王思燦等

[摘要] 目的 探討雙鎖定鋼板多平面固定技術(shù)在長(zhǎng)骨干骺端關(guān)節(jié)面重度粉碎性骨折重建的作用原理及臨床療效。 方法 從2011年1月～2014年4月對(duì)31例四肢長(zhǎng)骨干骺端關(guān)節(jié)面重度粉碎性骨折的患者采用雙鎖定鋼板多平面固定技術(shù)治療。 結(jié)果 本組共31例，獲術(shù)后隨訪(fǎng)29例，所有骨折均如期愈合，上肢為8～12周，下肢為10～20周，術(shù)后復(fù)查X線(xiàn)片，示骨折復(fù)位及內(nèi)固定良好，關(guān)節(jié)面平整，無(wú)遲發(fā)性畸形發(fā)生，無(wú)骨感染及傷口感染發(fā)生，傷肢及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿(mǎn)意。 結(jié)論 雙鎖定鋼板多平面固定技術(shù)具有固定可靠，可以早期活動(dòng)，骨折愈合率高，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好等優(yōu)點(diǎn)，是治療長(zhǎng)骨干骺端關(guān)節(jié)面重度粉碎性骨折的理想方法，可以預(yù)期取得較好的臨床效果。

[關(guān)鍵詞] 雙鎖定鋼板多平面固定技術(shù)；長(zhǎng)骨；干骺端；關(guān)節(jié)面；重度粉碎性骨折；重建

[中圖分類(lèi)號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）24-42-03

Clinical study of multiplanar fixation technique of hibateral locking plate in reconstruction of serious comminuted fracture of metaphysis articular surface

WANG Sican WANG Xi YANG Lin LI Chun ZHANG Wenge WANG Zongshuai

Department of Orthopaedics，Qingyuan TCM Hospital，Qingyuan 511500，China

[Abstract] Objective To study the action principle and clinical effect of multiplanar fixation technique of hibateral locking plate in reconstruction of serious comminuted fracture of metaphysis articular surface of long bone. Methods 31 patients with serious comminuted fracture of metaphysis articular surface of limb long bone were treated with multiplanar fixation technique of hibateral locking plate from January 2011 to April 2014. Results Of the 31 cases，there were 29 cases，who were postoperative follow-up，were healing as schedule with upper limb in 8～12 weeks and lower extremity in 10～20 weeks.X-ray Film of postoperative reexamined showed that，there were good of fracture reduction and internal fixation with smooth articular surface，without tardive malformation，bone infection，and wound infection，and were satisfactory recovery in injured limbs and joints function. Conclusion Multiplanar fixation technique of hibateral locking plate has the merit of reliable fixation，early mobilization，higher fracture healing rate，and better recovery of joints function and so on，is ideal method to treat serious comminuted fracture of metaphysis articular surface of long bone，could expectantly acquire better clinical effect.

[Key words] Multiplanar fixation technique of hibateral locking plate；Long bone；Metaphysis； Articular surface；Serious comminuted fracture；Reconstruction

長(zhǎng)骨干骺端及關(guān)節(jié)面重度粉碎性骨折的治療及重建是長(zhǎng)期困擾創(chuàng)傷骨科的一個(gè)難題，因?yàn)槠鋸?fù)位固定困難，關(guān)節(jié)面的完整性重建困難，常常有固定失敗、后遺畸形、關(guān)節(jié)面不平、晚期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)功能障礙等情況，致使患者傷殘病廢[1]；如何重建整齊光滑的關(guān)節(jié)面、如何達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)牢穩(wěn)的固定、如何做到早期關(guān)節(jié)功能鍛煉、如何才能快速康復(fù)，是每個(gè)創(chuàng)傷骨科醫(yī)生必須要面對(duì)和思考的課題[2]。本研究2011年1月～2014年4月運(yùn)用雙鎖定鋼

板多平面固定技術(shù)治療高能創(chuàng)傷引起的長(zhǎng)骨干骺端及關(guān)節(jié)面重度粉碎性骨折31例，取得了優(yōu)良的臨床效果，現(xiàn)分析其固定原理并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共31例，獲術(shù)后隨訪(fǎng)29例，其中男18例，女11例；年齡25～75歲，平均44.5歲。致傷原因：高處附落傷6例，交通事故20例，重物砸傷3例。受傷部位：脛骨平上臺(tái)粉碎性骨折21例，脛骨下平臺(tái)粉碎性骨折5例；股骨髁上、髁間骨折1例，肱骨遠(yuǎn)端骨折3例，所有病例均屬于長(zhǎng)骨干骺端并且波及關(guān)節(jié)面的重度粉碎性骨折，均屬于波及兩柱以上的重度骨折，其中無(wú)傷口的閉合性骨折19例，有傷口的開(kāi)放性骨折10例；合并有骨質(zhì)疏松癥者8例；閉合骨折在受傷7～14d內(nèi)手術(shù)，開(kāi)放骨折在當(dāng)天8h內(nèi)急診手術(shù)。endprint

