石平清?楊海梅　楊熊飛

[摘要] 腸氣囊腫癥，又稱為腸壁囊樣積氣癥，是一種發(fā)生在腸壁黏膜下、肌層、漿膜或各層均有的氣性囊腫；是一種征象而非疾病。結(jié)腸氣囊腫癥臨床上相對比較少見，而且易誤診為結(jié)腸多發(fā)腺瘤；現(xiàn)將其在臨床上發(fā)現(xiàn)的6例結(jié)腸氣囊腫癥的臨床表現(xiàn)、診斷、治療、結(jié)果分析以及討論報道如下。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)腸；氣囊腫；臨床分析

[中圖分類號] R656.7 [文獻標(biāo)識碼] C [文章編號] 2095-0616（2015）01-128-04

Clinical analysis of 6 cases with pneumatosis coli

SHI Pingqing1 YANG Haimei2 YANG Xiongfei3

1.Department of General Surgery，the Shidong Health Center of Gaolan County，Lanzhou City，Gaolan 730299，China； 2.The Shidong Planning Centers of Gaolan County，Gaolan 730299，China；3.Anorectal Department，Gansu Provincial Peoples Hospital，Gaolan 730200，China

[Abstract] Pneumatosis Cytoides Intsetinalis，also known as pneumatosis intestinalis，is a kind of pneumatosis cysts in the intestinal mucosa，muscle，serous or others；is a sign but a disease.Pneumatosis coli is relatively rare in clinic and often misdiagnosed as multiple colonic adenomas； diagnosis， treatment， analysis of 6 cases with pneumatosis coli found in clinical manifestations，and discussion of the results reported below.

[Key words] Coli；Pneumatosis cytoides；Clinical analysis

1 臨床資料

例1，患者，女，60歲，臨床表現(xiàn)：間歇性腹痛、腹脹，伴黏液血便1年；曾以“慢性結(jié)腸炎，細菌性痢疾”等治療，療效欠佳。體查：貧血貌，左下腹壓痛明顯，未觸及腹部包塊。鋇灌腸提示：乙狀結(jié)腸占位性病變，多考慮結(jié)腸癌；纖維結(jié)腸鏡示：入鏡250～300mm見黏膜水腫糜爛；取活檢報告為慢性炎性改變，建議重新取活檢。保守治療1個月療效欠佳。剖腹探查確診為結(jié)腸氣囊腫癥；手術(shù)切除病變腸段，行結(jié)腸端端吻合，大體標(biāo)本約150mm，腸黏膜增生水腫糜爛，漿膜下、黏膜下積氣隆起，觸之有彈性感，部分腸壁增厚，顏色發(fā)紫。術(shù)后病理報告：符合結(jié)腸氣囊腫病-黏膜下可見一些小囊，囊壁被覆上皮不清，可見成堆巨細胞，周圍可見炎性細胞侵潤，腺體大部存在，肌層、漿膜層神經(jīng)節(jié)均不受侵犯。術(shù)后隨訪5年無復(fù)發(fā)跡象，健在。

例2，患者，男，52歲，臨床表現(xiàn)為間歇性黏液血便2月余，伴腹痛、腹脹，體查：左下腹壓痛，可及索狀包塊，活動度可，質(zhì)中等硬；合并癥：病竇綜合征。輔助檢查：鋇灌腸提示：乙狀結(jié)腸多發(fā)性腺瘤并乙狀結(jié)腸冗長癥。乙狀結(jié)腸鏡報告：入鏡250mm以上可見多發(fā)腺瘤，大小如蠶豆、米粒不等，表面充血。治療：行乙狀結(jié)腸區(qū)段切除術(shù)，術(shù)中可見乙狀結(jié)腸腸壁及系膜內(nèi)有無數(shù)個透明充氣囊腫，未見實質(zhì)性腫塊，距病變腸管50mm處切除行端端吻合。術(shù)后病理報告：符合結(jié)腸氣囊腫癥，氣囊腫位于黏膜下、肌層、及漿膜層。術(shù)后隨訪5年健在，無復(fù)發(fā)跡象。

例3，患者，男，82歲，臨床表現(xiàn)：主因間歇性便中帶血5d，伴有腸鳴音亢進，無腹痛、腹脹，血色暗紅，一日5～6次不等，每次量約10～30mL，體查腹部未見明顯陽性體征，既往患有慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病20余年、帕金森氏綜合癥10年。可見肺心病的一些體征：面色青紫、心慌氣短，呼吸困難，雙踝部水腫等表現(xiàn)。電子腸鏡檢查入鏡100～300mm處直腸、乙狀結(jié)腸可見散在分布的多個半球形隆起，部分表面透明，部分表面充血，伴周圍黏膜充血糜爛；用活檢鉗夾破隆起，有氣體溢出、塌陷而確診。治療原發(fā)病的同時給以抗炎（頭飽氨芐膠囊、甲硝唑、復(fù)合維生素B等口服）高壓氧艙治療10d后消化道癥狀消失。要求復(fù)查腸鏡患者及家屬拒絕腸鏡檢查，隨訪6個月無消化道癥狀出現(xiàn)。

