崔 蓉，李 新

異位妊娠是婦科最常見(jiàn)的急腹癥之一，發(fā)病率約2%，臨床根據(jù)受精卵在子宮腔外種植部位不同，一般分為輸卵管妊娠、卵巢妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠、腹腔妊娠及子宮殘角妊娠等，其中輸卵管妊娠最多見(jiàn)，占95%以上［1-3］。近年來(lái)，由于異位妊娠發(fā)病率出現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，以往治療異位妊娠的主要方法是手術(shù)治療，但是手術(shù)治療的方式給患者帶來(lái)許多并發(fā)癥和不良反應(yīng)，比如造成患者的輸卵管發(fā)生粘連、再次異位妊娠等。年輕未婚、未育女性的發(fā)病人數(shù)明顯增多［4］，患者需要一種既保留生育功能，又腹部不留手術(shù)疤痕的辦法。為了減輕該種疾病對(duì)女性的健康威脅，我院近5年來(lái)采用甲氨蝶吟(MTX)聯(lián)合中藥口服保守治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月-2014年1月我院126例異位妊娠保守治療患者，隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，患者年齡19～38(平均28.2)歲，2組患者年齡、停經(jīng)時(shí)間、孕產(chǎn)次數(shù)、血β-HCG值及包塊直徑的大小，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05)。在決定給予患者保守治療前，所有患者需根據(jù)病史、體檢及輔助檢查(B超、血β-HCG、子宮內(nèi)膜病理檢查及后穹窿穿刺術(shù))明確診斷為異位妊娠。

1.2 保守治療指征［4］(1)無(wú)藥物治療的禁忌證;(2)妊娠囊直徑≤4 cm;(3)輸卵管妊娠未發(fā)生破裂;(4)血β-HCG＜2 000 IU/L;(5)無(wú)明顯內(nèi)出血，生命體征平穩(wěn);(6)腹痛不明顯，患者要求保守治療。

1.3 治療方法 治療組:甲氨喋呤0.4 mg·kg-1·d-1，肌注，連續(xù)5 d;同時(shí)服用中藥，治療服用中藥:桃仁5 g、天花粉30 g、延胡索15 g、莪術(shù)10 g、三棱10 g、赤芍10 g。若患者持續(xù)陰道流血，加用連翹10 g、黃柏6 g、仙鶴草15 g、金銀花5 g，每天2次，每個(gè)療程連服10 d。對(duì)照組:甲氨喋呤0.4 mg·kg-1· d-1，肌注 ，連續(xù)5 d。

1.4 觀察指標(biāo) (1)嚴(yán)密觀察血壓 、脈搏 、疼痛性質(zhì) 、陰道出血情況;(2)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血β-HCG;治療1周后若β-HCG下降＜15%，可以重復(fù)劑量治療，然后每周重復(fù)監(jiān)測(cè)血清β-HCG，直至β-HCG降至5 LU/L，一般需要3～4周;(3)定期B超監(jiān)測(cè)，觀察附件包塊的變化;(4)注意藥物毒副反應(yīng)，每周復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功能，密切觀察胃腸道反應(yīng)及肝腎功能損害等。

1.5 療效判定 (1)治愈:血-HCG＜5 U/L，連續(xù)3次陰性;超聲檢查盆腔包塊直徑縮?。?0%或消失;腹痛、陰道流血等癥狀消失。(2)失敗:在治療過(guò)程中，患者生命體征不穩(wěn)定，血β-HCG值持續(xù)升高或不下降;超聲見(jiàn)包塊不縮小或增大、甚至出現(xiàn)胎心搏動(dòng);腹痛明顯加重或輸卵管破裂，需手術(shù)治療。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 經(jīng)過(guò)臨床治療，治療組63例中，治愈55例，治愈率為87.3%，6例因血β-HCG值持續(xù)升高、盆腔包塊增大改行手術(shù)治療，2例因保守治療時(shí)間長(zhǎng)，要求手術(shù)。對(duì)照組63例中，治愈45例，治愈率71.4%，9例因血β-HCG值持續(xù)升高，5盆腔包塊增大改行手術(shù)治療，4例因腹痛加重，腹腔內(nèi)出血增加急診手術(shù)治療。通過(guò)2組治療前與治療后的比較，2組血β-HCG均下降，附件包塊大小均縮小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.84，P＜0.05)，治療組改善明顯優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后血β-HCG及附件包塊大小比較(±s)

表1 2組治療前后血β-HCG及附件包塊大小比較(±s)

注:與本組治療前相比較，*P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別例數(shù) 血β-HCG(miu/mL)治療前 治療后附件包塊(cm)治療前 治療后治療組63 1244.43±918.48 290.79±204.98＊△ 2.68±0.79 1.12±0.23＊△對(duì)照組63 1285.48±888.83 518.82±264.76* 2.80±0.96 1.90±0.37*

2.2 2組住院時(shí)間比較 觀察組平均住院時(shí)間為(16.31± 2.35)d，對(duì)照組平均住院時(shí)間為(23±2.24)d，2組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.46，P＜0.05)。

2.3 2組不良反應(yīng)情況 治療組出現(xiàn)惡心、嘔吐及輕微腹痛等胃腸道反應(yīng)23例，白細(xì)胞的數(shù)量降低9例，口腔潰瘍2例。對(duì)照組出現(xiàn)惡心、嘔吐及輕微腹痛等胃腸道反應(yīng)22例，白細(xì)胞的數(shù)量降低8例，口腔潰瘍3例。2組均無(wú)肝腎功能損害及骨髓抑制，2組不良反應(yīng)情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 2.68，P＞0.05)。2組患者均未出現(xiàn)長(zhǎng)期不良反應(yīng)。

