姜琳 綜述 袁晉青 審校

(北京協(xié)和醫(yī)學院 中國醫(yī)學科學院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院心血管內科，北京100037)

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·綜述·

缺血性心肌病的血運重建治療

姜琳 綜述 袁晉青 審校

(北京協(xié)和醫(yī)學院 中國醫(yī)學科學院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院心血管內科，北京100037)

缺血性心肌病是指由于冠狀動脈疾病引起的心肌變性、壞死和纖維化，并導致嚴重左室功能障礙[左室射血分數(shù)(LVEF)≤35%～40%]的一種疾病[1]，是導致心力衰竭常見的原因[2-3]。有研究顯示：心肌梗死后2年心力衰竭的發(fā)病率為10%，6.5年為40%以上[4-5]。與未合并心力衰竭的患者相比，合并心力衰竭的冠心病患者臨床合并癥更多，出血及再次心肌梗死的發(fā)生率更高，同時治療欠充分且病死率更高[4]。缺血性心肌病患者的預后也明顯差于非缺血性心肌病的心力衰竭患者[1]。盡管冠心病在心力衰竭發(fā)展中的作用已經明確，但關于血運重建能否改善心力衰竭患者的預后仍存爭議。因此，如何選擇能從血運重建中獲益的患者以及選用何種血運重建方式是值得探討的重要問題?，F(xiàn)闡述缺血性心肌病患者血運重建治療的研究進展。

1 缺血性心肌病的定義

有研究根據(jù)冠狀動脈病變的程度對心力衰竭患者預后的預測價值，提出缺血性心肌病的定義為符合以下條件之一的心力衰竭：(1)既往有心肌梗死或血運重建病史；(2)左主干或前降支近段≥75%的狹窄；(3)雙支或三支血管狹窄≥75%[1]。此類患者的預后較非缺血性心肌病患者差。對于只有右冠狀動脈或回旋支單支病變且無心肌梗死或血運重建病史的患者，其預后與非缺血性心肌病患者預后相似，故被歸類為非缺血性心肌病，提示可能存在其他原因所致的心力衰竭。缺血性心肌病患者的冠狀動脈病變往往較重或較復雜，據(jù)統(tǒng)計病變三支者占71%，雙支者占27%，單支者僅占2%，而且所有病例均有前降支病變(100%)，88%有右冠狀動脈病變，79%有回旋支病變[6]。

2 缺血性心肌病的病理生理

缺血性心肌病導致心功能障礙的重要發(fā)生機制為心肌梗死后心肌細胞的損失或大范圍心肌長期慢性缺血，心室負荷增加，多種神經內分泌因子激活，通過一系列復雜的分子和細胞機制，導致心肌結構、功能和表型發(fā)生變化，并最終導致心室重塑。

從細胞水平分析心肌缺血的病理生理變化，有助于判斷哪些患者適合行血運重建。缺血性心肌病的發(fā)展過程中，既存在不可逆的心肌細胞壞死或凋亡，也可能存在可逆的心肌細胞“頓抑”或“冬眠”。頓抑心肌指的是缺血后，雖恢復血流灌注，仍有一過性功能障礙的心肌。冬眠心肌指的是由于慢性持續(xù)心肌缺血，導致收縮功能降低，但通過提高血流量或降低氧耗仍可能達到全部或部分修復的心肌。兩者可共同存在，心肌反復頓抑后也可能轉化為冬眠心肌。若持續(xù)不能恢復灌注，冬眠心肌可能進一步壞死、凋亡而失去活性。20%～50%的缺血性心肌病患者存在相當數(shù)量的存活冬眠心肌[7-8]。因此，通過早期血運重建挽救冬眠心肌，可能在阻止和逆轉心室重塑方面起到決定性作用。

3 血運重建前的風險評估

心力衰竭是血運重建后病死率和其他不良事件的重要獨立預測因素。缺血性心肌病患者是行血運重建術的高?；颊?，其治療決策應在仔細評估患者的臨床狀況、冠狀動脈解剖結構、心肌活性及相關風險和獲益后作出。

