唐鈞

用醫(yī)?；饋?lái)支付長(zhǎng)期照護(hù)的費(fèi)用被當(dāng)作經(jīng)驗(yàn)暗地里在圈內(nèi)介紹和推廣時(shí)，就是一個(gè)潛藏的陷阱

近來(lái)，一種被稱為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老模式在政府有關(guān)部門(mén)的倡導(dǎo)下大受青睞和推崇。網(wǎng)上對(duì)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的解釋是：這是一種將老年人健康醫(yī)療服務(wù)放在更加重要的位置，將護(hù)老中心和老年醫(yī)院相結(jié)合，將生活照料和康復(fù)關(guān)懷相結(jié)合的新型養(yǎng)老服務(wù)模式。這種養(yǎng)老模式乍一看似完美無(wú)缺，但卻可能因?yàn)檫^(guò)于理想化而不切實(shí)際。因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)和社會(huì)服務(wù)是需要區(qū)分清楚的，否則就有可能產(chǎn)生誤區(qū)，甚至于異變?yōu)橐粋€(gè)陷阱。

為什么在經(jīng)濟(jì)更為發(fā)達(dá)、社會(huì)保障制度更為成熟的發(fā)達(dá)國(guó)家都要把醫(yī)療服務(wù)和社會(huì)服務(wù)作出區(qū)分，筆者以為其中最重要的原因是醫(yī)療服務(wù)的人工成本過(guò)于昂貴。作為世界上最古老的四大專(zhuān)業(yè)之一的醫(yī)生，因?yàn)槠浣邮軐?zhuān)業(yè)訓(xùn)練的時(shí)間更長(zhǎng)，承擔(dān)救死扶傷的責(zé)任更重，因此相應(yīng)地在社會(huì)分配中得到的回報(bào)也會(huì)更高。

一個(gè)人在健康狀況出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，無(wú)疑是需要醫(yī)療服務(wù)的。首先是對(duì)身體進(jìn)行檢查，確診病患，然后就要予以治療，甚至需要?jiǎng)邮中g(shù)。以上的診療過(guò)程，一般都是在綜合性醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院進(jìn)行的。筆者曾經(jīng)向美國(guó)的醫(yī)學(xué)專(zhuān)家請(qǐng)教過(guò)，他們認(rèn)為，美國(guó)病人住院的平均時(shí)間只有七天，而據(jù)說(shuō)中國(guó)病人住院的平均時(shí)間要三倍于美國(guó)，這在他們看來(lái)是不可思議的。因?yàn)椋瑹o(wú)論是醫(yī)院還是醫(yī)生，都是稀缺資源，提供服務(wù)的成本都非常之高，所以，醫(yī)院和醫(yī)生應(yīng)該盡可能地為更多的人服務(wù)，要使醫(yī)院的病床盡快地輪換。

接下來(lái)，對(duì)被要求出院的病人就實(shí)行了不同的制度安排：一種病人是可以完全痊愈、恢復(fù)健康的，因此他們就帶著醫(yī)囑住進(jìn)康復(fù)醫(yī)院，在那里得到積極的康復(fù)和護(hù)理服務(wù)，直至恢復(fù)健康；另一種病人是不可能完全痊愈的，他們更需要的是日常生活照料，而在醫(yī)療方面重在保守地控制病情。針對(duì)這兩種不同的需要和相應(yīng)的制度安排，就有了醫(yī)療服務(wù)和社會(huì)服務(wù)的區(qū)分。從進(jìn)醫(yī)院診斷治療到接受康復(fù)護(hù)理直至痊愈，都?xì)w屬于醫(yī)療服務(wù)；而以日常生活照料為主的，則屬于社會(huì)服務(wù)。作這種區(qū)別對(duì)待的原因就是要避免醫(yī)療服務(wù)的高成本。

以上的制度安排是非常有道理的。尤其是對(duì)于老人而言，一般情況下，主要是提供日常生活照料，康復(fù)護(hù)理是為了控制老年病、慢性病病情的發(fā)展和盡可能延緩身體機(jī)能的衰退和喪失。所以，就毋需將醫(yī)療護(hù)理放到“更加重要”的地位，因?yàn)檫@會(huì)增加可能不必要的服務(wù)成本。同時(shí)，醫(yī)療本身對(duì)人恢復(fù)健康的影響也不是絕對(duì)的，國(guó)際經(jīng)驗(yàn)是其貢獻(xiàn)尚不到20%。