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)骨折部位確定切口，可以單切口或雙切口，由于多數(shù)病例關(guān)節(jié)面呈較嚴(yán)重的粉碎性骨折，對(duì)關(guān)節(jié)面必須要作適當(dāng)?shù)娘@露，運(yùn)用間接的復(fù)位技術(shù)，務(wù)必恢復(fù)肢體的長(zhǎng)度以及軸線(xiàn)，起碼要達(dá)到功能復(fù)位[3]；干骺端壓縮或關(guān)節(jié)面塌陷的骨折，行撬撥復(fù)位；關(guān)節(jié)面缺損嚴(yán)重的，采用自體髂骨移植重建關(guān)節(jié)面務(wù)必使其光滑平整；所有病例均須先行復(fù)位然后再行固定；按標(biāo)準(zhǔn)方法、置入2塊鎖定鋼板、以及相應(yīng)的鎖定螺釘，一般在骨折遠(yuǎn)近端總共需要6～10枚以上的鎖定螺釘固定，由于鎖定螺釘在不同的角度和不同的平面呈相互交叉狀，確保長(zhǎng)骨干骺端和關(guān)節(jié)面固定的牢固性；G型臂X線(xiàn)機(jī)透視證實(shí)內(nèi)固定足夠穩(wěn)定，骨折復(fù)位良好，關(guān)節(jié)面平整，關(guān)節(jié)活動(dòng)靈活，沖洗傷口以及檢查止血，設(shè)置負(fù)壓引流管，縫閉切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后傷肢無(wú)需石膏固定；術(shù)后根據(jù)具體情況決定是否使用抗生素，沒(méi)有傷口的閉合性骨折不使用抗生素，嚴(yán)重開(kāi)放性骨折使用3～5d抗生素；少數(shù)合并有骨質(zhì)疏松者，務(wù)必行抗骨質(zhì)疏松治療，因?yàn)榭构琴|(zhì)疏松治療有利于促進(jìn)骨折的愈合[4]；手術(shù)后第2天開(kāi)始傷肢關(guān)節(jié)功能鍛煉，爭(zhēng)取2～4周關(guān)節(jié)屈伸功能達(dá)正常范圍，以后根據(jù)X線(xiàn)隨訪(fǎng)結(jié)果及骨折愈合程度，逐步恢復(fù)肢體的完全負(fù)重功能。

2 結(jié)果

本組32例，獲術(shù)后隨訪(fǎng)29例，隨訪(fǎng)3.5年，平均1.2年。骨折全部如期愈合，上肢為8～12周，下肢為10～20周，術(shù)后復(fù)查X線(xiàn)片，示骨折復(fù)位及內(nèi)固定良好，關(guān)節(jié)面平整，無(wú)鎖定鋼板折斷及鎖定螺釘松脫現(xiàn)象，無(wú)遲發(fā)性畸形發(fā)生，無(wú)傷口以及骨關(guān)節(jié)的感染發(fā)生，受傷關(guān)節(jié)以及肢體功能恢復(fù)滿(mǎn)意。按Johner-Wruhs標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，關(guān)節(jié)活動(dòng)度無(wú)障礙為優(yōu)：23例。關(guān)節(jié)活動(dòng)度障礙<25%為良：4例。關(guān)節(jié)活動(dòng)度障礙<50%為中：2例。關(guān)節(jié)活動(dòng)度障礙>50%為差：0例。優(yōu)良率達(dá)到95.3%。

3 討論

傳統(tǒng)骨折內(nèi)固定只是單平面固定、力量薄弱，不能滿(mǎn)足關(guān)節(jié)骨折必須達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定、早期活動(dòng)的目的，往往導(dǎo)致關(guān)節(jié)的功能喪失[5]。應(yīng)用雙鎖定鋼板多平面固定技術(shù)對(duì)長(zhǎng)骨干骺端及關(guān)節(jié)面重度粉碎性骨折的病例進(jìn)行重建，雙鎖定鋼板多平面固定技術(shù)是一個(gè)全新的理念，雙鎖定鋼板多平面固定技術(shù)可以達(dá)到關(guān)節(jié)骨折堅(jiān)強(qiáng)固定、關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位、早期的功能鍛煉、縮短住院時(shí)間等目的[6]。