3.1 臨床因素

應考慮的臨床因素包括：臨床表現(xiàn)(急性冠狀動脈綜合征或穩(wěn)定型心絞痛)、心絞痛的程度(無癥狀或按CCS分級)、心力衰竭的程度、冠狀動脈病變的部位及程度、有無冠心病和心力衰竭接受指南推薦的藥物治療、有無其他影響預后的因素(如糖尿病、腎功能不全等)[9]、是否合并不適于血運重建的其他疾病。

3.2 冠狀動脈病變及存活心肌的評價

明確冠狀動脈病變情況有助于明確心力衰竭原因并指導缺血性心肌病的血運重建。對于無血運重建禁忌證的心力衰竭患者，若有明確心絞痛或明顯缺血癥狀，應行冠狀動脈造影檢查(Ⅰ類推薦)，若有原因不明的胸痛且冠狀動脈病變情況不明或已知或懷疑冠心病但無心絞痛癥狀，行冠狀動脈造影檢查是合理的(Ⅱa類推薦)[10]。非侵入性檢查包括冠狀動脈CT、心臟核磁共振、核醫(yī)學等，而冠狀動脈造影仍是評價患者冠狀動脈病變的“金標準”。

對于存在合適靶血管的患者，可行無創(chuàng)的影像學檢查協(xié)助明確心肌活性[10]。評估心肌活性的影像學包括：多巴酚丁胺負荷超聲心動圖評價收縮功能儲備；釓增強心臟核磁共振顯像評價功能障礙心肌區(qū)域是否存在瘢痕組織；單光子發(fā)射計算機斷層成像(SPECT)用于顯示細胞膜完整性；18FDG標記的正電子發(fā)射斷層成像(PET)評價心肌代謝。釓增強心臟核磁共振顯像、PET敏感性高于SPECT，多巴酚丁胺負荷超聲心動圖的敏感性低于SPECT，但特異性更高，對血運重建術后的功能恢復有更好的預測性。PET通常被認為是評估心肌灌注和心肌活性的金標準。

幾項觀察性研究的meta分析表明：有存活心肌證據(jù)的缺血性心肌病患者行血運重建后心功能和臨床癥狀均有所改善[11-12]。但對前瞻性STICH(Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure)研究的非隨機化亞組分析并未發(fā)現(xiàn)心肌活性與血運重建獲益之間的相關性[13]。表明評估心肌活性不是判斷患者是否應行血運重建治療的唯一因素。

3.3 血運重建的風險分層

對患者進行風險分層有助于血運重建決策的制定。目前存在多種血運重建的風險預測模型，根據(jù)冠狀動脈解剖結構、患者臨床特征或兩者結合對患者的短期或長期預后做出預測。常用的風險模型包括胸外科醫(yī)師協(xié)會(STS)評分和SYNTAX評分等。STS評分包含40項臨床指標和2項冠狀動脈造影指標，用于預測冠狀動脈旁路移植術(CABG)后院內或30 d內的病死率。SYNTAX評分是根據(jù)冠狀動脈病變的解剖特點計算出的風險評分，是左主干或三支病變的患者行經皮冠狀動脈介入術(PCI)后長期(≥1年)主要不良心血管和腦血管事件發(fā)生風險的獨立預測因素。SYNTAXⅡ為SYNTAX評分聯(lián)合臨床因素，也可輔助血運重建方式的選擇(CABG或PCI)。其他風險模型包括預測短期風險的EuroSCORE Ⅱ、ACEF、NCDR CathPCI 和預測長期風險的ASCERT CABG、ASCERT PCI等研究[14]。

4 血運重建的獲益、風險及方式選擇

4.1 血運重建的獲益和風險

多數(shù)觀察性研究發(fā)現(xiàn)，在有存活冬眠心肌的缺血性心肌病患者中，與單純藥物治療相比，血運重建能改善生存率和左室功能[12,15-16]。但這些研究也有其局限性，如行CABG患者的選擇偏倚、陰性結果不被發(fā)表或未給予標準藥物治療。這些研究多數(shù)在有心絞痛癥狀的患者中進行，對于無癥狀的缺血性心肌病患者的研究數(shù)據(jù)有限。

