賀璐王國鵬彭哲譯 蔣濤龔樹生審校

·耳鳴·

耳鳴臨床應用指南*

賀璐1王國鵬1彭哲1譯 蔣濤2龔樹生1審校

【編者按】《耳鳴臨床應用指南》（以下稱“指南”）由美國耳鼻咽喉頭頸外科學會（AAO-HNSF）撰寫、由《耳鼻咽喉頭頸外科學雜志》出版和發(fā)行，于2014年10月1日正式發(fā)表。一經(jīng)刊出后，得到學界和臨床醫(yī)生高度關注，產(chǎn)生了巨大反響，尤其在中國，這份指南為臨床醫(yī)生和科研人員提供了基于循證醫(yī)學證據(jù)的建議，具有較大的實用價值；正如“指南”前言所述，這份文獻當屬“迄今為止首部基于循證醫(yī)學和多學科專業(yè)的臨床應用指南，旨在改善耳鳴診斷和治療”。為了幫助國內(nèi)讀者準確地學習和了解該“指南”，通俗易懂、準確無誤的中文譯本非常有必要。通過積極溝通和協(xié)商，尤其是得到美國耳鼻咽喉頭頸外科學會的大力支持，《聽力學及言語疾病雜志》獲得了美國版權(quán)結(jié)算中心（CCC）代表《耳鼻咽喉頭頸外科學雜志》的中文翻譯授權(quán)；國家＂十二五“科技支撐計劃耳鳴課題（2012BAI12B05）的負責人龔樹生教授和蔣濤教授主持了“指南”的翻譯和校對，《耳鳴臨床應用指南》中文版是目前國內(nèi)唯一獲得翻譯授權(quán)的譯本，“指南”中文譯本的全文發(fā)表是本刊對知識產(chǎn)權(quán)的尊重和保護，也是本刊在積極推進我國聽力學行業(yè)發(fā)展、引進國外成熟的臨床實踐標準的一種嘗試。

目的 耳鳴是沒有外界聲源時所感知的聲音，美國有超過5 000萬人經(jīng)歷過耳鳴，由此可估計成人耳鳴發(fā)生率約為10%到15%。盡管耳鳴發(fā)生率非常高，對患者生活質(zhì)量的潛在影響非常嚴重，目前尚無基于循證醫(yī)學和多學科的臨床應用指南幫助臨床醫(yī)生治療耳鳴，本“指南”重點討論惱人且持續(xù)（6個月或以上）的耳鳴，這種耳鳴常常會給患者的生活質(zhì)量造成負面影響。本“指南”主要讀者是治療耳鳴患者的臨床醫(yī)生，也包括從事非醫(yī)學的專業(yè)人士，涉及的患者群體是患有持續(xù)惱人的原發(fā)性耳鳴的成人（18歲及以上）。宗旨 為治療耳鳴患者的臨床醫(yī)生提供基于循證醫(yī)學證據(jù)的建議，本“指南”給臨床醫(yī)生提供了一個合理的框架，以便改善患者診療質(zhì)量，減輕持續(xù)惱人耳鳴給個人及社會帶來的不利影響；將討論對耳鳴患者的評估，包括診斷試驗的選擇和時機，以及?？妻D(zhuǎn)診以確診可治療的潛在病因，進而專門討論對于持續(xù)性原發(fā)性耳鳴患者的評估和治療，提供檢測和評估耳鳴影響的指導建議和改善耳鳴相關癥狀及提高生活質(zhì)量的最適宜干預措施。臨床決策建議 “指南”專家組強烈建議臨床醫(yī)生須區(qū)分惱人耳鳴和非惱人耳鳴患者，強烈不推薦為耳鳴患者提供頭頸部影像檢查，特別是在評價無耳側(cè)傾向的耳鳴、非搏動性耳鳴、不伴有局部神經(jīng)病學異常和非對稱性聽力下降的情況下。專家組建議考慮如下選擇：臨床醫(yī)生應該①在首次檢測疑為原發(fā)性耳鳴患者時，進行有針對性的病史采集和身體檢查，確診那些可通過及時診治減緩耳鳴影響的相關病癥；②立即對單側(cè)耳鳴或持續(xù)性耳鳴（≥6個月）或有聽力損失的耳鳴患者進行全面聽力學檢查；③區(qū)分新發(fā)惱人耳鳴和持續(xù)性（≥6個月）耳鳴患者，決定干預的優(yōu)先順序，鼓勵對患者病史及后續(xù)治療的討論；④為持續(xù)惱人耳鳴患者提供治療方法的咨詢；⑤向已確認有聽力損失且有持續(xù)性惱人耳鳴患者推薦助聽器驗配；⑥向持續(xù)惱人耳鳴患者推薦認知行為療法?！爸改稀睂＜医M建議不推薦：①將抗抑郁藥、抗驚厥藥、抗焦慮藥或鼓室內(nèi)給藥作為治療持續(xù)惱人耳鳴的常規(guī)療法；②將銀杏提取物、褪黑素、鋅制劑或其他膳食補充劑用于治療持續(xù)惱人耳鳴；③將經(jīng)顱磁刺激用于治療持續(xù)惱人耳鳴的常規(guī)療法?！爸改稀睂＜医M建議可考慮以下各項選擇：臨床醫(yī)生可以：①對耳鳴患者進行初始的全面聽力檢查（無論耳鳴的側(cè)別、持續(xù)時間或聽力狀況）；②建議持續(xù)惱人耳鳴患者接受耳鳴聲治療?！爸改稀睂＜医M對持續(xù)惱人耳鳴患者接受針灸治療未提供任何評價。

放大； 助聽器； 聽力損失； 生活質(zhì)量； 聲治療； 耳鳴

1　介紹

耳鳴是沒有外界聲源時所感知的聲音，美國有超過5 000萬人經(jīng)歷過耳鳴，由此可估計成人的耳鳴發(fā)生率約為10%到15%［1，2］。約20%的成年耳鳴患者需接受臨床干預［3］，雖然耳鳴本身并非疾病，但它實際上是一種與多種病因以及惡化因素相關的癥狀。相對而言，耳鳴很常見，但在極少情況下，耳鳴也可能是諸如血管瘤或聽神經(jīng)瘤等這些嚴重疾病的臨床表現(xiàn)。

耳鳴可以持續(xù)不斷、令人煩惱，且耗費極大。1994年，美國全國衛(wèi)生訪問調(diào)查通過詢問受訪者是否經(jīng)歷過“持續(xù)至少3個月的耳中鈴鈴聲、咆哮聲或嗡嗡聲”來估算耳鳴的發(fā)生率，18～44歲成人中有1.6%感受過這些耳鳴，45～64歲的成人中有4.6%，60歲及以上的成人中高達9%［4］。2005～2008年間，對年齡在21～84歲的居住在美國水貍大壩的后裔研究中，10.6%的受訪者抱怨至少感受過中重度或足以影響睡眠的耳鳴［5］。耳鳴可以對經(jīng)濟產(chǎn)生較大影響，在美國，耳鳴是退伍軍人中最常見的、與兵役相關的殘疾，近1萬人在2012年財政年末獲得殘疾撫恤金［6］。

耳鳴可以發(fā)生在頭顱的一側(cè)或雙側(cè)，這種感覺可以來源于顱內(nèi)或顱外。耳鳴常常伴隨感音神經(jīng)性聾發(fā)生，尤其是有惱人耳鳴但無明顯耳部病因的患者。耳鳴音質(zhì)表現(xiàn)多樣，常被患者描述為鈴鈴聲、嗡嗡聲、咔嗒聲、搏動聲以及其他噪聲。另外，耳鳴對健康相關生活質(zhì)量（qualitgoflife，QOL）所產(chǎn)生的影響范圍較大，大多數(shù)患者只有輕微影響，但有些患者感到焦慮、抑郁，甚至生活發(fā)生極度改變。伴隨精神疾病耳鳴患者的自殺案例有過報道，因此，合并嚴重焦慮或抑郁癥狀的耳鳴患者應及時確診和干預［7］。大多數(shù)耳鳴屬于主觀性耳鳴，即只有患者自己能夠聽到，相比之下，客觀性耳鳴可以被他人感知，不過發(fā)生率較低，并非“指南”關注所在。

“指南”關注的焦點是持續(xù)性的惱人耳鳴（持續(xù)時間6個月及以上），常伴有對患者生活質(zhì)量的消極影響?！爸改稀睂＜医M選擇6個月作為持續(xù)性耳鳴的判定標準，因為該時間段是大部分發(fā)表的耳鳴研究文獻中常用的起始時間閾值點，有些研究也選擇3個月作為基線；鑒于此，“指南”的建議也可能適用于耳鳴病程較短的患者。

正如表1所提到，耳鳴可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，“指南”采用以下耳鳴定義：

原發(fā)性耳鳴是指伴或不伴感音神經(jīng)性聾的特發(fā)性耳鳴。盡管原發(fā)性耳鳴目前仍無治愈手段，各種不同的治療方案還是被嘗試用來減輕耳鳴癥狀，如：普及教育和咨詢、包括佩戴助聽器和專門研制的聲治療裝置、認知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）、藥物治療、膳食調(diào)整和補充物、針灸和經(jīng)顱磁刺激（transcranial magnetll sitimulation，TMS）。

繼發(fā)性耳鳴是指與某種潛在病因（除感音神經(jīng)性聾外），或可確診的生理狀態(tài)相關的耳鳴，是一系列聽覺和非聽覺系統(tǒng)功能障礙的表現(xiàn)，包括單純的外耳道耵聹拴塞、中耳疾病如耳硬化癥及咽鼓管功能障礙、耳蝸異常如梅尼埃病、位聽神經(jīng)病變?nèi)缏犐窠?jīng)瘤；能導致耳鳴的非聽覺系統(tǒng)功能障礙包括血管異常、肌陣攣、顱內(nèi)壓增高。繼發(fā)性耳鳴的診治集中在對其內(nèi)在的特殊病因的診斷和治療，不是“指南”關注重點。

盡管耳鳴十分普遍，并且對生活質(zhì)量有著明顯的潛在影響，迄今為止，尚無基于循證醫(yī)學和多學科指導的臨床應用指南，幫助臨床醫(yī)師進行診治。“指南”希望按照目前最佳研究證據(jù)和多學科共識，通過可實施建議，提高耳鳴患者所需的醫(yī)療服務質(zhì)量，填補這一空缺?！爸改稀备黜椊ㄗh將會指導臨床醫(yī)生處理原發(fā)性耳鳴患者，強調(diào)有益的干預和治療方案，從而避免那些浪費時間和金錢并且無效的治療。

2　“指南”目的

“指南”的目的是為臨床醫(yī)生診治耳鳴提供基于循證醫(yī)學的建議，其主要讀者是治療耳鳴患者的臨床醫(yī)生，也包括參與耳鳴診治工作的非醫(yī)學專業(yè)人士。各類醫(yī)療服務者都會參與對耳鳴患者的評估，包括初級保健醫(yī)生、專科醫(yī)生、諸如聽力學家和心理健康專家這些非臨床的健康服務專業(yè)人士。目標患者群體是有持續(xù)惱人的原發(fā)性耳鳴的成人（18歲及以上）。

對于確診患聽力損失的患者，如梅尼埃病、突發(fā)性感音神經(jīng)性聾、耳硬化癥和聽神經(jīng)瘤患者，耳鳴通常是其惱人且嚴重的主訴。有確診病因的繼發(fā)性耳鳴患者不屬于“指南”所涉范圍，因為幾乎所有的耳鳴治療隨機對照試驗都將其排除在外，難以推廣其試驗結(jié)果。盡管如此，“指南”專家組強調(diào)有必要進行全面臨床評估，以此診斷那些潛在的可以治療且有時很嚴重的病變；臨床醫(yī)生應該根據(jù)患者個體情況，決定是否采用這些建議?！爸改稀币膊话ú珓有远Q、復雜的幻聽耳鳴、或與精神病相關的幻聽耳鳴，或癲癇相關的耳鳴患者。

這是首部基于循證醫(yī)學、用于評估和治療慢性耳鳴的臨床指南，為臨床醫(yī)生提供了一個合理框架，以改善持續(xù)惱人耳鳴患者診療以及減輕耳鳴對個人和社會的不利影響?！爸改稀睂⒂懻搶ΧQ患者進行評估，包括診斷試驗的選擇和時機，以及專科轉(zhuǎn)診便于確診可治療的潛在病因，進而專門討論對于持續(xù)性原發(fā)性耳鳴患者的評估和治療，提供檢測和評估耳鳴影響的指導建議和改善耳鳴相關癥狀及提高生活質(zhì)量的最適宜的干預措施。在撰寫過程中，“指南”專家組確定了一系列具有提升質(zhì)量機會的重要主題，并將其分成三個維度討論：評估、干預／管理和治療（表2），隨后，“指南”專家組將這些主題按其重要性排序，并定為“指南”重點。

表2　耳鳴指南制定的主題及其考慮的問題1

3　衛(wèi)生保健負擔

3.1發(fā)病率 耳鳴是美國乃至全世界普遍存在的聽覺問題，據(jù)統(tǒng)計，在美國曾有耳鳴經(jīng)歷的人群占25.3%，常常發(fā)生（經(jīng)常或至少每日一次）耳鳴的人群占7.9%［8］，這一比例可能有所低估，因為只有10%～15%的患者因持續(xù)性耳鳴尋求醫(yī)學評估［9］。耳鳴的發(fā)病率隨年齡而增長，在60～69歲年齡段達到峰值，為31.4%［8］。男性、非西班牙白人，體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）≥30 kg／m2或伴有高血壓、糖尿病、高脂血癥、焦慮障礙等疾病的人群耳鳴發(fā)病率較高［8］。煙草和耳鳴之間的關系在文獻中尚無明確報道［8，10］。除此外，有槍火、職業(yè)、或消遣性噪聲暴露史的患者耳鳴發(fā)病率更高［8］。

在美國，因耳鳴及其治療所帶來的經(jīng)濟負擔可能相當大。耳鳴是和兵役有關的最常見的退伍軍人致殘原因，獲得耳鳴致殘撫恤金的退伍軍人的數(shù)量自2000年起，以每年至少16.5%速度增長，到2012財政年已超過970 000人［11］。不過耳鳴在軍隊系統(tǒng)以外所產(chǎn)生的經(jīng)濟負擔尚不知曉。

3.2耳鳴對健康相關生活質(zhì)量（QOL）的影響 Tyler和Baker在1983年的調(diào)查中，首次肯定了耳鳴對生活質(zhì)量造成的廣泛影響。一些常見的主訴包括失眠、言語理解能力下降、抑郁、注意力下降，還有一些關于工作和家庭生活的問題。許多研究得出了相似結(jié)論，證明有惱人耳鳴患者面臨著許多困難［1，10，13～15］。

世界衛(wèi)生組織下屬的一個委員會［16］分析了耳鳴對個體生活所造成的影響，耳鳴可以引起失眠，耳鳴殘疾和聽力殘疾需要區(qū)分。世界衛(wèi)生組織殘疾分類用來對耳鳴導致的功能損害分成四個方面：①思維和情感；②聽力；③睡眠；④注意集中力［17］。當耳鳴損壞這些基礎功能時，許多相應的活動也隨之受到影響，從而全面影響生活質(zhì)量。

耳鳴的持續(xù)性常常和鑒別原發(fā)性耳鳴病因的困難并存，結(jié)果使許多患者變得抑郁，生活質(zhì)量也因此受到嚴重影響［10，14］。超過一半患者難以入眠，嚴重影響其注意集中力，患者變得易怒、沮喪，并遭受其他情感障礙［1，13］。由于與高血壓、糖尿病和動脈硬化等疾病并存，患者整體健康水平和耳鳴相關生活質(zhì)量變得每況愈下［10］。