例4，患者，女，29歲，因間歇性腹痛伴黏液便1年，加重2周，伴頭暈乏力。腹部未見明顯陽性體征。合并癥：慢性乙型肝炎，心電圖異常心肌供血不足。行纖維結(jié)腸鏡檢查示入鏡500～700mm處可見向腸腔內(nèi)凸出半球形或葡萄狀成簇排例囊性腫物，透亮，部分表面發(fā)紅黏膜光滑，觸之有彈性感，活檢鉗夾破有氣體溢出而確診?；颊咭笫中g(shù)治療，術(shù)中見病變累及乙狀結(jié)腸上段、降結(jié)腸下段，行左半結(jié)腸切除術(shù)、橫結(jié)腸乙狀結(jié)腸端端吻合術(shù)。書后病理證實為結(jié)腸氣囊腫癥。術(shù)后隨訪5年無復(fù)發(fā)。

例5，患者，男，66歲，因間歇性黏液便6個月，加重伴便血5d，電子腸鏡檢查示；入鏡400～600mm處可見成簇及散在透明隆起性腫塊，黏膜光滑，部分透亮，部分頂部可見紅斑，部分黏膜糜爛、滲血，鏡身通過順利。治療行左半結(jié)腸切除術(shù)，橫結(jié)腸乙狀結(jié)腸端端吻合術(shù)。標(biāo)本長約650mm，腸壁發(fā)紫，腸壁增厚不一，觸之略發(fā)硬，可見腸壁多個氣性囊腫，用組織剪剪破有氣體溢出，囊壁塌陷。術(shù)后病例報告：鏡下見黏膜腺體形態(tài)未見明顯異常，間質(zhì)可見大量炎性細胞侵潤，小血管擴張充血，肌層內(nèi)可見大量小囊腫，囊壁被覆多核巨細胞。術(shù)后隨訪3個月，無異常。endprint

例6，患者，女，63歲，因間歇性的腹部隱痛1個月，伴大便次數(shù)增多3～4次/日無膿血、無里急后重、無消瘦乏力。于2003年9月門診行電子腸鏡檢查時突發(fā)劇烈腹痛、腹脹，腹部明顯膨隆、拒按，入鏡250mm處可見一約10mm×10mm大小的黑洞，邊緣規(guī)整無水腫、隆起，亦無膿苔附著及黏膜糾集。疑為結(jié)腸穿孔，急行立位腹部透視：隔下未見游離氣體，結(jié)腸及大部小腸明顯擴張充氣，此時患者血壓為70/40mm Hg，心率102次/min，呼吸30次/min，仍劇烈腹痛、腹脹；即行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見部分小腸大腸明顯擴張，乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸腸壁漿膜下及其系膜內(nèi)大量積氣腸脂垂似懸掛氣球樣表現(xiàn)，腹腔無異常滲液，探查見乙狀結(jié)腸巨腹膜返折170mm處乙狀結(jié)腸腸壁與系膜交界內(nèi)可見一約10mm×10mm大小的不完全穿孔，乙狀結(jié)腸系膜壁腹膜均完整，打開系膜穿孔處抽吸積氣腸管減壓，再次探查余臟器未見異常，修整創(chuàng)緣后單純行穿孔修補術(shù)，右下腹放置腹腔引流管。術(shù)后診斷為醫(yī)源性結(jié)腸不完全性穿孔并結(jié)腸氣囊腫癥。術(shù)后8d拆線出院。出院后3個月復(fù)查腸鏡未發(fā)現(xiàn)異常。

2 總結(jié)

本組6例，男3例，女3例，男女之比1∶1，平均年齡58歲，臨床表現(xiàn)6例中均有消化道癥狀，其中2例有腹痛、腹脹，病史長短不一，5d～12個月不等。5例以黏液血便為主。合并癥：1例伴貧血，1例伴病竇綜合征，1例并慢性支氣管炎、肺氣腫、慢性肺源性心臟病、帕金森氏綜合征。1例伴有乙型肝炎、心肌供血不足。4例術(shù)前確診主要依靠結(jié)腸鏡檢查，2例誤診為乙狀結(jié)腸多發(fā)腺瘤及乙狀結(jié)腸占位性病變，多考慮為乙狀結(jié)腸癌，為鋇灌腸及乙狀結(jié)腸鏡提示而誤診。本組6例病變部位均為結(jié)腸，其中3例為乙狀結(jié)腸，1例為直腸及乙狀結(jié)腸，1例為乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸，1例直腸、乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸。2例氣囊腫累及系膜。治療4例均行病變腸段切除腸管端端吻合術(shù)，1例行單純穿孔修補術(shù)，1例行保守治療，均效果滿意，愈后良好，術(shù)后4例病理報告均符合結(jié)腸氣囊腫。