2002年的一項meta分析包含了24項非隨機化心肌活性研究，共入選3 088例平均LVEF為32%的患者，重點比較血運重建與藥物治療的效果，研究結果表明：有存活心肌的患者行血運重建后年死亡率為3.2%，藥物治療組為16%，前者使年死亡率降低80%，而無存活心肌的患者行血運重建后的病死率與藥物治療相比無明顯差異(7.7% vs 6.2%)[11]。對29項研究的758例患者的回顧分析表明，有存活心肌的患者行血運重建后LVEF平均增加8%(37% vs 45%)，而無存活心肌的患者行血運重建后的LVEF無明顯變化(36% vs 37%)[17]。

STICH研究[18]是第一項在LVEF≤35%的冠心病患者中比較CABG和藥物治療的多中心隨機對照研究，研究除外了左主干病變和急性冠狀動脈綜合征的患者，對1 212例患者隨機分組，分別接受藥物治療和CABG加藥物治療，中位隨訪期56個月，結果表明兩組患者的主要終點全因死亡率無統(tǒng)計學差異(36% vs 41%，P=0.12)，但CABG +藥物治療組的次要終點心血管病死率(28% vs 33%，P=0.05)、全因死亡率和心臟原因住院率(58% vs 68%，P<0.001)低于藥物治療組。STICH研究的亞組分析表明有存活心肌的患者與無存活心肌的患者相比，病死率無明顯差異，且心肌活性檢查并不能識別能從血運重建術中獲益的患者[13]。說明評估心肌活性不是判斷患者是否應行血運重建治療的唯一因素。

CABG雖然能在一定程度上改善缺血性心肌病患者的預后，但術后的短期風險依然較高。一項前瞻性觀察研究中納入1992～1997年間行CABG的患者8 600余例，LVEF>40%的患者院內病死率<2%，LVEF 20%～40%的患者為4%，低于20%的患者為8%[19]；表明LVEF值越低院內病死率越高?？死蛱m醫(yī)療中心對1990～1999年間行CABG的14 000多例患者進行回顧性分析，結果顯示左室功能嚴重受損(LVEF<30%)患者的院內病死率為3.2%[20]。此外，缺血性心肌病患者也是PCI的高危患者，與心功能正常的患者相比，手術成功率較低，術后病死率和并發(fā)癥發(fā)生率均更高[6]。

對缺血性心肌病的血運重建決策應個體化，應結合臨床癥狀、冠狀動脈病變程度、有無存活心肌和風險分層充分衡量患者的獲益及風險后制定治療方案。由于CABG后的高病死率和致殘率，建議此類患者初始治療為藥物治療，若加用充分的抗心力衰竭及冠心病二級預防藥物后患者仍有明顯癥狀，可重新評估后決定是否行血運重建治療。指南建議對于左主干嚴重病變或左主干等同病變、嚴重前降支病變和多支病變的患者行CABG。

4.2 血運重建方式的選擇

上述研究中多數(shù)患者采用的血運重建方法為CABG。而關于缺血性心肌病患者中CABG與PCI比較、PCI與單純藥物治療比較的數(shù)據(jù)有限，目前尚無多中心隨機對照研究。AWESOME研究中包含了94例LVEF<35%的患者，亞組分析表明PCI與CABG的病死率沒有明顯差異[21]。但該研究針對的是心絞痛和急性冠狀動脈綜合征的患者，而非心力衰竭患者，且病例數(shù)較少。

對于血運重建方式的選擇，應由包含內、外科醫(yī)師和心力衰竭醫(yī)師的心臟團隊共同評估后決定。SYNTAX評分在多個比較CABG和PCI的人群中得到驗證，但在心力衰竭患者中的證據(jù)較少。SYNTAX評分試驗3年，結果表明低SYNTAX評分(<23分)的三支病變和中低SYNTAX評分(<33分)的左主干病變患者行CABG或PCI的病死率和主要不良心血管和腦血管事件的發(fā)生率類似，但該試驗中僅2%的患者LVEF<30%。此類患者血運重建方式的選擇應綜合考慮臨床因素(如冠狀動脈解剖、是否合并糖尿病、慢性腎功能不全等)、左室功能不全的程度、患者意愿和醫(yī)師的臨床判斷。一般認為，對于外科手術風險高(如STS預測手術病死率≥5%)或不適宜行外科手術且冠狀動脈解剖合適的患者，可考慮行PCI。