精神問題在耳鳴患者中普遍存在，主要的抑郁癥和耳鳴之間的相關性已有研究證實，耳鳴患者中有48%～60%存在抑郁［18，19］，抑郁和焦慮的程度與耳鳴嚴重程度相關［20］。不過，關于抑郁和耳鳴之間關聯(lián)的準確程度，我們還是所知甚少，因為抑郁可以加劇耳鳴程度，或者降低耳鳴耐受力，或者耳鳴患者更容易產(chǎn)生抑郁，或耳鳴可能是抑郁患者的一個獨立伴隨疾?。?1］。其他常見的伴隨耳鳴的精神疾病包括社交和特定事物的恐懼以及適應障礙［20，22］。目前，六分之四的常用健康生活質(zhì)量測試量表用于評價耳鳴后果，包括認知或情感維度，盡管這些量表對于療效評估的功能尚未確定［］。

3.3預后和自然病程 2個大型隊列研究報道了耳鳴的發(fā)病率。在一項3 753例成人參與的研究中，研究起始時發(fā)病率基線為8.2%，5年后新增5.7%，10年跟蹤后發(fā)病率高達12.7%［24］。另一項有1 292例成人參與的研究發(fā)現(xiàn)5年后耳鳴新發(fā)率為18.0%［25］。雖然風險因素在這些研究中并不一致，不過還是涉及到男性、關節(jié)炎或頭部外傷史、先前存在耳聾和吸煙史。

耳鳴可以自發(fā)性地改善。在一個隊列研究中，幾乎50%有明顯耳鳴（中等程度，睡眠障礙或兩者皆有）的患者5年后緩解，而這些患者中有43%完全緩解，57%僅余有輕度癥狀［26］。另一項研究中［27］，確認有耳鳴的患者中，5年后，82%的患者仍有持續(xù)性耳鳴，表明耳鳴有20%的自發(fā)緩解率。與此相似的是，在一些臨床試驗的對照組受試者中（未行任何治療的耳鳴患者），少數(shù)患者的耳鳴明顯自然緩解［28］。自發(fā)性改善常見于耳鳴病程短、年輕、前后評估間隔時間較長的耳鳴患者，例如：在一項試驗［29］中對照組中28%的急性耳鳴患者（持續(xù)時間＜6個月），在只接受宣教的情況下，耳鳴出現(xiàn)了自發(fā)性緩解。

耳鳴嚴重程度變化不定。Hallam等［30］回顧了耳鳴的精神心理學特征，描述了改善耳鳴耐受力的自然適應過程。一項對到耳鼻喉科就診的528例患者的觀察發(fā)現(xiàn)，無論耳鳴病程長短，3%～7%患者的嚴重程度有所下降［15，31］。另一項大宗隊列研究發(fā)現(xiàn)，5年后，55%的嚴重耳鳴患者表示他們只有輕中度的煩惱感覺［27］；相反，在同一項隊列研究中，45%的耳鳴患者從開始時的輕度惱人癥狀發(fā)展為5年后的中重度惱人癥狀；開始和5年后都有癥狀的那些持續(xù)性耳鳴患者，明顯比新報道的耳鳴患者更愿意描述中重度的惱人癥狀。

3.4耳鳴的花費及經(jīng)濟負擔 由于耳鳴治療尚未形成標準化，無效和不規(guī)范的治療均可增加衛(wèi)生保健費用［32］。到2016年，預計超過150萬的美國退伍軍人會獲得耳鳴殘疾撫恤金，據(jù)估計每年耳鳴撫恤金超過27.5億美元［11］。在工廠，耳鳴干擾注意力可導致員工生產(chǎn)力下降，限制工人參與各種就業(yè)活動［1，33，34］。伴隨聽力障礙的耳鳴可以導致人們的生理致殘，更嚴重的還能結(jié)束其職業(yè)生涯［1］。

4　方法

在現(xiàn)有證據(jù)的支持和效益與傷害得到平衡的基礎上，“指南”文本陳述力求簡明扼要，其目的是具有可實施性，完全符合第三版《臨床應用指南手冊》撰寫要求［35］?！爸改稀睂＜医M包括兒童和成人耳鼻喉科醫(yī)師、耳科醫(yī)師和神經(jīng)耳科醫(yī)師、一位老年病學專家、一位行為神經(jīng)科學家，一位神經(jīng)科學家，一位聽力學家，一位家庭醫(yī)生，一位放射科醫(yī)生，一位精神病學專家，一位內(nèi)科醫(yī)師，一位心理聲學家，一位高級護師，一位住院醫(yī)師和消費者保護團體。

文獻搜索 首先一位信息技術員按照驗證的篩選策略，進行了兩輪文獻搜索。搜索關鍵詞是tinnitus［MeSH］，tinnit，ear and（ring，or buzz，or roar，or click，or puls）。這些搜索關鍵詞可以獲得關于目標人群治療和結(jié)果的所有證據(jù)。

截止到2013年3月12日，首次文獻檢索搜到了關于成人耳鳴患者的臨床應用指南、系統(tǒng)性回顧和meta分析的數(shù)據(jù)。檢索采用medline、embase、the national guidelines clearing house（www.guideline.gov）、the cochrane library、The Cochrane Library、the Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature（CINAHL）、Allied and Complementary Medicine Database、Agency for Healthcare Research and Quality（AHRQ）、Pub Med、Guidelines International Network、Health Services／Technology Assessment Tools、CMA InfoBase、NHS Evidence、National Institute of Clinical Excellence、Scottish Intercollegiate Guidelines Network、New Zealand Guidelines Group、Australian National Health and Medical Research Council、and the TRIP database等多種數(shù)據(jù)庫。

初步搜索獲得了271篇可用的指南和621篇可用的系統(tǒng)回顧和meta分析文獻。去掉重復文章、剔除了沒有涉及耳鳴、沒有說明系統(tǒng)回顧方法、非英語的文章，剩下8篇指南和71篇系統(tǒng)回顧或meta分析文獻。經(jīng)過專家組和和“指南”組委審核，最終采用29篇系統(tǒng)回顧文獻，予以發(fā)表。

第二次文獻檢索搜索了2013年8月1日之前出版的隨機對照實驗。采用以下各數(shù)據(jù)庫：Medline、Embase、CINAHL和CENTRAL，搜索到了2 046個隨機對照實驗，除去重復的、非英語的、關于動物模型研究和非隨機的實驗后，保留了232個隨機對照實驗。

“指南”專家組成員分別負責這兩次檢索最終結(jié)果的審核。在2013年8月“指南”撰寫期間，所需資料可隨時增補。其中，衛(wèi)生研究和質(zhì)量機構(gòu)（AHRQ）在2013年8月接近“指南”撰寫尾聲時發(fā)表了一份關于耳鳴評價和療效對比分析（comparative effectiveness review，CER）［36］的文章，專家組研究并分析了該項研究所涉證據(jù)后，將其也納入“指南”相關章節(jié)中。

通過多次電話會議，專家組明確了“指南”所涉范圍和目標。2013年11月，歷時12個月的“指南”制定過程結(jié)束；依據(jù)制定原則，專家組成員召開了2次面對面會議［35］，采用電子支持決策軟件（BRIDGE-Wiz；Yale Center for Medical Informatics，New Haven，Connecticut，USA），加快撰寫可實施的各項建議和證據(jù)簡介［37］。對于每一版“指南”初稿，均采用內(nèi)部電子郵件審核和反饋的方法，確保其內(nèi)容準確，符合《臨床實用指南》編寫的標準要求［38］。

美國耳鼻咽喉頭頸外科學會（AAO-HNSF）相關負責人，依據(jù)《指南可實施性評價和抽取性軟件》，從依從性到方法標準進行評估，保證建議更加清楚明了，同時預測在實行時可能遇到的障礙［39］。2013年11月，“指南”專家組收到評估總結(jié)后，最后完成修改。

“指南”最終草案接受了外界同業(yè)的全面互查，包括對外公開，聽取公眾意見?！爸改稀睂＜医M組長匯集所有反饋意見，并嚴格審查，修改后的“指南”再交給專家組成員審校?！爸改稀彼峤ㄗh是依據(jù)2013年4月之前發(fā)表的盡可能獲得的數(shù)據(jù)得出的。如果缺乏具體數(shù)據(jù)，會參照臨床經(jīng)驗，采用專家意見。未來審查流程預定在出版5年后啟動，如果發(fā)現(xiàn)有說服力的新證據(jù)，將會提前審核。

5　基于循證醫(yī)學證據(jù)的決策建議分類

“指南”旨在使患者通過臨床治療獲得最佳康復效果、降低風險，并減少臨床診療中不規(guī)范操作。只有當相關證據(jù)得到確認、評估和總結(jié)的支持，且所用證據(jù)與“指南”臨床決策建議有明確關聯(lián)時，才能說“指南”是基于循證醫(yī)學證據(jù)編寫的。基于循證醫(yī)學的臨床決策建議既能反映證據(jù)的質(zhì)量，又可反映嚴格實施后所期望達到的效益與傷害之間的平衡，表3和表4分別列出基于循證醫(yī)學的決策建議定義［40］。鑒于“指南”大部分內(nèi)容涉及與診斷相關的證據(jù)，故表4是根據(jù)牛津循證醫(yī)學中心（Oxford Centre for Evidence-Based Medicine）最新建議改變而成的［41］。

“指南”無意取代專業(yè)判斷，當然，可視為在特定醫(yī)療背景下，對醫(yī)生判斷的一個相對約束?！皬娏彝扑]”表明在實際工作中，幾乎不允許任何標準的偏離，而“推薦”則有一定余地；相比之下，“可選擇”意味著臨床實踐中，醫(yī)師可有更靈活處理的機會［40］。醫(yī)師在做出決策時，應考慮怎樣做才能最好地為患者利益和需要服務，絕不是盲目地遵循“指南”的建議；他們必須嚴格遵守其職業(yè)操守范圍和所受的訓練來操作。“指南”代表了一組有經(jīng)驗的醫(yī)師和方法學家，根據(jù)科學依據(jù)，提出的解決具體問題的最佳方案。

為醫(yī)療健康實踐建言獻策需要對不同治療方案療效最佳性的價值評判，“指南”專家組采用的價值觀是將損害、不必要和不適當?shù)闹委熃档偷阶钚?，因此，本文專家組的一個主要目的便是直接和明確地實施應用上述價值觀，并將其過程完整記錄下來。

表3　“指南”所涉循證醫(yī)學證據(jù)的定義

表4　循證醫(yī)學證據(jù)的質(zhì)量分級1

財務信息公開和利益沖突編寫“指南”的花費，包括全部專家組成員的差旅費用均由美國耳鼻咽喉頭頸外科學會（AAO-HNSF）承擔。“指南”專家組過去5年中所涉及的潛在利益沖突，均在首次電話會議前匯總后，發(fā)送給所有成員。經(jīng)審查和討論后，“指南”編委決定：如果有利益沖突的成員做到以下幾點，便可繼續(xù)留任：（1）每次相關討論前，需提醒“指南”編委有關利益沖突的問題，（2）如果必要，這些專家組成員需回避有關討論，（3）承諾“指南”發(fā)表前，不與同事討論有關“指南”任何事宜。最后，“指南”專家組成員均被告知，利益沖突除經(jīng)濟外，還可能涉及編委個人經(jīng)歷、編委謀生的職業(yè)和編委此前關于本領域的“利益”。

6　指南的關鍵臨床決策建議

每項基于循證醫(yī)學證據(jù)的臨床決策建議均以條目格式編排：基于循證醫(yī)學的關鍵臨床決策建議使用黑體，后面用斜體標明推薦的強度，每項關鍵臨床決策建議條目之后，有一項“臨床決策建議要點”，包括質(zhì)量提高機會、總體證據(jù)質(zhì)量、利弊評估和成本的陳述。除此外，還有關于價值判斷的明確陳述、患者偏好的作用、解釋“指南”編委有意模糊化的處理、并再次重申該建議的推薦等級；隨后幾個段落介紹了決策建議的證據(jù)基礎。表5列出“指南”提出的所有臨床決策建議條目，圖1顯示如何使用這些建議的流程。

表5　“指南”臨床決策建議總結(jié)

6.1臨床決策建議1. 病史和體檢：醫(yī)生必須為疑似原發(fā)性耳鳴患者在初評階段完成有針對性的病史采集和體格檢查，迅速診斷和治療可能有助于減輕耳鳴。現(xiàn)有觀察性研究結(jié)果表明效益大于傷害：推薦。

6.1.1臨床決策建議要點

·質(zhì)量提高機會：促進對耳鳴患者一致性和系統(tǒng)性的原始評價；

·總體證據(jù)質(zhì)量：從觀察性研究看，屬于C級證據(jù)；

·證據(jù)可信級別：中等，因為尚無研究專門探討耳鳴患者的病史和體檢的診斷結(jié)果或效果；

·效益：識別有潛在治療價值的機體病因（如繼發(fā)性耳鳴）；開展有針對性的病史和體格檢查能使成本和管理負擔最小化；加強保健效率；提高患者滿意度；確定能夠從進一步治療獲益的原發(fā)性耳鳴患者（如“指南”所指出）；

·風險、傷害和成本：無；

·效益風險評估：效益占優(yōu)勢；

·價值判斷：“指南”專家組認為耳鳴患者可能不會從臨床醫(yī)生獲得全面檢測，進而認為許多臨床醫(yī)生并不知曉為診斷耳鳴患者的專門的病史和體格檢查的存在；

·有意含糊：對于“有針對性的”病史采集和體格檢查的界定，在支持文件中有詳細說明；

·患者偏好的作用：無；

·排除因素：無；

·策略級別：推薦；

·不同意見：無。

6.1.2支持文件 本項建議的目的是強調(diào)病史和體格檢查對確定潛在可治療病因及可導致耳鳴或伴隨耳鳴發(fā)生的嚴重情況的重要性，應盡早進行合適的臨床評估，引導進一步檢查和治療。當然，應該檢測和治療繼發(fā)性耳鳴的病因，但是排除這些因素來確認原發(fā)性耳鳴是必要的，這正是“指南”的重點。另外，還應確定就診患者是否還有其他嚴重的精神疾病，如抑郁或癡呆，因為這些患者可能需要立即轉(zhuǎn)診和治療。

評估耳鳴患者的臨床醫(yī)生應記錄患者存在或不存在哪些癥狀和病癥，如果需要，可向耳鼻喉科、聽力學及其他相關專科轉(zhuǎn)診，表6和表7列出其關鍵的跡象和癥狀。

圖1　“指南”中關鍵臨床決策建議的實施步驟

病史中應包括耳鳴發(fā)生細節(jié)、癥狀持續(xù)時間和耳鳴對患者生活質(zhì)量的影響，應詳細描述耳鳴特征，包括側(cè)別和搏動性，應排除幻聽。還應記錄聽力下降的癥狀［44］、平衡障礙或其他神經(jīng)病學損傷等，常用的非處方藥的耳毒性藥物（包括高劑量阿斯匹林）可以引起耳鳴［45］，應討論與那些耳毒性藥物或可疑藥物的潛在接觸，而酗酒史、咖啡因或抽煙史也應提及。