3.1 骨折端及骨折塊足夠的穩(wěn)定性和血供是骨折愈合的基本條件

由于骨折從發(fā)生到骨折愈合需要經(jīng)過(guò)一定時(shí)間，在這段時(shí)間內(nèi)，各種因素，如肢體本身的重力，肌肉的收縮力，以及由于肢體移動(dòng)或毗鄰關(guān)節(jié)活動(dòng)所傳導(dǎo)到骨折斷端各種方向不同的彎曲或扭轉(zhuǎn)應(yīng)力，均會(huì)引起骨折再移位，或者直接損害并改組斷端愈合階段的橋接過(guò)程，如果這種橋接過(guò)程不斷遭到破壞，就會(huì)引起骨折遲緩愈合或不愈合[7]。雙鎖定鋼板骨折內(nèi)固定作用之一，就是借助內(nèi)固定物本身的剛度，抵抗外力干擾；雙鎖定鋼板內(nèi)固定作用之二，就是在保持?jǐn)喽宋恢梅€(wěn)定情況下，可以允許毗鄰關(guān)節(jié)早期活動(dòng)，以減少關(guān)節(jié)和肌肉功能的退化。力學(xué)上達(dá)到穩(wěn)定的優(yōu)點(diǎn)必須與手術(shù)復(fù)位暴露損害血運(yùn)的缺點(diǎn)結(jié)合起來(lái)考慮，以達(dá)到平衡[8]。一方面維持損傷組織和骨骼的足夠血運(yùn)，對(duì)于骨折愈合和防止感染具有決定意義。另一方面應(yīng)用內(nèi)固定時(shí)，必須達(dá)到理想的復(fù)位和穩(wěn)定，在確保骨折愈合和軟組織修復(fù)的同時(shí)保證肌肉和關(guān)節(jié)無(wú)疼痛的功能性活動(dòng)。Tscherne和Gotzen的觀點(diǎn)清楚地表明了二者的關(guān)系：穩(wěn)定是內(nèi)固定力學(xué)的基礎(chǔ)，而血運(yùn)是簡(jiǎn)單骨折愈合的生物學(xué)基礎(chǔ)[9]。骨內(nèi)植物固定體的力學(xué)特性和外力的方向、大小，決定了骨折端的活動(dòng)度。已經(jīng)明確外力的方向，如與骨干軸向垂直的剪切應(yīng)力或以骨干軸為中心的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，均不利于骨愈合，但外力究竟多大才能造成對(duì)骨愈合的損害，至今上沒(méi)有“量”的標(biāo)準(zhǔn)[10]。就外力造成骨折斷端相對(duì)移動(dòng)而言，在一定范圍內(nèi)血供保存較好的骨折斷端（如閉合復(fù)位）與血供保存較差的（如骨膜剝離較多的切開(kāi)復(fù)位）存在一定的差異，前者即使相對(duì)位移較大，也可能愈合；而后者即使相對(duì)位移較小，也可能不愈合。所以骨折端、骨折塊的穩(wěn)定性以及血供的狀況是決定骨折愈合的兩個(gè)基本條件。

3.2 雙鎖定鋼板多平面固定技術(shù)可為骨折端及骨折塊提供足夠的穩(wěn)定性

AO學(xué)派認(rèn)為穩(wěn)定是指骨折斷端在功能性活動(dòng)時(shí)沒(méi)有任何移位，這也被稱(chēng)作堅(jiān)強(qiáng)固定（rigid fixation）；但也有很多學(xué)者認(rèn)為穩(wěn)定是在無(wú)痛的功能活動(dòng)下，可以有微小的動(dòng)度，這也被稱(chēng)作穩(wěn)定固定（stable fixation）[11]?？梢赃@樣認(rèn)為，在外力負(fù)荷時(shí)骨折端的活動(dòng)度應(yīng)有一個(gè)“安全區(qū)”，在這個(gè)范圍之內(nèi)可以達(dá)到骨性連接，而超過(guò)這一范圍則會(huì)出現(xiàn)骨不連，在安全區(qū)內(nèi)，骨折愈合的組織學(xué)特點(diǎn)和類(lèi)型取決于斷端間活動(dòng)度的大?。喝绻顒?dòng)度大，機(jī)體通過(guò)骨痂形成來(lái)彌補(bǔ)內(nèi)固定提供穩(wěn)定性的不足，骨痂與骨的長(zhǎng)軸平行且遠(yuǎn)離骨的中心軸，可以有效的橋接骨折進(jìn)而提供足夠的穩(wěn)定性，骨痂形成的數(shù)量大致和骨折斷端活動(dòng)度的大小成正比，這即所謂二期愈合、間接愈合；另一方面，如果骨折斷端間沒(méi)有動(dòng)度，則無(wú)須形成骨痂，直接通過(guò)皮質(zhì)骨的連接達(dá)到愈合，骨折間小的間隙由“編織骨”（woven bone）來(lái)填充，新的哈佛式管直接穿越骨折端，這即所謂一期愈合、直接愈合。直接、間接愈合各有其優(yōu)缺點(diǎn)，均可以取得很好的臨床效果[12]。雙鎖定鋼板多平面固定技術(shù)由于其鎖定螺釘在不同的角度和不同的平面呈相互交叉狀，確保長(zhǎng)骨干骺端和關(guān)節(jié)面固定的牢固性，使骨折的部位達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)的固定，使骨折端有足夠的穩(wěn)定性，促進(jìn)骨折的一期愈合或二期愈合。運(yùn)用雙鎖定鋼板多平面固定技術(shù)治療長(zhǎng)骨干骺端關(guān)節(jié)面重度粉碎性骨折可以達(dá)到骨折的堅(jiān)強(qiáng)固定、關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位、早期的功能鍛煉等目的、可以提高四肢骨關(guān)節(jié)日益復(fù)雜的高能創(chuàng)傷的救治成功率和臨床治療效果，避免或減輕傷殘病廢，促進(jìn)骨折早期愈合，促使傷者早日重返社會(huì)，促使傷者早日重返工作崗位，具有重大的社會(huì)意義，可以預(yù)期取得良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

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（收稿日期：2014-11-26）endprint