張建忠

[摘要] 目的 針對重型顱腦損傷的標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)進(jìn)行臨床效果的觀察。 方法 選取50例重型顱腦損傷患者，按照患者及其家屬治療意愿分為兩組，其中觀察組采取標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)進(jìn)行醫(yī)治，對照組采取傳統(tǒng)手術(shù)進(jìn)行治療。就其臨床結(jié)果和預(yù)后進(jìn)行觀察。 結(jié)果 術(shù)后6個月對50例患者進(jìn)行隨訪，按照GOS預(yù)后評價，其中，對照組死亡6例（死亡率24%），預(yù)后良好（包括恢復(fù)良好及輕度殘疾）14例，預(yù)后較差（包括重度殘疾及植物生存）5例。觀察組死亡3例（死亡率12%），預(yù)后良好（包括恢復(fù)良好及輕度殘疾）20例，預(yù)后較差（包括重度殘疾及植物生存）2例。兩組對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 對重型顱腦損傷患者實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)，能有效降低顱內(nèi)壓，減弱損傷清除血腫，使腦功能得到保護(hù)，改善預(yù)后，提升患者的存活率，故可以作為首選治療法。

[關(guān)鍵詞] 重型顱腦損傷；標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)；臨床療效

[中圖分類號] R651.15 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2012）24-167-03

The clinical effect of large trauma craniotomy in 25 cases with severe traumatic brain injury

ZHANG Jianzhong

Department of Neurosurgery， League Hospital of Xilin Gol， Xilinhot 026000， China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of large trauma craniotomy in severe head injury criteria. Methods 50 cases with severe traumatic brain injury were selected， who were allocated into two groups in accordance with the wishes of patients and their families， the observation group received standard large trauma craniotomy， the control group received traditional surgical treatment. The clinical findings and prognosis were observed. Results 50 cases postoperative were followed up after 6 months， in accordance with the GOS prognosis， in which， 6 cases （24% mortality） died in the control group， the prognosis was good （including good recovery and mild disability） in 14 cases， the prognosis was poor （including severe disability and plant survival） in 5 cases. 3 cases died in the observation group （12% mortality）， the prognosis was good （including good recovery and mild disability） in 20 cases， the prognosis was poor （including severe disability and plant survival） in 2 cases. The difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Patients with severe traumatic brain injury implement standard large trauma craniotomy， can effectively reduce intracranial pressure， reduced damage to remove the hematoma， can protect the brain function and improve the outcomes and enhance patient survival， it can be used as the treatment of choice method.

[Key words] Severe brain injury； Standard large trauma craniotomy； Clinical efficacy