盡管大多數(shù)耳鳴患者的體格檢查很少有相關的陽性結(jié)果，體格檢查還應當用于發(fā)現(xiàn)潛在的可治療或可解釋病因的繼發(fā)性耳鳴，以及與耳鳴共存的嚴重疾病。頭頸部常規(guī)檢查，包括仔細的耳鏡檢查，是體格檢查的重點，有針對性的神經(jīng)系統(tǒng)檢查應排除伴隨中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的感覺和／或運動障礙和顱神經(jīng)病變。當患者主訴搏動性耳鳴時，檢查重點應集中在確定心血管疾病和血管損害，這部分評價應包括：全面的頭頸部檢查、心血管大體檢查、頭頸部聽診／觸診、顱骨、乳突和眼眶的檢查。

表6　耳鳴患者病史的關鍵問題1

表7　耳鳴患者體格檢查中的關鍵問題

檢查可以發(fā)現(xiàn)引起耳鳴的那些可予治療的耳科疾病。耳鏡可用于診斷耵聹栓塞或其他外耳道阻塞［46］。中耳疾病患者可發(fā)生耳鳴，如咽鼓管功能障礙、中耳炎或耳硬化癥、伴或不伴傳導性聽力下降等［47，48］。耳蝸或前庭功能障礙，如梅尼埃病（膜迷路積水）［49］和上半規(guī)管裂［50］可以引起耳鳴。前庭神經(jīng)鞘瘤也可引起耳鳴，關鍵臨床決策建議2A中有所闡述［51］。

與耳部疾病無直接關聯(lián)的其他疾病也可引起耳鳴：血管瘤和其他血管異?？梢砸鸲Q，中耳肌陣攣也可以引起耳鳴［52］。顱內(nèi)壓增高，甚至顳下頜關節(jié)功能紊亂也可以伴發(fā)耳鳴［53～55］。

顱內(nèi)壓增高、腫瘤、血管疾病可以導致搏動性耳鳴，在有針對性的病史采集和體格檢查時應高度注意。副神經(jīng)節(jié)瘤是一種血管瘤，可以引起耳鳴。盡管大多數(shù)血管瘤位于腹腔，但3%的非腎上腺素性副神經(jīng)節(jié)瘤發(fā)生在頭頸部［56］。血管瘤是罕見病，但在中耳腫瘤中卻最常見［56，57］，一些患者表現(xiàn)為合并聽力下降（60%），但其常見的癥狀為搏動性耳鳴（80%）［58，59］，這些病變引起的耳鳴通常是單側(cè)性的［56］。動靜脈畸形（AVMs）和動靜脈瘺可以引起耳鳴，如果不治療可以引起嚴重后果，包括顱內(nèi)出血［60，61］。盡管為第八對顱神經(jīng)供血的血管環(huán)受壓的臨床意義尚有爭議，一項系統(tǒng)回顧研究顯示，搏動性耳鳴患者中有血管環(huán)的發(fā)生率是非搏動性耳鳴患者的80倍［62］。

搏動性耳鳴可以由一些并不嚴重的現(xiàn)象引起，如靜脈營營音、頸動脈異常和頸動脈搏動傳導，大多數(shù)為單側(cè)性。靜脈營營音由頸靜脈球湍流引起，頸靜脈球靠近乳突和中耳，往往合并存在乙狀竇憩室和乙狀竇裂。從頸動脈搏動到耳蝸的聲傳導過程中可引起耳鳴，可能是由頸動脈狹窄和心臟雜音傳導引起的［63］?？紤]到這些現(xiàn)象，搏動性耳鳴患者應接受全面系統(tǒng)的醫(yī)學評估，排除全身性心血管和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的影響，包括高血壓、甲亢、血管狹窄、動脈瘤和冠心病。

情感障礙和／或睡眠障礙常常伴隨著嚴重耳鳴，對這些病癥相關的耳鳴的評估在關鍵臨床決策建議4中討論。患者的初始病史和體格檢查應包括對可能合并的情感障礙和精神疾病的評估，這對可能合并嚴重抑郁的患者十分重要?；颊呖赡懿粫庾R到，也不會抱怨與耳鳴相關的焦慮和／或抑郁癥狀，所以這方面的評估有助于加快合適的轉(zhuǎn)診和干預，并能決定最適合患者的治療方法，將在其他關鍵臨床決策建議中闡述。

評估年齡大于70歲患者時，認知障礙的存在可能會導致治療策略改變，并且會影響測試耳鳴影響所用工具的準確性。阿爾茲海默癥在60～70歲老人中的發(fā)病率是1%，在85歲及以上老人中的發(fā)病率高達6%～8%。

全面評估認知障礙不屬于“指南”范圍；用于篩查阿爾茲海默癥和中度認知障礙的指南早已發(fā)表［64，65］。不過，快速篩查可以加快耳鳴的診斷，幫助做出合適的轉(zhuǎn)診。畫鐘試驗是一項認知評估的簡單方法，也可用于評估耳鳴患者，畫鐘試驗方法如下：

測試者給患者一張紙和一支筆，要患者畫一個鐘，在鐘的表面標出數(shù)字，將表針放到11：10。測試者不應提示或幫助患者，但應鼓勵患者努力完成。

畫鐘試驗診斷癡呆的平均敏感度為85%，特異度為85%。多種計量打分指南用于判斷鐘畫得是否“正?！被颉爱惓！?，決定患者是否通過癡呆篩查?；诤Y查的目的，鐘表應被判斷為正確（數(shù)字和指針均標識正確）或錯誤（出現(xiàn)任何標識錯誤），畫出錯誤鐘表的患者應轉(zhuǎn)診接受癡呆評估。

6.2臨床決策建議2A. 及時的聽力學檢查：臨床醫(yī)生應該對單側(cè)耳鳴，或持續(xù)性耳鳴（≥6個月），或伴聽力障礙的耳鳴患者進行全面聽力學檢查?，F(xiàn)有觀察性研究結(jié)果表明利大于弊：推薦。

6.2.1臨床決策建議要點

·質(zhì)量提高的機會：解決耳鳴患者可能有聽力損失而缺乏聽力檢查的問題，從而避免漏診聽力障礙；

·總體證據(jù)質(zhì)量：從觀察性研究看，屬于C級證據(jù)；

·證據(jù)可信級別：中等，因為及時聽力學評估而影響耳鳴治療效果的相關文獻很少；

·效益：參照聽力學檢查標準，判斷有無耳鼻喉科評估的需要（如果尚未全面評估）；診斷常常與耳鳴相關的聽力下降；對聽力下降進行定量分析（傳導性、感音神經(jīng)性或混合性聾；單側(cè)或雙側(cè)）；發(fā)現(xiàn)有可能被忽略的聽力損失；啟動可能引起單側(cè)耳鳴和聽力下降的嚴重疾病的檢查（如聽神經(jīng)瘤）；

·風險、傷害和成本：檢查的直接成本；測試的可及性；時間；

·效益風險評估：效益大于傷害；

·價值判斷：無；

·有意含糊：使用“及時的”這個術語旨在強調(diào)盡早安排檢查的重要性，最好確保在4周之內(nèi)完成評估；

·患者偏好的作用：很??；患者可參與有關聽力學檢查時間的決定；

·排除：無；

·策略級別：推薦；

·不同意見：無。

6.2.2支持文件 推薦的目的是建議臨床醫(yī)生熟悉關于及時開展聽力學評估的必要性。雖然耳鳴聽力學評估的理想時間的證據(jù)零散，論文質(zhì)量欠佳，但是基于觀察性隊列研究、系列病例報道、系統(tǒng)回顧研究和meta分析，“指南”專家組認為有必要優(yōu)先對那些伴聽力下降的耳鳴患者以及持續(xù)性單側(cè)耳鳴患者進行聽力評估。

聽力學檢查最好在患者初診4個星期內(nèi)完成，耳鳴患者很少需要急救性聽力學評估，并且這種評估也不易獲得。盡管有些導致耳鳴的疾病很嚴重，但是幾乎所有耳鳴進展緩慢，或者是很少需要緊急診斷和治療的慢性病。突發(fā)性感音神經(jīng)性聾可能同時伴有耳鳴，這種情況應在就診當時接受聽力學檢查，最遲不超過2周［68］。

除非患耳有明確的腫瘤或手術史，與雙側(cè)耳鳴相比，單側(cè)耳鳴更有可能提示血管損害或聽神經(jīng)瘤，初診時，及時的聽力學檢查是必須的。伴聽力障礙的耳鳴患者應進行及時聽力學檢查，因為診斷和治療聽力損失不僅有助于患者交流，還有利于緩解耳鳴癥狀（見關鍵臨床決策建議7）。

聽神經(jīng)瘤的典型表現(xiàn)是單側(cè)感音神經(jīng)性聾伴或不伴耳鳴［69］。在美國，聽神經(jīng)瘤的年發(fā)病率是1／100 000［70］，占成人顱內(nèi)腫瘤的5%～10%［71］。伴耳鳴的聽神經(jīng)瘤患者中95%是單側(cè)耳鳴［72］，盡管聽神經(jīng)瘤常常表現(xiàn)為單側(cè)耳鳴和聽力下降，但只有2%的單側(cè)或不對稱性感音神經(jīng)性聾合并耳鳴的患者確診為聽神經(jīng)瘤［73］。一項針對病史研究的系統(tǒng)性分析發(fā)現(xiàn)，約46%的聽神經(jīng)瘤病例瘤體以1.2 mm／年的平均生長速度隨時間增長［73］。盡管聽神經(jīng)瘤是少見病，但腫瘤進展的特點以及腦干和小腦腫物的危害揭示出盡早依據(jù)聽力學檢查、耳神經(jīng)科學檢查和影像學檢查進行診斷的必要性。

耳鳴持續(xù)超過6個月一般不會自行緩解，這種情況下，聽力學檢查是為了明確伴隨的聽力損失、被患者忽略的聽力下降，以及可能提示嚴重潛在問題的單側(cè)或不對稱的聽力下降。聽力學檢查結(jié)果也可以幫助制定診療計劃，見“指南”后述。最后，明確持續(xù)性耳鳴患者的基礎聽力水平有助于日后通過對比觀察聽力下降程度，同時也有利于對患者的教育。

6.2.3聽力學檢查的作用和實施 聽力學檢查用于證實聽力損失類型、側(cè)別和嚴重程度，以便確定是否需要進一步聽力學或影像學檢查，是否需要對耳鳴和／或聽力損失干預治療。全面聽力學檢查應嚴格遵照美國言語語言聽力學會頒布的《聽力學最佳應用模式》標準［74］，詳見表8。

6.3臨床決策建議2B. 常規(guī)聽力學檢查：臨床醫(yī)生可以為主訴耳鳴癥狀的患者（無論側(cè)別、持續(xù)時間或聽力水平）在初診時提供全面聽力學檢查。現(xiàn)有觀察性研究結(jié)果表明利弊均等：可選擇。

6.3.1臨床決策建議要點

表8　全面聽力學檢查內(nèi)容

·質(zhì)量提高的機會：加強對伴隨聽力損失耳鳴的認識，即使患者沒有單側(cè)耳鳴或聽力下降，強調(diào)臨床醫(yī)生認為必要時便可行聽力檢查，而無需等待耳鳴持續(xù)6個月之后；

·總體證據(jù)質(zhì)量：從觀察性研究和耳鳴治療的隨機對照試驗中聽力下降的發(fā)病率來看，屬于C級證據(jù)；

·證據(jù)可信級別：高；

·效益：發(fā)現(xiàn)患者尚未察覺到的感音神經(jīng)性聾，這是一種常常伴隨耳鳴發(fā)生并且可以治療的疾?。淮_定可以進行聲治療的患者；發(fā)現(xiàn)可為患者提供咨詢和教育的機會；

·風險、損傷和成本：聽力測試的直接成本；發(fā)現(xiàn)輕微的聽力學異常，最后導致那些不必要的潛在繼續(xù)檢查和轉(zhuǎn)診；測試可及性的不一致；

·效益風險評估：相等；

·價值判斷：無；

·有意含糊：無；

·患者偏好的作用：共同參與關于聽力學檢測決策過程中，起到重要作用；

·排除：無；

·策略級別：可供選擇；·不同意見：無。

6.3.2支持文件 此項推薦的目的是強調(diào)在任何時候聽力學評估對于耳鳴患者都是合適的選擇，即使耳鳴是新發(fā)的、雙側(cè)的、或不伴聽力損失。耳鳴常常伴隨一定程度的聽力損失［75～79］，盡管大多數(shù)患者在描述耳鳴癥狀時，也抱怨聽力問題［80］，但還是有些耳鳴患者并未意識到聽力下降。聽力學評估可以界定任何一種聽力損失的程度和性質(zhì)，評價聽力學干預的潛在需要。

除了聽力學測試外，還應通過簡單評估來決定是否需要提供和耳鳴相關的干預措施，這項評估包括采用合適的耳鳴量表［81］?；颊叱３⒙犃ο陆禋w因于耳鳴［75，76，82］，在這種情況下，區(qū)分患者的主訴有多少和實際聽力下降有關，有多少和耳鳴的干擾有關，尤其重要。耳鳴的評估可見關鍵臨床決策建議4。

6.3.3聽功能評估 全面聽力學檢查應嚴格遵照美國言語語言聽力學會頒布的聽力學最佳應用模式標準［74］，詳見表8。

標準化的聽力學檢測是聽力學家的日常工作，不過一旦患者有耳鳴時，需考慮特殊測試方法［83］。

帶上耳機接受聽力學檢查之前，應進行常規(guī)耳鏡檢查。鼓膜上有少量的耵聹可能導致高頻傳導性聾和耳鳴的嚴重后果［84］，因此，耳鏡檢查時，須充分考慮這種可能性。

使用脈沖純音有助于患者區(qū)別純音和耳鳴，特別是當耳鳴音調(diào)接近測試頻率時，一般還是采用脈沖純音、囀音或者持續(xù)純音［85～87］。

有些耳鳴患者不能忍受響度大的聲音，有報道稱某些聲音反過來會加劇其耳鳴，因此在開展閾上聽功能測試時，必須謹慎小心。下列建議會有幫助：

①在常規(guī)聽力學檢查時，最好使用強度最低的有效掩蔽聲（由于內(nèi)置式耳機可增加耳間衰減，無需多余的掩蔽聲）；②以舒適聲強級測試字詞識別；③由于有些患者對測試所使用聲音耐受不良，因此進行反射閾和衰減試驗時，須謹慎小心，純音絕不能超過105 dB HL，語音刺激聲不應超過100 dB HL。

值得注意的是，耳鳴心理聲學測試并非常規(guī)建議，從診斷、治療或評估療效的目的來看，這些結(jié)果幫助不大。典型的測試包括耳鳴響度和音調(diào)匹配，最小掩蔽級和殘余抑制試驗［88］。

6.4臨床決策建議3. 影像學檢查：臨床醫(yī)生不應對耳鳴患者進行頭頸部影像學的檢查，特別是用于評估耳鳴，除非存在下列一種或多種情況：單側(cè)耳鳴、搏動性耳鳴、局部神經(jīng)病學異常或不對稱的聽力下降?，F(xiàn)有觀察性研究結(jié)果表明利大于弊：強烈建議不推薦。

6.4.1臨床決策建議要點

·質(zhì)量提高的機會：對于受益很小的患者，避免過度影像學檢查；

·總體證據(jù)質(zhì)量：基于觀察性研究，屬于C級證據(jù)；

·證據(jù)可信級別：高；

·效益：避免獲益小的測試；避免有損害或不必要的測試（射線、造影劑、成本）；避免測試引起的焦慮；避免亞臨床的檢查和偶然發(fā)現(xiàn)；

·風險、損傷和成本：漏診概率??；相對高的成本，有限接受特殊類型影像學檢查；

·效益風險評估：效益大于傷害；

·價值判斷：“指南”專家組對此項不是不建議，而是強烈不建議，他們認為避免開展可能造成傷害且效率低的昂貴檢查很重要；

·有意含糊：特定的影像學檢查在正文中列舉，包括CT、CTA、MRI、MRA；

·患者偏好的作用：無；

·排除：無；

·策略級別：強烈不建議；

·不同意見：無。

6.4.2支持文件 本臨床決策建議的目的是避免對原發(fā)性耳鳴患者進行不適宜的影像學檢查。在耳鳴患者的早期評估中，確定病史和耳鳴的一些特點（見關鍵臨床決策建議1）尤其重要，進而判斷是否有必要做影像學檢查。

