李曉華，呂巧云，溫子海，付 英，王盡輝，榮顯會

（1.河北省唐山市豐南區(qū)醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北 唐山063300；2.河北省唐山市豐南區(qū)中醫(yī)院內(nèi)科，河北 唐山063300）

糖尿病是臨床高發(fā)疾病，相關(guān)資料統(tǒng)計表明，糖尿病及糖尿病前期患者目前已占我國人群總數(shù)的12.8%，糖尿病為感染的易感因素，糖尿病患者入院期間發(fā)生感染概率明顯增加，且病情演變快，病情重［1-3］。有效甄別糖尿病合并醫(yī)院獲得性感染的危險因素有助于及時預(yù)防及加強控制措施。本研究對糖尿病患者圍手術(shù)期合并醫(yī)院獲得性感染的相關(guān)因素進行分析，旨在為進一步有效預(yù)防控制醫(yī)院獲得性感染提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月—2012年6月河北省唐山市豐南區(qū)醫(yī)院糖尿病圍手術(shù)期合并醫(yī)院獲得性感染患者90例作為感染組（肺部感染42例，泌尿系感染28例，胃腸道感染10例，皮膚感染6例，膽道感染4例），男性47例，女性43例，年齡39～80歲，平均（63.41±7.95）歲，病程（5.83±1.47）年，吸煙者35例，醫(yī)院獲得性感染診斷標準以衛(wèi)計委2001年版《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》為依據(jù)，主要指患者入院48h后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的感染或者出院48h之內(nèi)發(fā)生的感染。按照1∶2比例隨機選擇同期180例糖尿病圍手術(shù)期未合并醫(yī)院獲得性感染患者作為對照組，男性95例，女性85例，年齡40～77歲，平均（64.82±6.08）歲，病程（5.27±1.83）年。2組性別、年齡、病程差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

本研究得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有治療均獲得患者或者家屬的知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法 比較2組性別年齡、吸煙、營養(yǎng)水平、糖尿病病程、空腹血糖值、糖化血紅蛋白水平、實施有創(chuàng)侵襲性操作、手術(shù)時間、術(shù)中出血量等方面的差異，對糖尿病合并醫(yī)院獲得性感染的相關(guān)因素進行單因素分析及多因素Logistic回歸分析。吸煙史確定以每天＞10支，連續(xù)10年。營養(yǎng)水平以體質(zhì)量指數(shù)＜18.5確定為低體質(zhì)量指數(shù)。糖化血紅蛋白采用免疫比濁法、空腹血糖采用OLYMPUS X600型全自動生化儀檢測。有創(chuàng)侵襲性操作包括中心靜脈置管術(shù)、氣管插管機械通氣術(shù)、胃管鼻飼營養(yǎng)治療及留置導(dǎo)尿管。心功能水平以腦鈉肽水平（腦鈉肽正常值0～200ng／L）確定。腎損傷以血肌酐值（血肌酐正常值0～124μmol／L）衡量。手術(shù)類別以2013年歐洲麻醉學(xué)會制定的圍手術(shù)期心血管病手術(shù)風(fēng)險評級分為中低危和高危。血糖控制標準以術(shù)后給予胰島素泵持續(xù)血糖控制，多次單點血糖檢測標準：空腹血糖＜7.8mmol／L、餐后2h血糖＜10mmol／L為控制達標。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；危險因素分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組單因素分析結(jié)果 感染組低體質(zhì)量指數(shù)者和術(shù)后血糖控制者少于對照組（P＜0.01），感染組機械通氣、有慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）史、留置胃管、留置導(dǎo)尿管、中心靜脈置管、高危手術(shù)者均多于對照組（P＜0.01），見表1。

表1 2組單因素分析比較（例數(shù)，%）

2.2 2組血糖、腦鈉肽、肌酐、出血量和手術(shù)時間比較 感染組糖化血紅蛋白、空腹血糖、腦鈉肽、肌酐均高于對照組（P＜0.05或＜0.01），手術(shù)時間長于對照組（P＜0.01），2組術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 2組血糖、鈉尿肽、肌酐、出血量和手術(shù)時間比較(±s）

表2 2組血糖、鈉尿肽、肌酐、出血量和手術(shù)時間比較(±s）

?