重型顱腦損傷是一種常見的由交通事故重物打擊或高處墜落等意外導(dǎo)致的外科臨床急癥，死亡率和傷殘率都極高，診斷處理如不及時則會直接威脅患者生命，作為目前創(chuàng)傷性疾病中死亡率最高的疾病，其治療已經(jīng)愈發(fā)引起人們的關(guān)注。那么應(yīng)當(dāng)怎樣改進(jìn)重型顱腦損傷的疾病發(fā)展情況并降低其致死率呢？英國研究者最先主張標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)，而歐洲和美國等國家也陸續(xù)提出傾向暴露顱底以降低顱內(nèi)壓的標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)，此中以美國研究者主張的標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)醫(yī)療應(yīng)用最為廣泛[1]。國內(nèi)研究者表明，標(biāo)準(zhǔn)外傷骨瓣開顱術(shù)在醫(yī)治重型顱腦損傷的醫(yī)療效果比常規(guī)骨瓣開顱術(shù)要好[2]。它是近年來國內(nèi)外普遍采用的一種安全有效地治療法，對降低疾病的死亡率有明顯效果。本研究便以我院收治的25例重型顱腦損傷患者作為研究對象，就標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)的臨床效果，作出分析，現(xiàn)報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取50例重型顱腦損傷患者，按照患者及其家屬治療意愿分為兩組，其中觀察組采取標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)進(jìn)行醫(yī)治，對照組采取傳統(tǒng)手術(shù)進(jìn)行治療。每組25例，其中，對照組年齡15～68歲，平均39.7歲，其中男18例，女7例，比例為2.57∶1，病患從傷后到手術(shù)的時間在1～22h之間，平均4.3h，受傷原因：交通事故12例，重物打擊7例，高處墜落6例，入院時GCS評分：3～5分9例，6～8分16例，臨床表現(xiàn)為持續(xù)昏迷13例，單側(cè)瞳孔散開8例，雙側(cè)瞳孔散開4例，入院時均行頭顱CT平掃檢查到：硬膜外出血8例，硬膜下血腫13例，腦內(nèi)出血4例。觀察組年齡16～69歲，平均39.9歲，其中男17例，女8例，比例為2.13∶1，病患從傷后到手術(shù)的時間在1～24h之間，平均4.2h，受傷原因：交通事故11例，重物打擊7例，高處墜落7例，入院時GCS評分：3～5分10例，6～8分15例，臨床表現(xiàn)為持續(xù)昏迷12例，單側(cè)瞳孔散開9例，雙側(cè)瞳孔散開4例，入院時均行頭顱CT平掃檢查到：硬膜外出血9例，硬膜下血腫12例，腦內(nèi)出血4例。兩組患者的年齡、性別、受傷時間、原因和GCS評分以及臨床表現(xiàn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組病患采取常規(guī)手術(shù)治療。

觀察組病患進(jìn)院后均采取美國標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)：手術(shù)從顴弓開始切開到上耳屏前1cm，在耳廓上方向后上方延伸到頂骨正中線，并延至前額發(fā)跡部。頂部骨瓣旁開正中線2～3cm，并常規(guī)咬除蝶骨嵴，讓骨窗前緣盡量接近前、中顱底窩。然后放射狀切開硬膜充分顯露顱底組織結(jié)構(gòu)（額、顳、頂葉等）。除去顱內(nèi)血腫及被破壞的腦組織，使硬膜敞開并清洗硬膜下間隙，減張縫合硬腦膜，術(shù)后行常規(guī)氣管切開術(shù)，并關(guān)注前期腦功能的保護(hù)，維持水電解質(zhì)平衡及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

1.3 治療效果評定

按照格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）評價臨床效果。5分：恢復(fù)良好，雖然有輕度欠缺但能夠正常生活；4分：輕度殘疾，可以在保護(hù)下工作并且能夠獨(dú)立生活；3分：重度殘疾，平常生活需要照料但能維持清醒；2分：植物生存，長期昏迷，僅有最小反應(yīng)；1分：死亡。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計數(shù)資料使用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組50例患者術(shù)后復(fù)查頭顱CT，顯示血腫都已除去。依照GOS標(biāo)準(zhǔn)，在手術(shù)后6個月實(shí)行隨訪，其中，對照組死亡6例（死亡率為 24%），預(yù)后良好（包括恢復(fù)良好及輕度殘疾）14例，預(yù)后較差（包括重度殘疾及植物生存）5例。觀察組死亡3例（死亡率為12%），預(yù)后良好（包括恢復(fù)良好及輕度殘疾）20例，預(yù)后較差（包括重度殘疾及植物生存）2例。兩組對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

顱腦損傷（head injury）是臨床神經(jīng)外科多見的急性重癥之一，我國于1960年制定了“急性閉合性顱腦損傷的分型”標(biāo)準(zhǔn)，將顱腦損傷的病情分為輕中重三種，作為國內(nèi)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)[3]。其中造成重型和特重型顱腦損傷患者死亡的最主要原因是惡性顱內(nèi)壓（ICP）增高。顱內(nèi)血腫壓迫、創(chuàng)傷后或術(shù)后腦水腫加重都是導(dǎo)致顱內(nèi)壓急劇升高進(jìn)而造成繼發(fā)性腦損害的首要原因，所以及時有效降低并控制顱內(nèi)高壓不僅能影響患者的預(yù)后，也是阻止病情惡化和降低死亡率、致殘率的關(guān)鍵[4]。