5 相關指南推薦

近2年歐美及中國指南中對慢性心力衰竭(LVEF≤35%)患者的血運重建治療進行了相應更新，具體建議如下(表1)。

6 結語

冠心病是導致心力衰竭最常見的原因。缺血性心肌病的發(fā)展過程中，既存在不可逆的心肌細胞壞死或凋亡，也可能存在可逆的“冬眠心肌”。此類患者冠狀動脈病變往往較重或較復雜。為了評估冠狀動脈病變在導致左室功能不全中所起的作用和血運重建可能的獲益，需進行兩項主要評估步驟：(1)通過冠狀動脈造影明確是否有冠狀動脈病變及冠狀動脈解剖結構是否適于行血運重建；(2)通過相關影像學檢查評估是否存在存活心肌及存活心肌的量。指南推薦的藥物治療是心力衰竭治療的基石，關于進行單純藥物治療還是聯(lián)合血運重建治療的決策較為復雜，應由包括內外科醫(yī)師和心力衰竭醫(yī)師在內的心臟團隊根據(jù)患者的臨床狀況、冠狀動脈病變程度、存活心肌情況、風險分層等方面綜合評估，并需充分考慮患者的個人意愿。由于CABG短期內的死亡及致殘風險較高，因此初始治療可考慮給予指南推薦的藥物治療，若規(guī)律用藥后仍有癥狀，可重新評估是否需行血運重建治療。對于經最佳藥物治療仍有嚴重心絞痛癥狀的患者，血運重建是重要的治療手段。目前，在缺血性心肌病患者中比較CABG和PCI的證據(jù)有限，尚無相關隨機對照研究。對于CABG風險高、冠狀動脈解剖適合的患者可考慮通過PCI達到血運重建。雖然指南中提供了這類患者的一般治療原則，但具體實踐中仍需根據(jù)醫(yī)師的臨床判斷給予有利于患者的個體化治療。

表1 指南推薦

[1] Felker GM, Shaw LK, O’Connor CM. A standardized definition of ischemic cardiomyopathy for use in clinical research[J]. J Am Coll Cardiol, 2002,39:210-218.

[2] Gheorghiade M, Sopko G, de Luca L, et al. Navigating the crossroads of coronary artery disease and heart failure[J]. Circulation,2006,114:1202-1213.

[3] 中華醫(yī)學會心血管病學分會.中國部分地區(qū)1980、1990、2000年慢性心力衰竭住院病例回顧性調查[J]. 中華心血管病雜志,2002,30:450-454.

[4] Suleiman M, Khatib R, Agmon Y, et al. Early inflammation and risk of long-term development of heart failure and mortality in survivors of acute myocardial infarction predictive role of C-reactive protein[J]. J Am Coll Cardiol,2006,47:962-968.

[5] Hellermann JP, Jacobsen SJ, Redfield MM, et al. Heart failure after myocardial infarction:clinical presentation and survival[J]. Eur J Heart Fail,2005,7:119-125.

[6] Sardi GL, Gaglia MA Jr,Maluenda G, et al. Outcome of percutaneous coronary intervention utilizing drug-eluting stents in patients with reduced left ventricular ejection fraction[J]. Am J Cardiol,2012,109:344-351.

[7] Al-Mohammad A, Walton MS. Prevalence of myocardial viability as detected by positron emission tomography in patients with ischemic cardiomyopathy[J]. Circulation,2000,102:E31.

[8] Schinkel AF, Bax JJ, Sozzi FB, et al. Prevalence of myocardial viability assessed by single photon emission computed tomography in patients with chronic ischemic left ventricular dysfunction[J]. Heart,2002,88:125-130.

[9] Patel MR, Dehmer GJ, Hirshfeld JW, et al. ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC/HFSA/SCCT 2012 appropriate use criteria for coronary revascularization focused update[J]. J Am Coll Cardiol,2012,59:857-881.

[10]Patel MR, White RD, Abbara S, et al. 2013 ACCF/ACR/ASE/ASNC/SCCT/SCMR appropriate utilization of cardiovascular imaging in heart failure[J]. J Am Coll Cardiol,2013,61:2207-2231.

[11]Allman KC, Shaw LJ, Hachamovitch R, et al. Myocardial viability testing and impact of revascularization on prognosis in patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction: a meta-analysis[J]. J Am Coll Cardiol,2002,39:1151-1158.