原發(fā)性耳鳴患者影像學檢查的常規(guī)選擇包括腦或顳骨CTA（computerized tomographic angiography），腦或內(nèi)聽道的MRI／MRA。盡管有相當多的文獻支持伴聽力損失或其他顱神經(jīng)病變的耳鳴患者進行影像學檢查，不過原發(fā)性耳鳴患者影像學檢查的效果未得到證實；尚無文獻發(fā)現(xiàn)影像學檢查在診斷方面與原發(fā)性耳鳴之間的關聯(lián)，即使在合并聽力下降的情況下，影像學檢查的獲益也很少，而且需通過相關的異常檢查來提高［89，90］。

CT檢查采用電離輻射原理，無論用還是不用造影劑，對頭部常規(guī)放射水平的檢查劑量都是4 mSv［91］，這個劑量大致相當于拍40張胸片，或10張乳腺X線片；一般家庭環(huán)境接觸的氡氣放射劑量每年大概為2 mSv［91］。與射線暴露相關的癌癥需經(jīng)過10～20年潛伏期，這對于年幼患者尤其危險。盡管危險較小，但卻客觀存在，需要格外小心來評估其風險受益比［91］。碘造影劑常用于腦的影像學評估，是一種相對安全產(chǎn)品，不過有引起過敏反應的風險，而且它被視為一種腎毒性藥物。根據(jù)所用試劑不同，碘造影劑的嚴重或非常嚴重的不良反應發(fā)生率為0.22%～0.04%［92，93］。碘造影劑也會增加CT檢查成本。

核磁共振較CT更為昂貴，檢查不易，也有特有禁忌癥和警示。有些患者不能忍受核磁設備狹小空間和漫長的預約期限。有些植入醫(yī)療器械，比如起搏器、植入式神經(jīng)刺激器等是核磁檢查的禁忌癥。釓用作核磁的對比劑，對于腎功能不全患者有毒性作用，導致腎源性系統(tǒng)性纖維化［94］。對比劑也會增加核磁檢查成本。核磁檢查期間的器械噪音可能令人煩惱［95］，甚至能激發(fā)本不存在的耳鳴。核磁共振噪聲很大，即便使用耳塞還會聽到。

影像學檢查的成本費用差別很大，這可能和不同的檢查有關，比如醫(yī)生偏好院內(nèi)或門診做的檢查，因不同區(qū)域檢測之間的差異，醫(yī)療保險金額報銷費用也不一致。一個普通頭顱CT血管造影的成本在392美元到668美元之間；頭顱核磁成本是529到871美元；維護CT和核磁共振設備的費用可能更高。

從本質(zhì)上看，這些影像學檢查的結(jié)果不明，包括成本昂貴的偶然發(fā)現(xiàn)和風險等這些弊端，大大降低了其作為原發(fā)性耳鳴或耳鳴患者常規(guī)評估方式的臨床作用［96～98］。與其用影像學來檢查耳鳴患者，還不如利用這些患者的癥狀做出判斷更好（如單側(cè)或不對稱的聽力下降，顱神經(jīng)癥狀）。

6.5臨床決策建議4. 惱人的耳鳴：臨床醫(yī)生務必要將惱人耳鳴的患者與非惱人耳鳴的患者區(qū)分開來。基于耳鳴治療隨機對照試驗的入選標準，利大于弊：強烈推薦。

6.5.1臨床決策建議要點

·質(zhì)量提高的機會：發(fā)現(xiàn)需要臨床干預的患者，并限制其他患者接受不必要的檢查和治療；

·總體證據(jù)質(zhì)量：基于耳鳴治療的隨機對照實驗入選標準，屬于B級證據(jù)；

·證據(jù)可信級別：高；

·效益：確定需進一步咨詢和（或）干預、治療的患者；確定耳鳴對生活質(zhì)量的影響；發(fā)現(xiàn)可能從焦慮和抑郁評估中獲益的惱人耳鳴患者；鼓勵系統(tǒng)簡潔的評估，防止低估或淡化耳鳴的影響；避免對非惱人耳鳴患者不必要的干預和治療；

·風險、損傷和成本：評估花費的時間；

·效益風險評估：效益大于傷害；

·價值判斷：無；

·有意含糊：區(qū)分惱人和非惱人的方法沒有明確的規(guī)定。正文中提到的幾個有效問卷可能有所幫助；

·患者偏好的作用：無；

·排除：無；

·策略級別：強烈推薦；

·不同意見：無。

6.5.2支持文件 該臨床決策建議的目的是幫助臨床醫(yī)生區(qū)分惱人耳鳴和非惱人耳鳴，確診有惱人耳鳴的患者能得到合適干預，避免對其他患者不必要的干預?！爸改稀睂廊硕Q的定義是指患者感到痛苦，并且影響其生活質(zhì)量和功能健康水平的耳鳴，這些患者希望治愈耳鳴。非惱人耳鳴對生活質(zhì)量無明顯影響，患者會對病因、疾病自然史和治療選擇產(chǎn)生好奇和關注。

目前所知，耳鳴包括兩個要素：感知和反饋。盡管患者只是抱怨耳鳴的感知（耳鳴聲），臨床醫(yī)生必須理解患者對于耳鳴的負性反饋（如焦慮和抑郁）的嚴重性。臨床醫(yī)生需理解，并嘗試對這兩個要素的干預。

醫(yī)生可通過下列方法鑒別惱人和非惱人耳鳴：

①詢問患者耳鳴是否惱人，如果是，其惱人程度導致患者希望進一步干預；

②詢問患者耳鳴是否妨礙交流、注意力、睡眠、或生活享受；

③詢問患者花費多少時間和精力尋醫(yī)問藥，治療耳鳴；

④從幾種有效的問卷中，選一種來評估（表9）。

將患者的耳鳴分為惱人和非惱人耳鳴，確保接受治療的患者與納入臨床試驗的患者病情相似，這樣才能推廣臨床試驗得出的建議。重要的是，被劃分為惱人耳鳴的患者屬于可能有抑郁甚至自殺傾向的群體，需要立即接受精神病學評估及治療。對于惱人耳鳴患者而言，可采用一種有效問卷對其耳鳴殘疾分類評估，并評定耳鳴殘疾的嚴重程度，這些量表還可用作試驗基線評估療效。另外，臨床醫(yī)生應決定哪些患者需要緊急轉(zhuǎn)診至精神科；對表現(xiàn)為嚴重焦慮或抑郁的患者，咨詢心理健康專家會有所幫助。

使用問卷調(diào)查是了解患者存在問題的一個重要手段，簡單的方法就是讓患者列出一個和耳鳴相關的問題清單［12］。已經(jīng)設計好的一些調(diào)查問卷可以確定耳鳴所致障礙的類型和程度，比如耳鳴殘疾量表（THI）［99］耳鳴反應問卷（TRQ）［100］、耳鳴障礙問卷（THQ）［101］和耳鳴功能量表（TFI）［102］，這些量表均用于臨床試驗來評估療效。

表9匯總了常用量表，這些耳鳴問卷可用于證實耳鳴所致問題和衡量治療前后的變化。這些量表的主要區(qū)別是采用不同的衡量問卷、受耳鳴影響的初級功能和次級活動的改變不同［103，104］。耳鳴與一系列復雜的心理活動相關，大多數(shù)量表聚焦在情感和對患者有挑戰(zhàn)的想法上，每一個量表都含有關于睡眠的問題。

表9　耳鳴自評問卷的對比1

6.6臨床決策建議5. 持續(xù)耳鳴：臨床醫(yī)生必須區(qū)分最近新發(fā)的惱人耳鳴患者和有持續(xù)性癥狀（≥6個月）的耳鳴患者，以決定干預的優(yōu)先順序，有助于自然病史和后續(xù)治療的咨詢?；陔S機對照試驗的入選標準，利大于弊：推薦。

6.6.1臨床決策建議要點

·質(zhì)量提高的機會：發(fā)現(xiàn)耳鳴治療隨機對照試驗中入選情況相似的持續(xù)性耳鳴患者；確定需要干預且能從中獲益的患者；避免對持續(xù)時間較短的耳鳴患者提供不適宜的干預；

·總體證據(jù)質(zhì)量：基于耳鳴治療的隨機對照實驗入選標準，屬于B級證據(jù)；

·證據(jù)可信級別：中等，根據(jù)隨機對照試驗中的耳鳴持續(xù)時間的差異，其中含耳鳴持續(xù)時間少于3個月的患者；

·效益：發(fā)現(xiàn)與隨機對照試驗中耳鳴持續(xù)時間相似的患者，確定最有可能從干預中獲益的患者；

·風險、傷害和成本：推遲可能會使無持續(xù)性耳鳴患者獲益的治療；

·效益風險評估：效益大于傷害；

·價值判斷：盡管臨床實驗中耳鳴持續(xù)時間的入選標準有差異，“指南”專家組認為6個月是界定持續(xù)性耳鳴的合理時間；

·有意含糊：無；

·患者偏好的作用：無；

·排除：無；

·策略級別：推薦；

·不同意見：無。

6.6.2支持文件 該建議的目的是強調(diào)區(qū)分持續(xù)時間超過6個月的惱人耳鳴患者的重要性。這些患者幾乎不可能自發(fā)緩解，大多數(shù)關于耳鳴干預的研究都包括這些患者。許多關于耳鳴療法的隨機對照試驗患者納入標準是持續(xù)時間至少6個月的中重度耳鳴患者。對89項隨機對照研究進行回顧分析發(fā)現(xiàn)，只有一項研究的入選標準為新發(fā)耳鳴（持續(xù)時間小于3個月）［107］，還有一項研究的耳鳴持續(xù)時間小于6個月［29］。

另一個需要區(qū)分6個月內(nèi)的新發(fā)耳鳴和持續(xù)性耳鳴的原因是避免高成本和長時間的評估和治療。等待觀察對照組或干預最少患者對照組的臨床試驗表明，在開展研究的幾個月內(nèi)，耳鳴痛苦有明顯的自發(fā)緩解現(xiàn)象［28，29］。耳鳴自助小組的調(diào)查也顯示，耳鳴問題的范圍和嚴重程度隨時間延長而降低［12］。

醫(yī)生可以讓新發(fā)耳鳴患者了解到，許多患者的耳鳴會隨時間而改善，變得不那么讓人煩惱和問題重重?！爸改稀睂＜医M提供了惱人耳鳴隨時間自然進展（和消退）的標準，隨著患病時間延長，耳鳴會有中等程度的自發(fā)緩解，不過很大一部分患者需要長時間的適應過程。這些改善是對耳鳴的反應，并非說明耳鳴感知隨時間推移而降低。

6.7臨床決策建議6. 教育和咨詢：臨床醫(yī)生必須向有持續(xù)惱人耳鳴的患者提供治療策略的教育。基于有關教育和咨詢價值的研究，利大于弊：推薦。

6.7.1臨床決策建議要點

·質(zhì)量提高的機會：治療持續(xù)性惱人耳鳴患者的臨床醫(yī)生須解決潛在的教育和咨詢不夠的問題，提高對現(xiàn)有耳鳴治療策略的認識；

·總體證據(jù)質(zhì)量：根據(jù)一般耳鳴教育和咨詢價值的研究，屬于B級證據(jù)，根據(jù)對于耳鳴的特定研究，屬于C級證據(jù)；

·證據(jù)可信級別：高；

·效益：提高生活質(zhì)量；提高應對耳鳴能力；結(jié)果有效，患者滿意；節(jié)省衛(wèi)生保健資源；

·風險、傷害和成本：直接成本和時間；

·效益風險評估：效益大于傷害；

·價值判斷：無；

·有意含糊：無；

·患者偏好的作用：無；

·排除：無；

·策略級別：推薦；

·不同意見：無。

6.7.2支持文件 該建議的目的是保證醫(yī)生和患者意識到治療持續(xù)性惱人耳鳴的策略是存在的。醫(yī)生應鼓勵患者或其委托人認識耳鳴自然史、診斷以及治療選擇的信息。許多耳鳴患者尋求幫助時，屢屢告知沒有什么能夠幫到他們。大多數(shù)患者，也包括許多醫(yī)生，對于耳鳴治療方法一無所知，還得面對廣告關于治療療效的誘人的宣稱，有些患者極度失望，有些患者缺乏信息；這樣的患者常常會搜尋一切看似合理的治療手段。盡管原發(fā)性耳鳴缺乏治療手段，還是有些方法可以減輕癥狀，緩解耳鳴所致的痛苦。

耳鳴是一個多種因素混雜的復雜問題，有許多選擇可幫助患者應對這一疾病。臨床醫(yī)生一方面應當向患者指明那些沒有確認的耳鳴治愈方案，一方面也應避免使用那些加劇耳鳴患者負性反應的說法，如“我們什么都不能做”，“你能做的只有學會忍受它”，“這可能是由于腦腫瘤引起”等。對患者的教育應強調(diào)耳鳴本身是一種癥狀，而非一種危險疾病，全面評估可以排除任何同時存在的需要立即治療的疾病。

患者咨詢應包括對耳鳴和聽力損失的知識，還應探討可對耳鳴治療產(chǎn)生積極或消極影響的生活方式。介紹噪聲性聾和耳鳴之間的關系時，咨詢應包括噪聲環(huán)境下聽力保護的信息。如果惱人耳鳴持續(xù)存在或逐漸加重，應鼓勵患者回訪和再評估。

治療耳鳴的咨詢和聲治療的證據(jù)將在關鍵臨床決策建議6～9中討論。這些研究表明患者能從咨詢和聲治療中獲益，也有研究表明自助手冊和書籍有所助益。醫(yī)生可以從如下方面對患者進行教育和告知（表10）：

表10　對惱人耳鳴患者的教育要點

·提供宣傳資料；

·提供自助書籍；

·介紹咨詢和聲治療的選擇；

·討論藥物和其他醫(yī)學治療的存在，同時討論這些療效缺乏實證，包括補充和替代醫(yī)學（complementary and alternative medicine，CAM）；

·向其他?？漆t(yī)生轉(zhuǎn)診；

·向支持組織和健康專家成員轉(zhuǎn)診（表11）。

表11　專業(yè)組織機構(gòu)和耳鳴患者自救小組

6.7.3提供宣傳資料 許多專業(yè)機構(gòu)均提供各種宣傳資料，其中有些已經(jīng)發(fā)布（如，http：／／www.ata.org／resources，，www.washingtondc.va.gov／departments／audiology.asp，http：／／www.asha.org／）［108］。

6.7.4推薦自助書籍 現(xiàn)有自助書籍側(cè)重點不同，例如，Henry和Wilson［109］關注改善認知行為的方法，提供了規(guī)范系統(tǒng)練習，初步的對照研究結(jié)果顯示有效［110］。Tyler［111］編寫的“你的生活和耳鳴”和“改變反應”探討了一系列關于耳鳴問題：睡眠、藥物、聽覺過敏。有些科普類書籍能幫助患者和醫(yī)生理解耳鳴的發(fā)生機制及文獻報道過的治療方法［112］。Henry等［113］編寫的“操作細則指南”會有所幫助。Davis［114］書的部分章節(jié)回顧了聽力、原因和改變患者想法等，有對照研究表明自助書籍對耳鳴患者有幫助［115］。meta分析發(fā)現(xiàn)與沒有采用自助書籍的陰性對照組相比，耳鳴的痛苦和抑郁癥狀有很大程度的降低（咨詢和論壇），與面對面交流的對照組無差異［29］。