終止原發(fā)性損傷及防治繼發(fā)性損傷是重型顱腦損傷的救治目的，顱腦損傷患者的預(yù)后一般取決于顱腦損傷的嚴(yán)重程度，包括患者的年齡、自身抵抗力、有無慢性病等患者的自身狀況，以及及時的診斷和搶救治療。從臨床救治角度來說，臨床醫(yī)生無法改變前兩個方面的情況，只能對原發(fā)性損傷后一段時間發(fā)生的繼發(fā)性腦損傷采取針對性的干預(yù)治療[5]。由創(chuàng)傷性腦水腫和顱內(nèi)血腫導(dǎo)致的占位效應(yīng)是繼發(fā)性損傷的典型效應(yīng)，它能導(dǎo)致腦受壓和ICP升高，并隨病灶擴(kuò)大使ICP升高增重引起腦移位，甚至腦疝、死亡[6]。

從實(shí)驗(yàn)結(jié)果可以看出，依照GOS標(biāo)準(zhǔn)，在手術(shù)后6個月實(shí)行隨訪，其中，對照組死亡6例（死亡率24%），預(yù)后良好（包括恢復(fù)良好及輕度殘疾）14例，預(yù)后較差（包括重度殘疾及植物生存）5例。觀察組死亡3例（死亡率12%），預(yù)后良好（包括恢復(fù)良好及輕度殘疾）20例，預(yù)后較差（包括重度殘疾及植物生存）2例。由此我們可以看出標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)在操作上具有明顯的優(yōu)勢。首先，它的暴露面積很大，可以充分暴露患者額、顳、頂葉、前中顱窩底，便于除去顱內(nèi)血腫及損傷區(qū)的被破壞的腦組織，減輕術(shù)后不適，避術(shù)后繼發(fā)性血腫的出現(xiàn)。其次骨窗范圍大（12～15cm）位置低，有利于顳葉溝回疝復(fù)位，可避免壓迫側(cè)裂靜脈和大腦凸面血管，減輕對腦干的壓迫，促進(jìn)腦疝復(fù)位，有效控制顱內(nèi)高壓，使腦組織得以保護(hù)，對患者術(shù)后蘇醒有利，提高了治愈率。同時它還可以改善腦組織氧分壓和腦血流，使動脈供血及靜脈回流通暢，能夠減小腦組織缺血性損傷，減輕腦血管痙攣，明顯改善重型顱腦損傷患者的預(yù)后，降低死亡率和致殘率。

不過需要指出，處理重型顱腦損傷時，需要綜合分析病情，根據(jù)生命體征、意識狀態(tài)、呼吸、循環(huán)和顱內(nèi)壓變化等，準(zhǔn)確判斷病情發(fā)展。由于標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)創(chuàng)傷相對較大，操作時間較長，出血較多，術(shù)后易發(fā)生局部腦膨出及囊性變，故對嚴(yán)重合并傷、生命體征不穩(wěn)定或已休克的患者應(yīng)慎用[7]，雙側(cè)瞳孔對光反應(yīng)消失，呼吸微弱接近停止等生命體征嚴(yán)重惡化的患者則不建議此手術(shù)[8-11]。

綜上，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)不僅增加了搶救成功率，降低了死亡率，是救治重型顱腦損傷患者較為安全有效的理想手術(shù)方法，值得進(jìn)一步探討及推廣應(yīng)用。不過，雖然標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)明顯提高了重型顱腦損傷患者的治療效果，但仍有較高的死殘率，如何改善重型顱腦損傷患者的預(yù)后，提高其生活質(zhì)量，仍是臨床醫(yī)生和學(xué)者們所要解決的重要難題[12-13]。endprint

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（收稿日期：2014-10-26）endprint