[12]Bax JJ, Poldermans D, Elhendy A, et al. Improvement of left ventricular ejection fraction, heart failure symptoms and prognosis after revascularization in patients with chronic coronary artery disease and viable myocardium detected by dobutamine stress echocardiography[J]. J Am Coll Cardiol,1999,34:163-169.

[13]Bonow RO, Maurer G, Lee KL, et al. Myocardial viability and survival in ischemic left ventricular dysfunction[J]. N Engl J Med,2011,364:1617-1625.

[14]Windecker S, Kolh P, Alfonso F, et al. 2014 ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularization[J]. Eur Heart J,2014,35:2541-2619.

[15]Chareonthaitawee P, Gersh BJ, Araoz PA, et al. Revascularization in severe left ventricular dysfunction: the role of viability testing[J]. J Am Coll Cardiol,2005,46:567-574.

[16]Gerber BL, Rousseau MF, Ahn SA, et al. Prognostic value of myocardial viability by delayed-enhanced magnetic resonance in patients with coronary artery disease and low ejection fraction:impact of revascularization therapy[J]. J Am Coll Cardiol,2012,59:825-835.

[17]Bax JJ, van der Wall EE, Harbinson M. Radionuclide techniques for the assessment of myocardial viability and hibernation[J]. Heart,2004,90 (Suppl 5):v26-v33.

[18]Velazquez EJ, Lee KL, Deja MA, et al. Coronary-artery bypass surgery in patients with left ventricular dysfunction[J]. N Engl J Med,2011,364:1607-1616.

[19]Yau TM, Fedak PW, Weisel RD, et al. Predictors of operative risk for coronary bypass operations in patients with left ventricular dysfunction[J]. J Thorac Cardiovasc Surg,1999,118:1006-1013.

[20]Estafanous FG, Loop FD, Higgins TL, et al. Increased risk and decreased morbidity of coronary artery bypass grafting between 1986 and 1994[J]. Ann Thorac Surg,1998,65:383-389.

[21]Sedlis SP, Ramanathan KB, Morrison DA, et al. Outcome of percutaneous coronary intervention versus coronary bypass grafting for patients with low left ventricular ejection fractions, unstable angina pectoris, and risk factors for adverse outcomes with bypass (the AWESOME Randomized Trial and Registry)[J]. Am J Cardiol,2004,94(1):118-120.

[22]Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure[J]. J Am Coll Cardiol,2013,62:e147-e239.

[23]中華醫(yī)學會心血管病學分會.中國心力衰竭診斷和治療指南2014[J]. 中華心血管病雜志,2014,42:98-122.

Revascularization in Ischemic Cardiomyopathy

JIANG Lin, YUAN Jinqing

(DepartmentofCardiology,FuwaiHospital,ChineseAcademyofMedicalSciences&PekingUnionMedicalCollege,Beijing100037,China)

缺血性心肌病是導致心力衰竭常見的原因。通過早期血運重建挽救冬眠心肌，可能在阻止和逆轉心室重塑方面起到決定性作用。然而，由于缺血性心肌病患者的心功能嚴重受損，且冠狀動脈病變往往較復雜，因此行血運重建的風險較高。目前關于血運重建能否改善心力衰竭患者的預后仍存爭議?，F(xiàn)闡述缺血性心肌病患者血運重建治療的研究進展。

缺血性心肌病；心力衰竭；血運重建

Ischemic cardiomyopathy is the most common cause of heart failure. Early revascularization of viable myocardium may play a critical role in preventing and reversing ventricular remodeling. However, there is an increased risk of morbidity related to the revascularization procedure in patients with ischemic cardiomyopathy due to severely impaired cardiac function and complex coronary lesions. The role of coronary revascularization in improving heart failure associated morbidity and mortality remains controversial. In this review, the research progression of revascularization in ischemic cardiomyopathy is discussed.

ischemic cardiomyopathy; heart failure; revascularization

國家“十二五”科技支撐計劃(2011BAI11B07)

姜琳(1987—)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事冠心病研究。Email:jianglin27@163.com

袁晉青(1962—)， 主任醫(yī)師，博士，主要從事冠心病研究。Email:jqyuan29007@sina.com

1004-3934(2015)06-0677-05

R541.2

A

10.3969/j.issn.1004-3934.2015.06.006

2015-05-16