3 討論

腸氣囊腫癥，又稱為腸壁囊樣積氣癥，是一種比較少見的發(fā)病原因不明確的多種因素導(dǎo)致的發(fā)生于腸壁黏膜下、肌層、漿膜下或系膜內(nèi)的含氣囊腫。因囊腫壁薄，內(nèi)襯單層扁平或立方細胞，被看作是擴張的淋巴管，又被稱為囊性淋巴積氣癥，據(jù)文獻記載多見于回腸，結(jié)腸緊占8%[1]。但本組6例均為大腸，其中以乙狀結(jié)腸多見，降結(jié)腸、直腸次之。1996年喻德洪等[2]報道6例均為結(jié)腸氣囊腫，1999年黃俊[3]報道食管升結(jié)腸、乙狀結(jié)腸多處氣囊腫病1例，國外Durernoy于1730年首先描述了本病，至1974年全世界報道410例，國內(nèi)董秉奇于1933年首次報道2例以來至1982年以來共報道197例。

結(jié)腸氣囊腫病的病因及發(fā)病機制，目前尚不甚清楚，推測可能與以下幾種致病機制相關(guān)：（1）通過代謝上惰性氣體的反灌注超飽和而形成[4]，長期服用水合氯醛后的代謝產(chǎn)物三氯乙醇等，屬烷基鹵化物，是結(jié)腸最重要的消耗氫的細菌-產(chǎn)甲基菌及產(chǎn)乙酰菌的強力抑制劑，推測接觸這些化合物使氫超量產(chǎn)生通過反灌注超飽和形成氣囊腫；但動物試驗未能證實這種學(xué)說。有人分析氣囊內(nèi)氣體的化學(xué)成分以氮氣為主占89.76%，二氧化碳7.62%，氧氣占2.42%。從化學(xué)分析的結(jié)果看，其發(fā)病機制可能與本學(xué)說有關(guān)，但本組6例均無長期服用水合氯醛者。（2）細菌學(xué)說，可能是產(chǎn)氣夾膜梭狀芽孢桿菌侵入腸壁淋巴間隙感染所致，但臨床上大多數(shù)病例未發(fā)現(xiàn)細菌存在，本組3例伴有黏膜糜爛、水腫，可能與細菌感染有關(guān)，但未作細菌培養(yǎng)。（3）機械性梗阻學(xué)說，消化道腔內(nèi)壓力增高，氣體從黏膜面病灶進入黏膜及漿膜下的淋巴間隙繼發(fā)腸氣囊腫癥，本組2例有腹脹其發(fā)病可能與本學(xué)說有關(guān)。（4）任何原因?qū)е碌姆闻輧?nèi)壓升高，肺泡破例氣體進入肺間質(zhì)，可行成縱隔氣腫，氣體偶可沿主動脈、腹主動脈、腸系膜上下動脈彌散于腸壁而繼發(fā)腸氣囊腫，導(dǎo)致肺內(nèi)壓升高常見的原因有慢性支氣管炎、肺氣腫、肺源性心臟病、支氣管哮喘等；本組1例合并肺泡內(nèi)壓升高，其發(fā)病機制可能與本學(xué)說有關(guān)。（5）其他原因如腸管的機械性損傷、器官移植、放化療后、營養(yǎng)不良、代謝異常、年齡、性別、接觸毒物等有關(guān)，可能導(dǎo)致腸氣囊腫，本組1例為比較典型的機械性損傷致結(jié)腸氣囊腫。總之結(jié)腸氣囊腫的發(fā)病機制可能為多種綜合因素相互影響，相互作用所致，絕非某一單一因素所致。