6.7.5介紹咨詢和聲治療選擇 臨床醫(yī)生應向患者強調(diào)盡管目前尚無“治愈”手段，但許多方法有助于減輕耳鳴影響，從而提高生活質(zhì)量。現(xiàn)在可選的耳鳴咨詢方法較多（見關鍵臨床決策建議8和9）［116］，從提供基本信息到關注耳鳴對主要活動的影響（思維和情感、聽力、睡眠、注意力）等諸多方面。有大量可供使用的非佩戴和佩戴式聲治療器械，聲治療的聲音從白噪聲到背景音樂不等，大多數(shù)器械可調(diào)節(jié)音質(zhì)和響度，雖然不是對所有人有效，但對許多人還是非常有幫助的。一些常用設備，如CD機、MP3播放器、智能手機、收音機都能用于聲治療。應當教育患者關于聲治療的潛在益處，購買聲治療器械之前，應該先用一些日常設備預估可獲得的好處。聲治療選擇在關鍵臨床決策建議8中有討論。

6.7.6向其他專業(yè)人士轉(zhuǎn)診 患持續(xù)惱人耳鳴的患者可向衛(wèi)生保健專家轉(zhuǎn)診，尤其是聽力學家、耳鼻咽喉科醫(yī)生（或）耳科醫(yī)生、精神病專家和心理學家。

6.8臨床決策建議7. 助聽器評估：臨床醫(yī)生應建議伴聽力下降的持續(xù)惱人耳鳴患者接受助聽器評估?；谟^察性研究，利大于弊：推薦。

6.8.1臨床決策建議要點

·質(zhì)量提高的機會：宣傳佩戴助聽器對耳鳴有益，鼓勵耳鳴患者，即使是處于助聽器候選臨界標準患者，首選聽力學干預；

·總體證據(jù)質(zhì)量：基于觀察性研究，屬于C級；

·證據(jù)可信級別：高；

·效益：提高耳鳴患者對于佩戴助聽器對有益于耳鳴治療的認識；確?；颊攉@得關于助聽器效果和成本的適當指導；為聽力下降患者提供信息和干預，減輕聽力下降后果，改善生活質(zhì)量；

·風險、傷害和成本：驗配助聽器的直接成本；

·效益風險評估：效益大于傷害；

·價值判斷：認識到耳鳴患者對佩戴助聽器能夠提高生活質(zhì)量還缺乏了解；

·有意含糊：聽力下降程度未詳細說明，因為輕度或重度單側(cè)感音神經(jīng)性聾合并耳鳴患者都可以佩戴助聽器而獲益；

·患者偏好的作用：患者可以接受或拒絕助聽器評估的建議；

·排除：無；

·策略級別：推薦；

·不同意見：無。

6.8.2支持文件 本建議的目的是向有惱人耳鳴和聽力下降的患者推薦助聽器評估。助聽器有可能提高患者的生活質(zhì)量，由于聽力損失程度和耳鳴嚴重程度可能并不直接相關，患者很少使用助聽器。從整體看，助聽器使用率偏低，四分之三的聽障患者和十分之六的中到重度聽力損失患者仍未使用助聽器［117］。

助聽器或放大指的是戴在耳際處的器械，需要聽力師或助聽器驗配師驗配。用于耳鳴掩蔽和習服治療的聲治療器械，也是戴在耳際處的聲音發(fā)生器，將在臨床決策建議8中討論。

推薦耳鳴患者使用助聽器主要基于經(jīng)驗性證據(jù)。正如許多耳鳴患者有聽力損失，并且可以利用聲音來緩解耳鳴影響一樣，耳鳴治療第一步就是驗配助聽器［24］。調(diào)查和病例對照研究顯示，大多數(shù)堅持使用助聽器的耳鳴患者的耳鳴癥狀均有所緩解［118，119］。關于助聽器緩解耳鳴癥狀的前瞻性研究通常價值很低，這些研究主要受方法學限制，包括選擇性偏倚、小樣本量、治療時間短、混用其他治療方法，如聲治療和（或）咨詢［120～124］。

助聽器可通過治療聽力損失和降低對耳鳴的關注來改善患者生活質(zhì)量。基于長期回顧性研究分析，有聽力損失的耳鳴患者佩戴助聽器后，耳鳴至少可中度緩解［118，125，126］。由于研究選擇偏倚、對照組設計、使用耳鳴咨詢的對照組和積極治療組（助聽器）等問題，這些研究結(jié)論的推廣受限。

遺憾的是，醫(yī)療健康保險尚未全額支付助聽器費用，醫(yī)療保健（medicare）也不包括助聽器，所以即使確診有聽力損失的人群也很少使用助聽器。Chien和Lin［127］分析了1999～2006年的全國健康和營養(yǎng)監(jiān)測調(diào)查數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，年齡≥50歲、平均純音聽閾＞25 dB HL的聽障患者的助聽器使用率只有14.2%，他們估計近23萬確診有聽力損失的美國老年人未戴助聽器。近期一項關于未使用助聽器的回顧性研究發(fā)現(xiàn)一些問題，包括助聽器的價值、獲益大小以及器械的舒適性等［128］。助聽器使用會遇到一些小問題，包括皮膚過敏、耵聹栓塞或反復發(fā)作的外耳道炎，不過這些問題都能通過合適處理和隨訪得到解決。

盡管助聽器作為耳鳴治療方式缺乏高質(zhì)量證據(jù)支持，“指南”專家組認為，建議患者接受助聽器評估有助于患者就是否使用助聽器而做出更好的決定。盡管Shekhawat等［129］承認回顧性研究的證據(jù)質(zhì)量普遍較低，他們依然報道了18項回顧性研究，其中17項顯示使用助聽器對緩解耳鳴有益。正是考慮到使用助聽器能改善患者交流能力和生活質(zhì)量［130］，同時緩解耳鳴，并且風險低，所以向確診有聽力損失的耳鳴患者，建議助聽器評估是合理的。

6.9臨床決策建議8. 聲治療：臨床醫(yī)生可以向持續(xù)性惱人耳鳴的患者推薦聲治療。基于有方法學問題的隨機對照研究，利弊均等：可選擇。

6.9.1臨床決策建議要點

·質(zhì)量提高的機會：提高聲治療作為一種合理治療選擇的認識和使用；

·總體證據(jù)質(zhì)量：基于有方法學問題的隨機對照研究，屬于B級；

·證據(jù)可信級別：中等，證據(jù)力度較低；

·效益：使用聲治療技術和器械可緩解耳鳴；改善生活質(zhì)量、睡眠和注意力；

·風險、傷害和成本：推薦一種療效未定的干預措施會產(chǎn)生一定后果；增加不切實際的期望值；聲治療需要一定成本；

·效益風險評估：效益?zhèn)龋?/p>

·價值判斷：無；

·有意含糊：無；

·患者偏好的作用：在考慮聲治療和其他治療方式的決策過程中，患者起到非常重要作用；

·排除：無；

·策略級別：可供選擇；

·不同意見：一位“指南”專家組成員關于聲治療機制持有不同觀點，尤其對于局部和完全掩蔽概念有不同意見。

6.9.2支持文件 該建議的目的是告知臨床醫(yī)生，在選擇治療持續(xù)惱人耳鳴時，聲治療的作用。聲治療用于緩解耳鳴所致的壓力，降低環(huán)境聲音和耳鳴聲之間的對比，轉(zhuǎn)移患者對耳鳴的注意力。聲治療的聲學器械見表12。

表12　聲治療器械的選擇

6.9.3提出聲治療有益于耳鳴的機制 聲治療耳鳴的定義是采用任何聲音來改變耳鳴的感知和／或?qū)ΧQ的反應，使患者獲益。助聽器緩解耳鳴的應用已在臨床決策建議7中介紹了。自從20世紀七十年代引入了耳鳴掩蔽的概念之后，許多聲治療方法得到普及［131，132］，其研究集中在兩大類治療耳鳴的聲治療方法：局部掩蔽和完全掩蔽。在治療過程中使用白噪聲發(fā)生器、助聽器或二合一器械（聲發(fā)生器和助聽器安裝在同一器械內(nèi)）都是可行的，聲治療的臨床應用聚焦在抑制對耳鳴的反應和降低耳鳴感知。目前缺乏用聲刺激抑制耳鳴的證據(jù)［133］。

聲治療可緩解耳鳴癥狀［134］，降低耳鳴所致的情緒障礙。有些患者在全部或局部掩蔽治療后，出現(xiàn)了殘余抑制（接受外源聲音后耳鳴出現(xiàn)抑制或暫時性消失）。聲治療可通過縮小耳鳴聲和環(huán)境聲之間的對比，鼓勵患者接受耳鳴習服［131，132，135］，當然前提是聲音須柔和，減輕耳鳴引起的緊張和不安，或提供能轉(zhuǎn)移患者對耳鳴注意的有趣聲音（轉(zhuǎn)移注意力）［136］。不過，目前尚未確定能優(yōu)化耳鳴聲治療的特殊參數(shù)。

目前許多耳鳴治療策略要么缺乏證據(jù)支持，要么證據(jù)質(zhì)量偏低［137］，也包括聲治療［138］。Hobson等［120］對耳鳴聲治療的系統(tǒng)性回顧所得結(jié)論是這些研究總體質(zhì)量較低，深入分析揭示，這些研究并未說明單獨使用聲治療所帶來的明顯改善是什么。該文作者注明：“缺乏結(jié)論性的證據(jù)不應當看成缺乏治療有效的證據(jù)”，并指出“最佳治療應當包括多種策略。”

最新的衛(wèi)生研究和質(zhì)量機構(gòu)在耳鳴評價和治療效果的對比分析中，分析了4個隨機對照實驗，通過有效比較，評估5種不同的聲治療器械。兩項研究評價了當聲治療與其他治療方法合用時，如：認知行為療法、信息咨詢或放松療法，效果是否可以提高，盡管一半的研究稱聲治療有效，卻并沒有任何一項研究顯示不同治療方法之間的差別。衛(wèi)生研究和質(zhì)量機構(gòu)分析認為，耳鳴習服療法（tinnitus retraining therapy，TRT）是一種心理學和行為學的干預手段，分析中涉及的所有研究證據(jù)由于高風險偏倚和小樣本導致的不確切估計，而力度不夠。當對耳鳴患者不加區(qū)分地治療時，隨機對照研究的結(jié)果可能會有誤導，換言之，聲治療的效果可能由于一些因素而變得不確切，這些因素包括報告的平均數(shù)據(jù)，不嚴格的入選標準和排除標準，耳鳴不同亞型可能對治療產(chǎn)生的不同反應［138，139，140］。

6.9.4耳鳴聲治療范例 耳鳴掩蔽治療（tinnitus masking therapy，TMT）的主要目標是用白噪聲為主的聲音減輕耳鳴癥狀，改善患者對耳鳴的適應［141］。成人耳鳴掩蔽治療文獻系統(tǒng)回顧并未找到有力的支持證據(jù)［120］，只有6項試驗符合入選標準，而試驗設計、用于治療的聲音類型和用于評估療效的結(jié)果分析方法都有所不同。

耳鳴適應性治療的定義為聽覺系統(tǒng)降低對耳鳴的感知強度和個體反應的適應過程［30］。耳鳴習服療法是基于適應治療修改而成［142，143］，由2個部分組成：①掩蔽聲設置在“混合點”（即掩蔽噪聲與耳鳴聲混合在一起的強度），或比耳鳴聲稍弱（即局部掩蔽）；②“指導性”咨詢（“directive”counseling），其實是以教育為主。最近有結(jié)果顯示完全掩蔽也有助于耳鳴適應［144］。

Phillips和McFerran［145］對發(fā)表文獻進行了系統(tǒng)性分析，評估耳鳴習服療法的效果，包括耳鳴習服療法與沒有治療或采用其他治療方式的對比試驗。只有一項試驗［146，147］符合入選標準，大多數(shù)試驗都因使用了修改版的耳鳴習服療法被排除。根據(jù)有效的量表測量（耳鳴障礙量表、耳鳴殘疾問卷、耳鳴嚴重程度量表），該入選試驗發(fā)現(xiàn)耳鳴習服療法治療耳鳴是有益的；不過該試驗存在方法學問題，包括受試者分配、缺少盲法，由于所有受試者均為有噪聲暴露史的男性退伍軍人，因而試驗結(jié)果不可能推廣到其他所有的耳鳴患者群體。

對耳鳴習服療法早期介紹的批評包括承認可能需要額外的心理學干預（除了指定性咨詢外）、認知行為療法（CBT）（或）認知重組方法［148，149］。此外，接受聲治療的患者提出適應性治療面臨的一些問題：過度興奮狀態(tài)、回避接觸外界噪聲和／或耳鳴、以及關于耳鳴的消極看法等［150］。

由于音樂療法可能會給身體健康帶來好處［151］，因此可用作聲治療的替代療法。例如，耳鳴神經(jīng)音樂療法（neuromonics tinnitus treatment，NTT）采用聽覺脫敏療法伴音樂療法和持續(xù)咨詢［152］。耳鳴神經(jīng)音樂療法的盒式器械將調(diào)頻音樂（補償患者的耳聾），使用嵌入音樂聲中的噪聲傳輸?shù)交颊叨鷥?nèi)，在耳鳴神經(jīng)音樂療法的第二階段，去掉噪聲。耳鳴神經(jīng)音樂療法的研發(fā)者發(fā)表了部分經(jīng)過或未經(jīng)過同行評審的臨床研究報告［153～157］；不過該療法報道的效果受到質(zhì)疑，主要是缺乏“方法學的透明度”，限制了大樣本長期獲益的獨立研究，缺乏與其他聲治療的比較研究［158］。

6.9.5聲治療的傷害與效益 盡管聲治療對于緩解耳鳴的系統(tǒng)性分析和隨機對照試驗缺乏有力證據(jù)，不過大量文獻描述了其理論依據(jù)、臨床試驗方法和不同聲治療方法的成功率［159～163］。聲治療組和安慰劑對照組均無副作用或致病率的報道［36］。聲治療有成本高、不方便、療效不滿意等種種缺點，鑒于此，必須給尋求聲治療的患者關于治療效果和成本（包括情感和經(jīng)濟）的現(xiàn)實期望值。如果醫(yī)生能夠提供合適的咨詢，聲治療可能是一個合理的治療選擇。

6.10臨床決策建議9. 認知行為療法：臨床醫(yī)生必須向有持續(xù)惱人耳鳴的患者推薦認知行為療法?；陔S機對照研究，利大于弊：推薦。

6.1.1臨床決策建議要點

·質(zhì)量提高的機會：加強認識，提高使用認知療法作為治療有持續(xù)惱人耳鳴有效療法的選擇；

·總體證據(jù)質(zhì)量：基于隨機對照試驗的多重系統(tǒng)評價，屬于A級；

·證據(jù)可信級別：中等，取決于方法學和樣本量；

·效益：治療抑郁和焦慮；提高生活質(zhì)量，耳鳴的應對技巧，與其他耳鳴治療方法相結(jié)合；

·風險、傷害和成本：直接成本；時間成本（多種課程，每個課程需要1～2小時）；服務的可行性可能受到限制；

·效益風險評估：效益大于傷害；

·價值判斷：無；

·有意含糊：無；

·患者偏好的作用：無；

·排除：無；

·策略級別：推薦；

·不同意見：無。

6.1.2支持文件 本建議的目的是支持用認知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）治療持續(xù)性惱人耳鳴。認知行為療法最初用于治療抑郁和焦慮，已被證實有助于緩解耳鳴所致的痛苦（圖2）。