或許有人會(huì)說(shuō)，中國(guó)醫(yī)生的人工成本并不貴，看一次病才付多少掛號(hào)費(fèi)？其實(shí)這是一種誤解。在政府對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域的投入非常吝嗇的背景下，采用的是“政策優(yōu)惠”，譬如用藥品加價(jià)來(lái)轉(zhuǎn)移醫(yī)生的人工成本，然后在圈內(nèi)進(jìn)行再分配。中國(guó)的文化傳統(tǒng)恰好可以掩飾這種轉(zhuǎn)移?，F(xiàn)在有一個(gè)坊間流傳很廣的故事，說(shuō)國(guó)外的醫(yī)生批評(píng)中國(guó)同行濫用藥物，主要是抗菌素。但按中國(guó)傳統(tǒng)，病人去醫(yī)院就是看病拿藥，因?yàn)橹嗅t(yī)中藥有“有病治病，無(wú)病養(yǎng)生”的功能，看醫(yī)生而不給開(kāi)藥倒是不可思議的。因此，醫(yī)生的掛號(hào)費(fèi)看來(lái)不高，但卻轉(zhuǎn)移到藥費(fèi)上去了。直到虛高的藥價(jià)引發(fā)了公眾的憤怒，降低藥價(jià)成了醫(yī)改的重點(diǎn)。但是醫(yī)生的人工成本還是需要補(bǔ)充的，于是又有了過(guò)度檢查等新的轉(zhuǎn)移方式。當(dāng)過(guò)度檢查又被盯上時(shí)，下一個(gè)轉(zhuǎn)移成本的極有可能的目標(biāo)就是長(zhǎng)期照護(hù)。尤其是用醫(yī)保基金來(lái)支付長(zhǎng)期照護(hù)的費(fèi)用被當(dāng)作經(jīng)驗(yàn)暗地里在圈內(nèi)介紹和推廣時(shí)，就是一個(gè)潛藏的陷阱。

中國(guó)的醫(yī)療保障制度是非常脆弱的，當(dāng)年重建城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度時(shí)，正遇上本來(lái)就不太富裕的國(guó)家財(cái)政被“兩個(gè)確?！保ù_保退休人員的退休金和確保下崗工人的生活費(fèi)）弄得捉襟見(jiàn)肘，所以確定的原則就是“絕不搞第三個(gè)‘確保”。這造就了此后國(guó)家財(cái)政吝于投入的“路徑依賴”，于是就有了以上所說(shuō)的種種轉(zhuǎn)移。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)告訴我們，國(guó)家財(cái)政不出血，不向醫(yī)護(hù)人員的人工投資，“看病貴”的問(wèn)題是無(wú)法解決的，尤其是在中度和重度老齡化社會(huì)中。醫(yī)療服務(wù)和社會(huì)服務(wù)必須區(qū)分開(kāi)來(lái)，如果糊里糊涂把對(duì)老人的長(zhǎng)期照料繞進(jìn)醫(yī)保里，入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)費(fèi)用以醫(yī)保來(lái)支付，將來(lái)就麻煩大了。

當(dāng)然，養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)需要內(nèi)設(shè)有醫(yī)保資質(zhì)的醫(yī)護(hù)部門(mén)，也需要有具備行醫(yī)資格的醫(yī)生和護(hù)士，從這個(gè)意義上講“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”是沒(méi)有問(wèn)題的。然而，養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)仍然是以生活照料為主，重要的是要落實(shí)老人的醫(yī)保待遇，駐院醫(yī)護(hù)人員的職責(zé)是對(duì)老人的健康狀況進(jìn)行監(jiān)視，而真正有大病發(fā)生還是要送醫(yī)院。按醫(yī)院的模式建設(shè)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)就更是不對(duì)了，因?yàn)閺纳铙w驗(yàn)和感受上，醫(yī)院模式毫無(wú)疑問(wèn)是“非宜居”的。

（作者為中國(guó)社科院社會(huì)政策研究中心研究員）