結(jié)腸氣囊腫癥的臨床表現(xiàn)無特異性，原發(fā)性結(jié)腸氣囊腫癥，一般表現(xiàn)為輕微的腹痛，腹瀉或便秘，黏液血便等消化道癥狀，病程長者可出現(xiàn)貧血、消瘦、乏力等全身癥狀。繼發(fā)性結(jié)腸氣囊腫癥除有消化道癥狀外，尚有原發(fā)病的表現(xiàn)。極少數(shù)的患者可出現(xiàn)梗阻、穿孔、扭轉(zhuǎn)、消化道大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。輔助檢查：（1）腹部平片可見沿腸壁走行凸向腸腔大小不等的球形透亮影，邊界清，透亮影之間互不相通，有些患者可出現(xiàn)膈下游離氣體，此時應(yīng)與胃腸道穿孔相鑒別，嚴(yán)防不必要的剖腹探查，若誤診而行剖腹探查消化道癥狀不重者最好立即關(guān)腹[5]。（2）鋇灌腸可見結(jié)腸壁大小不等的半橢圓形充盈缺損，類似息肉腺瘤故容易誤診，對比度良好及腸道準(zhǔn)備充分的X線片其充盈缺損內(nèi)為密度減低的透亮影，可與腺瘤相鑒別，亦為其特征性表現(xiàn)之一。（3）結(jié)腸鏡檢查可見特征性表現(xiàn)，為散在或多發(fā)廣基的半球形膨隆病變，黏膜光滑，黏膜血管清晰，病變具有特征性的透明改變，隆起部可有紅斑改變，觸之有彈性感，活檢鉗夾破有氣體溢出，囊壁塌陷，即可確診。（4）最近幾年臨床應(yīng)用的螺旋CT三維立體成像，及防真內(nèi)窺鏡技術(shù)，MRI亦有較高的診斷價值，但價格昂貴不易作為首選及常規(guī)檢查。病理檢查：鏡下結(jié)腸黏膜層腺體上皮結(jié)構(gòu)完整，囊腫主要異物性炎癥反應(yīng)，內(nèi)壁襯有單層扁平細胞或立方細胞，周圍多核巨細胞侵潤，囊腫間為增生的肉芽組織，該組4例均符合病理診斷。

結(jié)腸氣囊腫癥的診斷一般不難，根據(jù)臨床表現(xiàn)，X線平片，腸鏡檢查，鋇灌腸，CT，MRI等檢查容易確診。但臨床上腸鏡檢查的準(zhǔn)確率最高常作為首選檢查，癥狀輕微者，臨床上不宜發(fā)現(xiàn)，在臨床上對黏液便及血便的患者應(yīng)想到本病的可能，不能僅偏向于常見病及多發(fā)病，本組6例病例中2例術(shù)前誤診為結(jié)腸腫瘤，國內(nèi)亦有報道術(shù)前誤診者[2]，誤診的主要原因為術(shù)前檢查不全面及醫(yī)生經(jīng)驗不足。endprint

結(jié)腸氣囊腫病是良性病變，預(yù)后良好，治療原則以保守為主，內(nèi)鏡及手術(shù)治療為輔的綜合治療。保守治療的適應(yīng)證：一切無嚴(yán)重并發(fā)癥的結(jié)腸氣囊腫癥均可行保守治療。保守治療的方法：（1）抗炎可選用頭飽類、喹諾酮類、甲硝唑等。國外有報道甲硝唑0.5g，口服，4次/日，1～2周，治愈本病。（2）可選用復(fù)合維生素B制劑。（3）高壓氧治療或純氧治療，以取得良好的效果。（4）灌腸療法，國內(nèi)有報道采用“黃藥小酒”、云南白藥及濃茶水灌腸治療直腸乙狀結(jié)腸氣囊腫病，收到滿意效果[6]。內(nèi)鏡治療的適應(yīng)癥：（1）保守治療1～3個月，氣囊腫不消失或消失不明顯者。（2）年老體弱貧血不能耐受手術(shù)者。（3）不愿接受手術(shù)者。（4）氣囊腫病變腸管內(nèi)鏡可到達者。（5）應(yīng)排除內(nèi)鏡禁忌證。內(nèi)鏡治療的具體方法：內(nèi)鏡下用活檢鉗在氣囊腫最透明無血管處夾破，囊壁塌陷后將內(nèi)鏡微波治療儀的電極頭升入囊腔或接觸囊壁表面進行凝固，以局部黏膜呈灰白色凝固。微波輸出功率以30～40W為佳，每次約2～3s，多氣囊腫應(yīng)逐一治療[7]。內(nèi)鏡治療術(shù)后給于流質(zhì)飲食，術(shù)前、術(shù)后均口服抗生素，療效確切。手術(shù)治療的適應(yīng)證：（1）經(jīng)保守治療內(nèi)鏡治療失敗者。（2）病變腸段范圍較大者。（3）合并息肉、癌腫者。（4）消化道癥狀重合并有感染、大出血、穿孔、梗阻、扭轉(zhuǎn)之可能者。手術(shù)治療，療效確切，效果滿意；手術(shù)方式常用距病變腸段3～5cm切除后行端端吻合術(shù)，無論內(nèi)鏡下或手術(shù)治療均切忌使用電刀或電凝，以防腸道內(nèi)氣體或囊腫內(nèi)氣體爆炸。但手術(shù)治療應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證不能一味強調(diào)手術(shù)而忽略保守治療，總之在臨床上對結(jié)腸氣囊腫病的治療應(yīng)根據(jù)年齡、病史、癥狀、病變范圍及有無并發(fā)癥，有無合并癥，選擇最佳治療方案。

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（收稿日期：2014-10-21）endprint