圖2　認知行為療法治療耳鳴相關的苦惱

認知行為療法指導患者認識到導致壓力的消極想法并將其轉(zhuǎn)變?yōu)橛幸娴南敕ǎū?3）。例如，耳鳴患者可能有這樣想法，“我不能夠享受晚餐，因為有耳鳴干擾，我無法聆聽”。這種想法會導致患者不吃晚飯的行為，并導致產(chǎn)生“只有我妻子獨自吃晚飯了”這樣的悲觀感覺。通過認知行為療法，患者會有不同想法：“由于耳鳴干擾，我可能聽不清楚，但這不妨礙我享受晚餐和情景”，于是出現(xiàn)不同的行為：去吃晚餐，看看是否能夠愉悅自己，其結(jié)果和感覺也變了：享受食物，感到滿足。這種治療方法還包括行為干預，諸如學習放松技巧，接受恐懼的刺激，睡眠保健和豐富聽覺經(jīng)驗（auditory enrichment）。表14詳細例舉了一個為期8周的認知行為療法治療耳鳴的案例。

表13　消極想法和改變想法的案例

一系列系統(tǒng)性分析表明，雖然實驗結(jié)論由于樣本量偏小或者綜合其他實驗的結(jié)果而受到影響，他們還是認為認知行為療法對耳鳴治療有益。Andersson和Lyttkens［164］分析了18項心理學治療研究，得出的結(jié)論是應用認知行為療法比單獨采用行為療法更加有效。一個由Martinez-Devesa和其團隊所做的Cochrane評價發(fā)現(xiàn)［165］，有8項研究顯示認知行為療法顯著改善了耳鳴相關的抑郁癥狀和生活質(zhì)量（減輕耳鳴總體嚴重程度），但是有6項研究顯示對耳鳴主觀響度沒有任何影響。Hesser等［166］分析了15項研究結(jié)果，發(fā)現(xiàn)認知行為療法對耳鳴特征性的預后評價有持續(xù)性的改善，而對治療情緒療效較小。Hoare等［138］分析了英國一份關于耳鳴治療策略的指南，發(fā)現(xiàn)只有認知行為療法有充分的統(tǒng)計學數(shù)據(jù)，表明其有中等療效。與該分析相反的是，來自衛(wèi)生研究和質(zhì)量機構(gòu)的證據(jù)報告發(fā)現(xiàn)認知行為療法的證據(jù)支持力度很低，不過他們針對干預方法研究的分析并不包括認知行為療法的部分［36］。

大多數(shù)治療耳鳴的認知行為療法包括每周8～24次課程，每次60～120分鐘，效果可以持續(xù)12個月或更長。認知行為療法用于治療耳鳴有30年的歷史，一項15年的隨訪研究顯示治療結(jié)束后的療效穩(wěn)定［167］。認知行為療法可以單獨采用，也可以小組為單位進行。大多數(shù)認知行為療法和耳鳴的研究都包括小組治療的情況。認知行為療法也可利用互聯(lián)網(wǎng)線上資源遠程進行。

認知行為療法通常由心理健康專家提供，聽力學家或其他衛(wèi)生專業(yè)人士經(jīng)過訓練也可提供該項服務。認知行為療法的學習觀摩由不同程度的訓練和專長的治療師演示，在臨床實踐中，大多數(shù)心理健康專家都有認知行為療法訓練的背景，特別針對心理健康疾病。許多專業(yè)人士可以將其技能推廣到治療生理問題，不過以心理療法治療生理問題需要具有特殊的專科心理健康專家來進行。近期的一項關于認知行為療法治療耳鳴的Cochrane評價包括8個試驗，468名受試者［165］。盡管認知行為療法并沒有降低主觀耳鳴的響度，但是根據(jù)問卷分析結(jié)果來看，認知行為療法有助于耳鳴患者幸福感的提升。

表14　一份典型的8周認知行為治療方案

互聯(lián)網(wǎng)線上進行認知行為療法越來越流行，值得關注，因為它提高了這一治療方法的可行性。有研究將患者隨機分為網(wǎng)絡認知行為療法治療組和等待的對照組，治療組明顯有更多患者的耳鳴反應問卷表（TRQ）評分下降50%［168］，其中1／3（占調(diào)查結(jié)果的23%）完成治療的患者在1年的隨訪期間療效穩(wěn)定。網(wǎng)絡認知行為療法和團體認知行為療法治療后即刻和1年后耳鳴的改善程度相似［115］。網(wǎng)絡認知行為療法成本更低，治療師的時間安排也更加從容。盡管網(wǎng)絡認知行為療法治療是一種可行的治療方式，但現(xiàn)在尚未被大眾采用。

網(wǎng)絡認知行為療法，網(wǎng)絡接受與承諾療法（acceptance and commitment therapy，ACT）團體治療，或網(wǎng)絡論壇對照組的治療結(jié)果比較顯示，治療結(jié)束后即刻和隨訪1年后，認知行為療法和接受與承諾療法的療效優(yōu)于對照組［28］。接受與承諾療法的重點在于接受自己的狀態(tài)，并承諾過好自己的生活，該療法在睡眠問題和耳鳴療效方面優(yōu)于耳鳴習服療法［169］。

盡管認知行為療法有潛在風險，包括在單獨或團體治療過程中，患者提及自己的想法和行為時有可能產(chǎn)生焦慮，但是沒有其他不良事件報道。認知行為療法已納入醫(yī)保及其他健康保險，只是許多心理健康專家不提供由保險支付的服務，會增加患者的直接成本。

6.11臨床決策建議10. 醫(yī)學治療：臨床醫(yī)生不應向有持續(xù)惱人耳鳴的患者常規(guī)推薦抗抑郁藥、抗驚厥藥、抗焦慮藥或鼓室內(nèi)給藥?；谙到y(tǒng)性分析和有方法學問題的隨機對照試驗，效益大于傷害：不建議推薦。

6.1.1臨床決策建議要點

·質(zhì)量提高的機會：在治療耳鳴患者時，減少使用可能無益反而有嚴重潛在副反應的藥物；

·總體證據(jù)質(zhì)量：基于有方法學問題的隨機對照試驗和證據(jù)力度較低的系統(tǒng)性分析，屬于B級；

·證據(jù)可信級別：作為主要手段藥物用于治療持續(xù)惱人耳鳴，由于缺乏治療效果，其可信程度評為中等，相關的數(shù)個研究均有方法學問題和偏倚，證據(jù)力度不夠，不過有些耳鳴療效結(jié)果顯示有些益處；

·效益：避免未經(jīng)證實的療法，副反應（或）不良事件（包括耳鳴），不切現(xiàn)實的期望，降低費用。避免老年人使用未獲批準的藥物；

·風險，傷害和成本：否定部分可以獲益的患者；

·效益風險評估：效益大于傷害；

·價值判斷：盡管有些研究顯示藥物療法有效，然而系統(tǒng)性分析和隨機對照試驗的證據(jù)卻不足以支持藥物作為耳鳴治療的常規(guī)方法，尤其考慮到已知藥物的損害，治療成本以及某些藥物可能加劇耳鳴（如抗抑郁藥）；

·有意含糊：使用“常規(guī)”這個術語在于告知在特定環(huán)境下，醫(yī)生和患者希望嘗試治療；

·患者偏好的作用：有限；特定情況下可能嘗試藥物治療；

·排除：有抑郁癥、焦慮癥或癲癇患者需要藥物治療，這和耳鳴無關；

·策略級別：不建議；

·不同意見：無。

6.1.2支持文件 本建議的目的是避免常規(guī)性使用藥物治療耳鳴，因為目前尚無有效證據(jù)支持藥物可以緩解耳鳴，且可能導致不良反應。目前美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）尚未批準任何治療耳鳴的藥物。研究并沒有證明藥物能有效地治愈或降低耳鳴感知。“指南”不建議常規(guī)性用藥物治療耳鳴的好處是避免未經(jīng)證實的治療、避免副反應（包括產(chǎn)生或加重耳鳴）、避免不切實際的期望、避免可能對特定人群造成的傷害（如老年人）、避免藥物潛在的濫用和不必要的藥品開銷。本文件不適用存在合并癥的患者，如焦慮癥、癲癇或抑郁癥，這些患者需要使用藥物治療并且有效。

最新的衛(wèi)生研究和質(zhì)量機構(gòu)的療效比較分析了13項使用抗抑郁藥、神經(jīng)調(diào)質(zhì)和其他藥物，如：鼓室激素注射，與耳鳴特異性生活質(zhì)量和主觀耳鳴響度關系的研究［36］，發(fā)現(xiàn)6項研究顯示藥物治療組耳鳴特異性生活質(zhì)量優(yōu)于對照組［168～174］，5項研究結(jié)果顯示藥物治療組耳鳴主觀響度改善優(yōu)于對照組［169，173～176］，但是這些研究存在選擇偏倚及其他偏倚、樣本量小、效果評估不準確等問題，導致研究結(jié)果的證據(jù)力度很低或不足。

6.1.3抗抑郁藥 7項隨機對照試驗和一項Cochrane評價的結(jié)果并沒證明抗抑郁藥的受益大于損害，因此沒有推薦使用抗抑郁藥治療耳鳴。由于聽覺皮層富含血清素受體，且耳鳴所致的煩惱與抑郁和／或焦慮障礙有很強的相關性，曾有試驗探索抗抑郁藥用于治療耳鳴［177～179］。

雖然7項試驗中有4項顯示耳鳴顯著改善，但這些試驗的方法學有明顯局限性，比如：入選標準和結(jié)果衡量標準不統(tǒng)一，缺乏非抑郁癥患者的普適性。最近的一項Cochrane評價涉及4個三環(huán)類抗抑郁藥的試驗，一項曲唑酮的試驗，一項選擇性血清素再攝取抑制劑（帕羅西?。┑脑囼灒?70，171，180～184］，這些試驗中，4個雙盲，1個單盲，1個沒有明確表明盲法。3個三環(huán)類抗抑郁藥的試驗顯示耳鳴有適當改善，但療效可能與治療抑郁或焦慮有關，耳鳴的特征和強度并沒有發(fā)生變化［171，182，183］。這些試驗涉及的方法學問題包括劑量問題，未使用有效的耳鳴問卷，樣本量小等［169～171，181～186］。

抗抑郁藥常見報道的副反應包括性功能障礙、嗜睡、口干；治療組中受試者中途退出人數(shù)大于對照組。同時令人關注的是耳鳴被列為現(xiàn)有所有抗抑郁藥較罕見的一種不良反應。

6.1.4抗驚厥藥 8項隨機對照試驗和Cochrane評價得出的結(jié)論并沒證明抗驚厥藥的受益大于損害，因此沒有推薦使用抗驚厥藥治療耳鳴?？贵@厥藥具有抑制與耳鳴有關的中樞聽覺通路過度興奮的潛在作用?？贵@厥藥通過上調(diào)神經(jīng)遞質(zhì)的活性和水平（GABA，谷氨酸鹽），或通過封閉電壓依賴性鈉離子通道抑制細胞的去極化來減輕耳鳴［185］。研究抗驚厥藥治療耳鳴的隨機對照試驗未顯示任何效果，一項近期涉及7個抗驚厥藥物治療慢性耳鳴的安慰劑對照試驗的Cochrane評價發(fā)現(xiàn)耳鳴及健康相關生活質(zhì)量都沒有改善［185～192］。關于“有無任何改善”的耳鳴自評中，抗驚厥藥顯現(xiàn)微弱優(yōu)勢，但無跡象表明能大部分或者全部根除耳鳴煩惱［185］。

一項為期8周的隨機安慰劑對照試驗使用大幅加量的加巴噴丁治療［193］，隨后發(fā)表的Cochrane評價顯示，關于耳鳴嚴重指數(shù)和響度評分，加巴噴丁組與對照組無差別。與沒有合并癥的患者相比，伴有高血壓、糖尿病或血脂異常亞組患者，加巴噴丁治療反應非常明顯。在隨機對照試驗期間，副反應問題十分突出，最常見的有惡心、頭昏和頭疼［185，194］。

6.1.5抗焦慮藥 由于臨床試驗未顯示出一致有效性，像苯二氮卓類藥物這類抗焦慮藥不應用于耳鳴治療。這些藥物可導致特別是老年人的不良反應，除非仔細調(diào)整藥物劑量及藥物假期。根據(jù)耳鳴匹配試驗和視覺模擬評分，一項關于阿普唑侖的雙盲、安慰劑對照實驗顯示阿普唑侖可以降低耳鳴響度［176］。然而，另外一項阿普唑侖的三盲隨機交叉設計試驗，用氯苯那敏作為對照來模擬嗜睡的副反應，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)耳鳴致殘量表評估結(jié)果和耳鳴響度有明顯改善，卻發(fā)現(xiàn)代表耳鳴嚴重程度的視覺模擬評分有顯著改善［195］。一項單盲隨機試驗采用地西泮、氟西泮、奧沙西泮、氯硝西泮和卡馬西平治療66例耳鳴患者，結(jié)果表明，使用奧沙西泮和氯硝西泮治療的患者耳鳴視覺模擬評分有改善［196］。不過該試驗并沒有評估耳鳴響度，也未使用有效問卷，且在試驗過程中對受試者使用了1種以上的治療藥物。

6.1.6其他藥物 阿坎酸是一種治療酒精依賴的藥物，可以調(diào)節(jié)GABA和谷氨酸鹽神經(jīng)遞質(zhì)。2個有關阿坎酸治療耳鳴的隨機對照試驗顯示出有利結(jié)果，但是由于方法學的問題，其證據(jù)力度不足以支持推薦使用該藥物治療耳鳴［172，175］。

6.1.7鼓室內(nèi)給藥 從3個前瞻性隨機對照試驗的結(jié)果來看，不應推薦鼓室內(nèi)激素注射來治療耳鳴［174，197～199］。耳鳴嚴重程度量表評分并沒有顯示鼓室內(nèi)注射地塞米松和甲強龍比注射鹽水安慰劑治療更有優(yōu)勢。其中，第3項試驗將患者隨機分為注射潑尼松組、注射地塞米松組和口服卡馬西平組，由于試驗中沒有安慰劑對照組，該試驗無法得出更有意義的療效結(jié)論［198］。這些研究報道的副反應都很輕微，最常見的有眩暈、耳痛和耳鳴加重。

不推薦鼓室內(nèi)注射利多卡因用于治療耳鳴，因為尚無隨機對照試驗支持該療法。2個無對照組的研究中出現(xiàn)了嚴重的副反應，包括嚴重的眩暈、惡心和嘔吐［182，200］。

6.12臨床決策建議11. 膳食補充：臨床醫(yī)生不應向持續(xù)惱人耳鳴的患者推薦銀杏制劑、褪黑素、鋅制劑或其他膳食補充物治療耳鳴?；谟蟹椒▽W問題的隨機對照試驗和系統(tǒng)性分析，利大于弊：不建議推薦。

6.1.1臨床決策建議要點

·質(zhì)量提高的機會：避免使用未經(jīng)證實有效，但能造成損傷的常見的膳食補充物質(zhì)；

·總體證據(jù)質(zhì)量：基于結(jié)果多樣性的隨機對照試驗和系統(tǒng)性分析，大多數(shù)隨機對照試驗在方法學和病例選擇上都存在明顯問題，屬于C級；