3 討論

異位妊娠是導(dǎo)致孕婦死亡的主要原因之一。有研究報(bào)道，異位妊娠發(fā)病率為所有妊娠的0.35%～1.15%［5］。其可以造成輸卵管破裂，從而導(dǎo)致急性大出血、休克，甚至引起患者死亡。西醫(yī)理論認(rèn)為盆腔炎性疾病是造成異位妊娠和輸卵管性不孕的主要原因之一［6］，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外許多文獻(xiàn)報(bào)道，認(rèn)為盆腔感染是引起異位妊娠最重要的高危因素，并逐年呈上升趨勢(shì)［7］。目前隨著檢查技術(shù)不斷完善，B超技術(shù)水平的進(jìn)步及血–HCG檢測(cè)方法靈敏度提高，以至于異位妊娠的早期診斷率和早期治療得到明顯提高，使藥物保守治療得到可能。

甲氨蝶呤是異位妊娠保守治療的首選藥物。甲氨蝶呤是一種較安全的抗代謝藥，由于干擾二氫葉酸還原酶的活性，阻滯二氫葉酸向四氫葉酸轉(zhuǎn)化，四氫葉酸不能合成，從而干擾嘌呤和嘧啶的合成，使DNA合成受阻，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增殖，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。甲氨蝶呤治療異位妊娠并有不增加再次妊娠的流產(chǎn)率、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病及胎兒畸形率的特點(diǎn)，從而被早期異位妊娠的保守治療中被廣泛應(yīng)用。中醫(yī)上認(rèn)為異位妊娠是源于氣滯血瘀，不通則痛的實(shí)證，遵循中藥的消癥散結(jié)、活血化瘀的原則。赤芍、桃仁有活血化瘀作用;三棱、莪術(shù)有軟堅(jiān)散結(jié)之效，促進(jìn)包塊吸收;無(wú)花粉具有與甲氨蝶呤相適的殺胚功效。本文觀察結(jié)果表明甲氨喋呤聯(lián)合中藥治療時(shí)，治愈率明顯高于甲氨喋呤單獨(dú)應(yīng)用，不僅能有效降低血β-HCG值，并且逐步降至到正常水平，附件包塊縮小速度更為明顯，患者平均住院天數(shù)明顯縮短。且方法簡(jiǎn)單、可行，相比MTX單獨(dú)應(yīng)用取得良好的臨床效果。MTX聯(lián)合中藥口服保守治療的效果得到認(rèn)可，但是患者服用后出現(xiàn)副反應(yīng)也不少，如其產(chǎn)生胃腸道反應(yīng)、口腔潰瘍、白細(xì)胞下降等，以上癥狀一般停藥后1周自行恢復(fù)正常。但是較為嚴(yán)重時(shí)則需要采取對(duì)癥處理［8］。MTX作為一種化療藥物，為了減少其副反應(yīng)，可以采用四氫葉酸鈣解毒，不會(huì)延長(zhǎng)患者的治療療程，并可以明顯改善患者的預(yù)后。

綜上分析，MTX聯(lián)合中藥口服治療異位妊娠，兩者結(jié)合起到了協(xié)同作用，血β-HCG下降至正常時(shí)間縮短，附件包塊吸收加快。由于要求保留生殖功能的未婚、未育女性逐年增加，手術(shù)治療不但費(fèi)用高，而且對(duì)身體的傷害性比較大［9］，一般情況下患者都不會(huì)選用手術(shù)的方式，藥物保守治療減少手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷、提高適育女性懷孕的機(jī)會(huì)。李嬋娟［10］的研究表明，甲氨蝶呤聯(lián)合中藥保守治療輸卵管異位妊娠效果好，不僅患者的輸卵管通暢度顯著提高，而且患者免除了由于手術(shù)帶來(lái)對(duì)減少輸卵管組織的破壞、損傷，保持了輸卵管完整性。等恢復(fù)后3～6月行子宮輸卵管造影術(shù)了解輸卵管的功能，待其完全通暢后在醫(yī)生指導(dǎo)下妊娠。MTX聯(lián)合中藥治療使用臨床反應(yīng)良好，療效顯著，既達(dá)到治療目的，又滿足了有生育要求的患者保留輸卵管愿望。

［1］ Guzowski G，Sieroszewski P.Invasive ultrasound in themanagement of cervical ectopic pregnancy［J］.Eur JObstet Gynecol Reprod Biol，2014，172:7-9.

［2］ Takacs P，Jaramillo S，Datar R，et al.PlacentalmRNA in maternal plasmaas a predictor of ectopic pregnancy［J］.Int JGynecol Obstet，2012，117(2):131-133.

［3］ Dillon KE，Sioulas VD，Sammel MD，et al.How and when human chorionic gonadotropin curves in women with an ectopic pregnancy mimicother outcomes:differences by race and ethnicity［J］.Fertil Steril，2012，98(4):911-916.

［4］ 謝 幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:51.

［5］ 張艷環(huán).甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠的臨床療效分析［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11(1):12-13.

［6］ 於永愛(ài)，狄 文.重復(fù)異位妊娠的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26(1):78-80.

［7］ 李 亞，韋 瓊，王世宣.不同時(shí)期異位妊娠發(fā)病相關(guān)因素的變遷［J］.中國(guó)婦幼保健，2011，26(23):3580-3583.

［8］ 夏麗娟.甲氨蝶呤和米非司酮聯(lián)合保守治療異位妊娠療效觀察［J］.藥物與臨床，2011，49(8):66-67.

［9］ 莫培培.43例重復(fù)異位妊娠發(fā)病相關(guān)因素分析［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2011，17(7):2225-2227.

［10］李嬋娟.甲氨蝶呤聯(lián)合米菲司酮及中藥保守治療輸卵管異位妊娠的臨床觀察［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2013，34(16):3100-3102.