎，多見于長(zhǎng)期進(jìn)行胰島素治療的糖尿病患者。超聲檢查示病灶低回聲，形態(tài)不規(guī)則、邊界不清，無(wú)后方聲影，彩色多普勒未見血流信號(hào)。病理學(xué)特征為復(fù)發(fā)性致密瘢痕樣白色乳腺團(tuán)塊，有不同程度的瘢痕樣纖維征、上皮纖維征、脈管炎、上皮樣的纖維原細(xì)胞、淋巴結(jié)節(jié)形成的淋巴管炎及淋巴小葉炎。小葉周圍、小葉間及血管周圍有大面積的淋巴滲透。當(dāng)糖尿病合并乳腺腫塊時(shí)應(yīng)考慮患者可能伴發(fā)糖尿病性乳腺病，應(yīng)進(jìn)行鑒別診斷，避免誤診誤治。

Mondor病，又稱胸腹壁血栓性淺靜脈炎，常為胸腹壁突發(fā)性疼痛和捫及條索狀腫物為主要臨床表現(xiàn)。主要累及乳房下列部位：①胸上腹壁靜脈，由乳頭向下方，經(jīng)過(guò)乳房下皺襞，延達(dá)肋緣；②側(cè)胸靜脈，循乳頭向外上方，伸展到腋窩。超聲檢查可于病變區(qū)的皮下脂肪內(nèi)探及一個(gè)不可壓縮的、低回聲或無(wú)回聲管狀結(jié)構(gòu)，彩色超聲顯示該結(jié)構(gòu)內(nèi)無(wú)血流信號(hào)，但可于其鄰近區(qū)域見到動(dòng)脈血流。與擴(kuò)張的乳腺導(dǎo)管相比，這一結(jié)構(gòu)更長(zhǎng)且位置更表淺，有時(shí)呈串珠狀，多位于乳房外上象限，不終止于乳暈后方，此點(diǎn)有助于區(qū)別Mondor病和乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥。病理顯示，Mondor病是一種局部非感染性硬化性血栓閉塞性靜脈炎及靜脈周圍炎，病變累及的靜脈內(nèi)膜受到損害，血栓形成。靜脈壁和周圍結(jié)締組織呈急性纖維素樣變性和壞死，病變區(qū)有較多的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，同時(shí)可見淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞。

總之，乳房的罕少見良性病，在超聲診斷上有一定難度，在日常診斷工作中，應(yīng)抓住部分少見病的特異性征象，除了考慮常見疾病的常見表現(xiàn)之外，其次應(yīng)該考慮少見疾病的常見表現(xiàn)；另外還應(yīng)重視臨床病史的詢問(wèn)，明確的特殊病史對(duì)于診斷少見病也具有較大幫助，能對(duì)我們影像診斷提供重要價(jià)值。

（李征毅，中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)淺表器官與外周血管委員會(huì)委員，中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)接入超聲委員會(huì)委員，廣東省肝臟病學(xué)會(huì)影像診斷分會(huì)常務(wù)委員，深圳市醫(yī)師協(xié)會(huì) 超聲分會(huì)常務(wù)理事，第三屆深圳市罕少疾病委員會(huì)委員。）

深圳市科創(chuàng)委科技計(jì)劃項(xiàng)目支持，編號(hào)201304013000222

2015-04-10