·證據(jù)可信級別：關于使用這些物質(zhì)所造成的潛在損傷和不良事件的證據(jù)可信度高，尤其是在老年人群；由于方法學、研究質(zhì)量以及在持續(xù)性原發(fā)耳鳴的患者中推廣試驗結(jié)果的能力的限制，關于獲益的證據(jù)可信度較低；

·效益：避免未經(jīng)證實的治療、副反應（或）不良事件（包括耳鳴）以及不切實際的期望；降低成本；

·風險，傷害和成本：無；

·效益風險評估：效益大于傷害；

·價值判斷：由于目前這些藥物屬于非處方藥，因此必須關注這些劑型的凈含量和有效成分的劑量。許多補充食物未經(jīng)美國食品藥品監(jiān)督管理局批準，其有效成分的含量不同?！爸改稀睂＜医M對這些藥物的容易獲得和潛在的藥物相互作用和不良事件表示擔憂；

·有意含糊：“膳食補充”泛指用于治療耳鳴的營養(yǎng)素和草本補充物；

·患者偏好的作用：有限；

·排除：無；

·策略級別：不建議推薦；

·不同意見：“指南”大多數(shù)專家認為損傷明顯超過獲益；少部分人認為相等。沒有專家認為獲益超過損失。

6.1.2支持文件 本建議的目的是強調(diào)用銀杏制劑、褪黑素或膳食補充物治療原發(fā)性耳鳴缺乏證據(jù)。“指南”專家組認識到，現(xiàn)在有很大一部分患者使用膳食補充物或其他補充物替代醫(yī)學療法（CAM）治療耳鳴。在所有涉及膳食補充治療耳鳴的研究中，關于銀杏提取物、褪黑素和鋅制劑的數(shù)據(jù)最多；因此，“指南”重點就這些補充物進行討論。潛在的副反應顯而易見，且已得到充分證明，所涉研究有方法學瑕疵，其療效結(jié)論也相互矛盾。

6.1.3銀杏提取物

銀杏提取物是最常用的輔助治療耳鳴的草本藥物，其中2個最重要的活性物質(zhì)類黃酮和萜類化合物有抗血小板、抗氧化、抗缺氧、清除自由基和抗水腫的作用［201］，這些機制可能會通過降低自由基對耳蝸的損傷或提高血流量，改善內(nèi)耳功能來減輕耳鳴［202］。所涉臨床試驗使用不同含量的活性物質(zhì)、類黃酮、萜類化合物。

兩項最新的系統(tǒng)性分析涉及3個銀杏提取物治療耳鳴的隨機對照試驗［203，204］，其中一個于2004年首次發(fā)表，2013年更新的Cochrane評價表明銀杏提取物無效［203］，而另一項系統(tǒng)性分析表明銀杏提取物EGb761的一致性效果優(yōu)于對照組［204］。

第三項系統(tǒng)性分析包括5個隨機對照試驗，采用Jadad評分來評價每一個研究的質(zhì)量，大多數(shù)試驗的方法學準確性都很低［205，206］。雖然結(jié)果傾向于銀杏提取物，但是作者們表明，還不能得出關于療效的明確結(jié)論［205］。一個meta分析匯總了6項隨機對照研究的數(shù)據(jù)得出的結(jié)論是銀杏提取物的療效與對照組相比并無優(yōu)勢［207］。

表15總結(jié)了關于銀杏提取物治療耳鳴方面的隨機對照試驗，考慮到這些研究的結(jié)論各不相同、有方法學限制、研究方案多樣以及從系統(tǒng)性分析和meta分析得出的有爭議的評論，專家組不建議使用銀杏提取物治療原發(fā)性耳鳴。衛(wèi)生研究和質(zhì)量機構(gòu)的療效比較分析［36］包含2個有關銀杏提取物的研究，在評估耳鳴特異性生活質(zhì)量、耳鳴響度、總體生活質(zhì)量和抑郁時，認為證據(jù)力度不足以做出推薦。

表15　銀杏提取物用于治療主訴為耳鳴的隨機對照試驗總結(jié)

銀杏提取物最常見的副反應包括胃腸道癥狀、頭疼、惡心、嘔吐，這些副反應通常比較輕微、持續(xù)時間短暫、且可恢復［201］。最全面的關于藥物相互作用的綜述已經(jīng)涉及近100項臨床報道［209］，特別是與其他抗凝藥物合并使用時，最嚴重的不良反應包括草藥引起的血小板抑制反應，這可以引起出血、血腫、失用癥、永久性神經(jīng)損害甚至死亡。因為抗凝藥物和止痛藥在老年人中廣泛使用，因此避免老年人以及其他有凝血障礙及使用抗凝藥物的人群應用這種草藥是明智的。銀杏提取物與噻嗪類利尿劑聯(lián)合使用可導致血壓升高，與曲唑酮聯(lián)合使用時可導致鎮(zhèn)靜［210］，還可以抑制肝臟細胞色素P450，從而影響其底物代謝［202］。

6.1.4褪黑素 褪黑素是松果體分泌的一種激素，用于調(diào)節(jié)睡眠-覺醒周期，其運行機制可解釋治療耳鳴的潛在效果，包括抗氧化、清除自由基和血管調(diào)節(jié)功能［211，212］。褪黑素能調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，提高血流動力學，從而增強迷路灌注，降低鼓膜張肌的肌緊張［213］。

3個隨機對照試驗共有193名受試者參與，每一個試驗表明對于重度耳鳴和失眠的患者，褪黑素有著顯著療效；然而考慮到其樣本量小和方法學的限制，包括最大的一個試驗缺乏安慰劑對照，應當慎重解釋這些結(jié)果。盡管另一個研究表明褪黑素治療伴睡眠障礙的耳鳴患者有潛在效果，然而該項研究設計缺乏隨機、盲法或安慰劑對照［214］。只有一項研究報告了褪黑素可能的不良反應，包括噩夢和疲勞［215］。

6.1.5鋅制劑 鋅是活細胞內(nèi)和體液中廣泛存在的一種人體必需的微量元素，其影響耳鳴的機制包括：①廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，包括聽覺通路第八對顱神經(jīng)的突觸中和耳蝸內(nèi)；②通過銅-鋅過氧化物歧化酶，扮演抗活性氧族的必需角色；③對抑郁可能的影響［216～218］。耳鳴患者中鋅缺乏率為2%～69%，老年人群常受其影響［218］。

3個關于鋅制劑治療耳鳴的隨機對照試驗共納入205名受試者，療效并不一致。有學說認為其療效可能與提前治療鋅缺乏癥有關。近期衛(wèi)生研究和質(zhì)量機構(gòu)關于耳鳴評價和治療的效果比較分析［36］納入一項鋅治療研究，所得結(jié)論是該療法與其他大多數(shù)的療法一樣，都缺乏足夠有力的證據(jù)支持。盡管存在包括胃腸道癥狀在內(nèi)的潛在不良反應，如腹瀉、頭疼、貧血，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）（http：／／www.fad.gov／Food／Ingredients Packaging Labeling／GRAS／SCOGS／ucm084104.htm）認為鋅制劑基本安全。曾有報道給予低銅患者高劑量的鋅時有脊髓病的發(fā)生［219，220］。

6.1.6其他膳食補充物 其他一些膳食補充物包括脂黃酮、大蒜、順勢療法、中醫(yī)／韓國草藥、蜜蜂幼蟲以及其他多種維生素和礦物質(zhì)都曾被用于耳鳴治療。目前尚無這些方法療效的證據(jù)。

與食品和常規(guī)藥品的管理相比，美國食品藥品監(jiān)督管理局管理這類膳食補充物有一套不同的規(guī)定，即1994年頒布的《膳食補充健康和教育條例》，這些補充物中可能包含許多的活性物質(zhì)。額外信息可以參見http：／／www.fda.gov／food／dietarysupplements.

臨床醫(yī)生應就補充物的應用做出建議，涉及類似咨詢服務的內(nèi)容見表16。

表16　關于膳食補充治療耳鳴的患者須知

6.13臨床決策建議12. 針灸：不能向有持續(xù)性惱人耳鳴的患者推薦針灸治療。基于低質(zhì)量臨床試驗，無獲益，損害很小：不作評價。

6.1.1臨床決策建議要點

·質(zhì)量提高的機會：有限，讓患者和實施者了解使用針灸治療是有爭議的；

·總體證據(jù)質(zhì)量：C級，基于不確定的隨機對照試驗，針灸治療會有開銷，會造成潛在的損害且沒有確定的療效；

·證據(jù)可信級別：由于隨機對照試驗的多樣性及方法學的缺陷，獲益相關證據(jù)的可信度低；由于針灸所致的嚴重損害是很少見的，因此損傷和花費相關證據(jù)的可信度高；

·效益：沒有直接獲益；

·風險、傷害、花費：針灸治療的花銷，治療所需的時間，有推遲聲治療或助聽器干預的可能性；

·效益風險評估：未知；

·價值判斷：數(shù)據(jù)質(zhì)量低以及針灸治療的潛在有限損害阻止了“指南”專家組做出推薦；

·有意含糊：無；

·患者的偏好：在決定使用該療法時患者的意見很重要；患者可能會基于目前的環(huán)境希望嘗試針灸治療；

·排除：無；

·策略級別：不推薦；

·不同意見：少數(shù)：“指南”專家組分成了不推薦和反對推薦兩組。

6.1.2支持文件 本建議的目的是強調(diào)針灸治療效果的不確定性。“指南”專家組認識到很大一部分持續(xù)惱人耳鳴的患者是補充替代醫(yī)學療法（CAM）的接受群體，包括針灸治療。然而考慮到方法學的限制以及不同研究實驗設計和結(jié)果的多樣性，專家組不能夠做出耳鳴患者使用針灸療法的推薦。

針灸是一種在體內(nèi)插入并操縱細針的治療形式，早在公元前5世紀就被描述可以用來治療耳鳴［221］。其改善耳鳴的可能機制包括調(diào)節(jié)下列1種或多種過程：橄欖耳蝸核的神經(jīng)生理學［222，223］，不典型的上調(diào)皮層下聽覺通路和邊緣系統(tǒng)及杏仁核的聯(lián)系［224，225］，神經(jīng)系統(tǒng)可塑性［226，227］，本體感覺系統(tǒng)［228］，或與幻肢痛產(chǎn)生機制類似的痛覺通路［229，230］。

一項2012年的系統(tǒng)性分析包括9個隨機對照試驗，共431名患者參與，其中5項隨機對照試驗使用手工針灸（MA）［231～235］，一項試驗使用電針灸（EA）［236］，一項既使用手工針灸又使用電針灸［237］，其他兩項使用頭皮針灸［238，239］。5項隨機對照試驗比較了手工針灸與對照組的有效性，結(jié)果顯示療效沒有明顯的提高；2項隨機對照試驗比較了頭皮針灸與對照組的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有明顯療效。2項隨機對照試驗比較了針灸和常規(guī)藥物治療，其中一項顯示療效差異有統(tǒng)計學意義。

這項系統(tǒng)性分析使用Cochrane工具評估了偏倚的風險，強調(diào)試驗設計的多樣性和方法學的限制［222］。試驗設計的多樣性包括針灸的類型、療程數(shù)、治療時間、治療頻率、刺激強度、穴位的選擇、對照的類型、其他對照組的選擇、盲法和結(jié)果測量的選擇的多樣性，其中有許多都是不確定的。作者總結(jié)道，關于針灸治療耳鳴的隨機對照試驗本身數(shù)量較少，再加上樣本量小和方法學上的缺陷，因此要得出關于療效的結(jié)論還是證據(jù)不足。

一個在2000年進行的系統(tǒng)性分析包括了6項隨機對照試驗，4個使用人工針灸，2個使用電針灸，共有185名患者，并使用Jadad評分來評估試驗的方法學價值。只有3個隨機對照試驗的Jadad評分在3分或3分以上［223］，其中4項研究使用了交叉設計的方法［235，236，240，241］，4項研究使用了對照［234～236，241］，2項未應用盲法的試驗顯示了陽性的結(jié)果，然而4項使用盲法的試驗都表明針灸并沒有顯著的效果。

衛(wèi)生研究和質(zhì)量機構(gòu)的效果比較分析包含了一項關于針灸的隨機對照試驗，研究結(jié)果表明，當評價耳鳴特異性生活質(zhì)量和耳鳴響度時，證據(jù)的力度不足以得出任何結(jié)論［36］。

目前普遍認為在有經(jīng)驗的治療師操作下，針灸是一種相對安全的治療方法［242～247］?；跉W洲的一項前瞻性研究的觀察表明，中等程度不良事件的發(fā)生率為4%～10.7%，嚴重不良事件發(fā)生率為0.024%～2.2%。最常見的不良事件包括出血或血腫、針刺部位疼痛、乏力、頭疼、昏厥和局部皮膚刺激。盡管傳染病的傳播如肝炎、艾滋病等有過報道，但隨著無菌技術和一次性針的廣泛使用，這種情況已相當罕見。對于患有出血性疾病或服用抗凝血藥物的患者以及孕婦應特別注意，因為針灸某些穴位可以導致流產(chǎn)。

6.14臨床決策建議13. 經(jīng)顱磁刺激：臨床醫(yī)生不應向有持續(xù)性惱人耳鳴的患者推薦經(jīng)顱磁刺激作為常規(guī)治療?；谧C據(jù)不充足的隨機對照試驗：建議不推薦。

6.1.1臨床決策建議要點

·質(zhì)量提高的機會：避免在對耳鳴患者治療的過程中使用未經(jīng)充分證明且可能造成潛在經(jīng)濟和生理損害的治療方式；

·總體證據(jù)質(zhì)量：B級，證據(jù)不充分的隨機對照試驗和證據(jù)力度較弱的系統(tǒng)性分析；

·證據(jù)可信級別：缺乏長期（大于6個月）效益結(jié)果的試驗，可信級別高；由于少數(shù)的試驗證明了短暫的療效，但是這些證據(jù)的力度較弱，因此缺乏短期獲益結(jié)果的試驗可信度是中等；

·效益：避免未經(jīng)證實的療法，副反應／不良事件，錯誤的期望；降低費用；

·風險，傷害和成本：否定了一些患者的獲益；

·效益風險評估：以效益為主；

·價值判斷：無；

·有意含糊：無；

·患者偏好的作用：有限；

·排除：抑郁癥或其他神經(jīng)系統(tǒng)病變；

·策略級別：反對推薦；

·不同意見：無。

6.1.2支持文件 該建議的目的是避免常規(guī)使用經(jīng)顱磁刺激治療耳鳴。經(jīng)顱磁刺激（Transcranial magnetic stimulation，TMS）是通過頭皮刺激腦特定區(qū)域的一種技術，皮層神經(jīng)元在電磁感應的作用下去極化。經(jīng)顱磁刺激在人體上的首次應用是1985年刺激初級運動皮層［248］。重復經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，r TMS）能夠引起大腦皮層長時間的興奮或抑制。重復經(jīng)顱磁刺激已被證實可以用于治療慢性耳鳴、抑郁、精神分裂癥、癲癇、運動障礙和中風。但“指南”中提到的經(jīng)顱磁刺激不應被用于耳鳴的常規(guī)治療，因為從臨床試驗中得到的證據(jù)來看，長期的獲益是不準確和矛盾的［249］。

經(jīng)顱磁刺激是用連接在患者頭皮上的線圈傳送磁場信號，磁場強度為1特斯拉［250］。重復經(jīng)顱磁刺激顯示在直接刺激的區(qū)域和結(jié)構(gòu)上相聯(lián)系的區(qū)域可以降低神經(jīng)元的興奮性。耳鳴的感知與中樞聽覺通路的異?；顒踊蚬δ苁д{(diào)的神經(jīng)可塑性過程有關，這些異常都已經(jīng)過功能核磁的證明［251］。因此，重復經(jīng)顱磁刺激被用于治療耳鳴。

盡管一些研究顯示重復經(jīng)顱磁刺激治療后耳鳴的嚴重程度改善，并出現(xiàn)了一段較長時間的耳鳴抑制，然而這些研究存在著方法學問題，樣本量小、不適當?shù)膶φ諚l件、不同的患者入選標準和結(jié)果衡量標準［252～254］。隨機對照研究和系統(tǒng)性分析顯示重復經(jīng)顱磁刺激未產(chǎn)生持續(xù)的耳鳴抑制或患者生活質(zhì)量的提高。

Piccirillo等［255，256］開展了2個重復經(jīng)顱磁刺激的試驗，治療2周或4周，使用耳鳴致殘量表（THI）評估療效，發(fā)現(xiàn)治療組和空白對照組的耳鳴嚴重程度改善沒有差別。Anders等［257］進行了42名患者的隨機對照試驗，使用耳鳴致殘量表（THI）和耳鳴問卷進行療效評估，發(fā)現(xiàn)與對照組相比，重復經(jīng)顱磁刺激治療組僅顯示出了非常小的耳鳴嚴重程度的改善，但使用視覺評分量表進行評估時發(fā)現(xiàn)，無論在耳鳴嚴重程度上還是日常活動受干擾的程度上兩組都沒有差別。Plewnia等［258］在48名慢性耳鳴的患者中進行了一個theta脈沖刺激重復經(jīng)顱磁刺激試驗，將患者隨機分為短暫皮層刺激，短暫顱頂皮層刺激和經(jīng)乳突的模擬刺激三組，結(jié)果，盡管耳鳴的嚴重程度都有輕微的下降，但是模擬刺激組和另兩組并沒有明顯的差別。

一項最近的Cochrane評價回顧了5個使用重復經(jīng)顱磁刺激的隨機對照試驗，共233名患者［259］，這些研究比較了重復經(jīng)顱磁刺激和模擬重復經(jīng)顱磁刺激兩組患者之間的差別，未包括交叉設計試驗。這些試驗采用了不一致的對照標準，主要的試驗結(jié)果測量方法也不同，如耳鳴致殘量表（THI），耳鳴問卷和其他方法。只有一項研究顯示在低頻重復經(jīng)顱磁刺激后4個月的隨訪期間耳鳴致殘量表評估結(jié)果顯著改善，其他2個采用相似方法的試驗并未觀察到明顯差異。作者們將這2個試驗匯總分析發(fā)現(xiàn)重復經(jīng)顱磁刺激后耳鳴響度顯著減輕，但試驗的樣本量小且置信區(qū)間寬。Meng等［259］總結(jié)認為使用重復經(jīng)顱磁刺激治療耳鳴的證據(jù)支持有限，但他們也提到還有5項研究正在進行。

Peng等［260］進行了一項包含5個隨機對照試驗的系統(tǒng)性分析，其中3個研究包含在前面提到的Cochrane評價中，因為各試驗設計不同及耳鳴評估手段不同并未進行meta分析。其中2個研究使用耳鳴致殘量表進行評估，在第一個短療程結(jié)束后發(fā)現(xiàn)耳鳴致殘量表評分有所下降，這兩個試驗顯示耳鳴致殘量表評分降低可以持續(xù)6個月。使用視覺評分量表的一個試驗也觀察到了相似的療效?；颊呷后w、刺激模式和試驗設計的差異使得這些試驗間的比較產(chǎn)生了困難。長期的收益未被證實。

最近發(fā)布的衛(wèi)生研究和質(zhì)量機構(gòu)的效果比較分析包括了6項使用重復經(jīng)顱磁刺激或電磁刺激的研究。由于樣本量小、偏倚風險高和置信區(qū)間寬，證據(jù)被認為無效［36］。這項分析中包含的試驗在改善耳鳴相關生活質(zhì)量方面的證據(jù)力度較低，沒有一項研究對患者耳鳴響度進行評估。

重復經(jīng)顱磁刺激的主要風險是誘發(fā)癲癇，特別是那些有癲癇病史或腦部損傷以及服用降低癲癇發(fā)生閾值的藥物（抗抑郁藥）的高?；颊撸?61］。如果給予（沒有上述情況的耳鳴）健康患者接近靜息動作電位的合適刺激強度，低頻重復經(jīng)顱磁刺激（low-frequency r TMS）是不會誘發(fā)癲癇的。在這些試驗中嚴重不良事件發(fā)生的機率較低，但據(jù)衛(wèi)生研究和質(zhì)量機構(gòu)報道，這些事件基本上未被很好的評估和報道［36］。另外，重復經(jīng)顱磁刺激的長期并發(fā)癥由于試驗觀察期較短還未顯現(xiàn)出來。排除標準包括局部腦損傷、神經(jīng)退行性疾病、起搏器或其他電子植入裝置（人工耳蝸）、癲癇病史或正在使用其他能夠降低癲癇誘發(fā)閾值的藥物［250］。另外，在治療過程中，重復經(jīng)顱磁刺激可以導致局部疼痛和不適以及后續(xù)的短暫性頭痛。

7　貫徹執(zhí)行需知

《臨床應用指南》是作為《耳鼻咽喉頭頸外科學》增刊發(fā)表?！爸改稀比目梢酝ㄟ^http：／／www.entnet.org.免費下載。另外，美國耳鼻咽喉頭頸外科學會頒布的所有指南均可通過智能手機和平板電腦的《耳鼻咽喉頭頸外科學》應用軟件下載。在2014年的美國耳鼻咽喉頭頸外科學會年會和耳鼻喉博覽會的小型研討會上，“指南”將會介紹給所有參會人員。美國耳鼻咽喉頭頸外科學會的網(wǎng)站內(nèi)容、宣傳資料和學會刊物將及時更新，反映出給“指南”提出的建議，還將在博客上向臨床醫(yī)生介紹本“指南”的建議。將撰寫科普版的概要，幫助非專業(yè)人士閱讀“指南”中的各項建議，重點在于避免使用未經(jīng)證實并有潛在危害的治療方法。另外，我們制作了一張流程圖（圖1），幫助臨床醫(yī)生理解耳鳴評估和治療過程中的關鍵決策，同時展示符合“指南”建議的目標患者群體。

“指南”專家組認為臨床醫(yī)生中反響最大的是關于反對應用常規(guī)藥物治療和補充、替代醫(yī)療（包括膳食補充）的建議。本專家組認識到多種藥物及補充替代療法（CAM）廣泛用來治療耳鳴，但目前獲得的證據(jù)并不支持這些藥物治療。有關未來藥物治療耳鳴的研究需要在試驗方法上更加嚴格設計，爾后將詳細論述。

“指南”專家組也就所提出建議需要的成本和可行性展開討論，如助聽器評估、聲治療、認知行為療法。這些治療常常沒有納入傳統(tǒng)的醫(yī)保覆蓋范圍內(nèi)，能評估這些治療的專家數(shù)量有限，無法為持續(xù)性惱人耳鳴患者這個龐大群體提供治療服務。

8　研究需要

現(xiàn)有眾多的耳鳴干預方法、已有研究的局限以及評價耳鳴影響的困難幫助我們確定未來試驗和臨床研究可獲益的領域。總體上講，耳鳴干預方法的臨床試驗需要：①依據(jù)耳鳴持續(xù)時間和嚴重程度、并存疾病、精神狀態(tài)、既往使用過的療法等嚴格制定入選標準；②使用有效的量表來評估耳鳴對生活質(zhì)量和日常功能的影響，對耳鳴響度的感知進行可靠的評價，這些量表也需進行可靠的評價；③謹慎選擇安慰劑和隨機分組、盲法；④需要短期和長期評估；⑤保證足夠的樣本量；⑥研究能夠代表大多數(shù)耳鳴患者情況的群體以便結(jié)論的推廣。近期的衛(wèi)生研究和質(zhì)量機構(gòu)關于耳鳴評價和治療的效果對比分析［36］中有關于未來研究的建議，幾位作者都為提高耳鳴試驗質(zhì)量提出建議［262，263］。

“指南”專家組也提出如下建議：

·未來的臨床試驗應在數(shù)據(jù)庫中備案，比如Clinical Trials.gov，或者國際臨床試驗注冊平臺（the International Clinical Trials Registry Platform），并堅持嚴格按照試驗報告統(tǒng)一標準（CONSORT）的要求，加快證據(jù)的集成綜合。在補充研究中應有充分的能力來發(fā)現(xiàn)結(jié)果中有意義的差別。

·未來耳鳴研究應加強方法學設計，降低患者特征的廣泛差異，入組時明確耳鳴的性質(zhì)（如聽力、情緒和注意特點），選擇有效的結(jié)果衡量方法時提高一致性，以利于評價臨床相關的耳鳴嚴重程度和影響的改善。未來關于耳鳴的研究應使用聽力學測試和有效的量表，以獲得可靠的和可重復的試驗結(jié)果，包括使用有效的心理學測量工具評價患者報告的結(jié)果。

·評價每一個用于耳鳴試驗的不同的測量工具的有效性和響應性。

·未來耳鳴治療的臨床試驗在年齡、性別、人種（種族）方面應包含更廣泛、更有代表性的群體。

·未來的耳鳴治療研究應控制混淆藥物和其他可能影響耳鳴嚴重程度和感知的治療方法的使用。

·在臨床試驗中使用整體生活質(zhì)量評價來評估耳鳴患者如何看待治療過程中的風險-獲益平衡。

·選定哪個耳鳴量表在評估耳鳴對患者影響的嚴重程度方面最有效，選定哪個量表在評估療效方面最有用。

·需要調(diào)查或隊列研究來明確耳鳴患者的首診醫(yī)生（如：耳鼻咽喉科醫(yī)師、聽力學家、初級保健醫(yī)生、精神病專家）（耳鳴患者的首診是在哪里？）。就診于初級保健人員的耳鳴患者與就診于耳鳴專家的患者相比有無不同特點？

·需要開展流行病學研究，建立耳鳴近期發(fā)病的自然病史，明確耳鳴患者自發(fā)就診的時間點。

·記錄耳鳴患者最常見的內(nèi)科和／或精神病學伴隨疾病。

·識別在非盲法試驗中對特定療法如藥物治療、聲治療等有特別好的反應的患者群，將這些患者納入隨后的隨機對照試驗中。

·對補充和替代療法進行方法學的嚴格研究。

·開展調(diào)查確定在社區(qū)和研究機構(gòu)的助聽器使用率，評估能夠提高助聽器依從性的影響因素。

·開展調(diào)查確定耳鳴伴或不伴聽力下降的聽力學評估率。

·開展調(diào)查患者接受教育和咨詢的頻率。

·開展關于阿坎酸及其他有發(fā)展前景、可用于耳鳴治療的藥物的研究。

·開展更多的有關抗驚厥藥用于耳鳴治療的研究。

·開展認知行為療法，接受與承諾療法和讀書療法（即，向患者提供耳鳴治療手冊允許患者自行治療）效果的比較研究。

·進行不同類型咨詢療法比較的臨床試驗。

·進行耳鳴新療法的臨床試驗，如人工耳蝸植入和腦深部刺激。

·開展耳鳴聽覺治療策略的臨床研究，包括骨導助聽器或人工中耳。

·開展面對面認知行為療法與網(wǎng)絡認知行為療法療效的比較及成本-獲益的研究。

·在開展抗抑郁藥和抗焦慮藥的對照實驗時，確保患者隊列根據(jù)抑郁和焦慮分層。

·研究多種腦刺激技術，如經(jīng)顱直流電刺激。

·調(diào)查重復經(jīng)顱磁刺激，采用長期刺激或合并其他治療方法（認知行為療法、藥物等）觀察能否取得遠期效果。

·研究針灸治療耳鳴的嚴格方法，包括電針灸；研究頭頸部功能障礙的耳鳴患者對針灸的反應。

9　免責聲明

《臨床應用指南》僅僅用作提供信息及教育的目的，它不作為耳鳴治療指南的唯一來源。它通過提供以證據(jù)為基礎的框架幫助臨床醫(yī)生制定策略?！爸改稀辈⒎且鈭D代替臨床判斷或建立適用于所有個體的草案，也并非提供診斷和治療的唯一途徑。隨著醫(yī)學的發(fā)展和科技進步，臨床指征和“指南”作為在特定條件下的臨時建議，并非全部?！爸改稀辈⒎敲睿徊粦鳛獒t(yī)療的法定標準。負責任的醫(yī)生會根據(jù)患者表現(xiàn)出的所有情況做出合適的治療決定。依賴“指南”不會保證在所有情況下患者的治療結(jié)局都是成功的。美國耳鼻咽喉頭頸外科學會強調(diào)這些臨床指南不應被認為包含所有合適的治療決定或保健方法，或為獲得相同的結(jié)果排斥其他治療決定或方法。

原作感謝

“指南”作者感謝信息專家Steve Sharp先生為文獻搜索提供的支持。

“指南”作者

專家組組長和作者David H.Tunkel，副組長和作者Carol A.Bauer，副組長和作者Gordon H.Sun，咨詢專家和作者Richard M.Rosenfeld，專家組成員和作者，Sujana S. Chandrasekhar，美國耳鼻咽喉頭頸外科學會聯(lián)絡官和作者Eugene R.Cunningham Jr，專家組成員和作者Sanford M. Archer，專家組成員和作者Brian W.Blakley，專家組成員和作者John M.Carter，專家組成員和作者James A.Henry，專家組成員和作者；Evelyn C.Granieri，專家組成員和作者Fawad A.Khan，專家組成員和作者Scott Mitchell，專家組成員和作者Deena Hollingsworth，專家組成員和作者Ashkan Monfared，專家組成員和作者；Craig W.Newman，專家組成員和作者Folashade S.Omole，專家組成員和作者C.Douglas Phillips，專家組成員和作者；Shannon K.Robinson，專家組成員和作者Malcolm B.Taw，專家組成員和作者Richard S.Tyler，專家組成員和作者Richard Waguespack，專家組成員和作者Elizabeth J.Whamond。

（致謝：感謝四川微迪數(shù)字聽力語音實驗室的王霞、周例江對于本文翻譯的幫助。）

10　參考文獻（略）

（While every effort has been made to ensure that the contents of this publication are factually correct，neither the authors nor the publisher accepts，and they hereby expressly exclude to the fullest extent permissible under applicable law，any and all liability arising from the contents published in this Article，including，without limitation，from any errors，omissions，inaccuracies in original or following translation，or for any consequences arising therefrom.Nothing in this notice shall exclude liability which may not be excluded by law.Approved product information should be reviewed before prescribing.

雖然努力確保本文內(nèi)容屬實，作者或出版社不接受本文所致任何法律糾紛，故明確要求所適法律內(nèi)的全面免責，包括并不限于原文翻譯錯誤、漏失、不實，或者由此產(chǎn)生后果。本聲明并不免去任何法律責任。授權(quán)作品信息發(fā)布前應該審校。

《Otolaryngology-Head and Neck Surgery》

《耳鼻咽喉頭頸外科學》）

（2015-01-13收稿）

（本文編輯 李翠娥）

10.3969／j.issn.1006-7299.2015.02.004

時間：2015-3-4 14：52

R764.45

A

1006-7299（2015）02-0116-024

* 本“指南”的翻譯由國家十二五科技支撐計劃課題（2012BAI12B05）資助

1 首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（北京100050）； 2 四川微迪數(shù)字有限公司

龔樹生（Email：gongss@ccmu.edu.cn）

網(wǎng)絡出版地址：http：／／www.cnki.net／kcms／detail／42.1391.R.20150304.1452.013.html