2.3 Logistic回歸分析 以醫(yī)院感染為因變量，以留置導(dǎo)尿管（否=0，是=1）、機械通氣（否=0，是=1）、中心靜脈置管（否=0，是=1）、手術(shù)類別（低危=0，高危=1）、糖化血紅蛋白（＜6.5%=0，≥6.5%=1）、血糖控制（控制達標=0，未達標=1）為自變量，進行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，留置導(dǎo)尿管、機械通氣、中心靜脈置管、手術(shù)類別、糖化血紅蛋白水平為糖尿病圍手術(shù)期合并醫(yī)院獲得性感染患者的危險因素，術(shù)后血糖控制強度為糖尿病圍手術(shù)期合并醫(yī)院獲得性感染患者的保護性因素，見表3。

表3 Logistic回歸分析

3 討 論

隨著我國人口逐步老齡化，營養(yǎng)飲食的不合理等因素，使得我國糖尿病人群成為一個有巨大基數(shù)的患病人群，糖尿病發(fā)生率已達12.3%。糖尿病病情長期發(fā)展，臟器功能儲備下降，手術(shù)應(yīng)激抗損傷能力不足，同時糖尿病患者體內(nèi)長期處于高血糖狀態(tài)，高糖狀態(tài)下嗜中性粒細胞的趨化、殺菌能力減弱，長期的高糖刺激導(dǎo)致機體免疫調(diào)節(jié)功能失衡，機體抵抗疾病能力下降等因素均可導(dǎo)致感染成為糖尿病患者圍手術(shù)期的主要并發(fā)癥。既往有資料表明，糖尿病患者住院期間發(fā)生醫(yī)院獲得性感染的概率明顯高于非糖尿病人群，且糖尿病合并醫(yī)院感染的患者多存在感染重［4-5］、危及多臟器功能損傷等情況，為有效減少糖尿病合并醫(yī)院獲得性感染的概率，本研究對糖尿病患者住院期間常見的致病因素進行對照分析，試圖尋找有效控制糖尿病合并醫(yī)院內(nèi)獲得性感染的措施及方法。

糖尿病患者多病程較長，肥胖發(fā)生率高，患病年齡大，臟器功能儲備降低，易繼發(fā)臟器損傷等。本研究結(jié)果顯示，感染組低體質(zhì)量指數(shù)者和術(shù)后血糖控制者少于對照組，2組糖化血紅蛋白、心功能儲備、腎功能損傷、COPD史、留置胃管、留置導(dǎo)尿管、機械通氣、中心靜脈置管、手術(shù)類別、手術(shù)時間等方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。留置胃管、導(dǎo)尿管、機械通氣、中心靜脈置管均為住院期間有創(chuàng)手術(shù)操作，且在臨床診療過程中醫(yī)療技術(shù)替代性和醫(yī)療手段選擇彈性較大，良好的醫(yī)療質(zhì)量管理可以明顯減少此類有創(chuàng)手術(shù)操作機會及應(yīng)用時間，減少感染發(fā)生風(fēng)險，提示臨床對于此類患者具有加強感染預(yù)防控制的必要。以往研究認為，醫(yī)院感染的風(fēng)險與患者的年齡、糖尿病病程及手術(shù)方式等因素均有關(guān)系［6-10］。本研究中2組性別、年齡、術(shù)中出血量、糖尿病病程等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。表明糖尿病患者發(fā)生醫(yī)院獲得性感染的主要風(fēng)險與患糖尿病時間長短相關(guān)性小，更重要在于血糖長期的控制良好。術(shù)前糖化血紅蛋白檢查可以快速甄別患者日常血糖控制狀態(tài)，為有效管理控制感染預(yù)做準備。對于本研究中顯示術(shù)中出血量、年齡等因素差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與既往研究存在分歧［11］。分析原因可能與本研究樣本量小有關(guān)。本研究多因素Logistic回歸分析顯示，留置導(dǎo)尿管、機械通氣、中心靜脈置管、手術(shù)類別、糖化血紅蛋白水平為糖尿病圍手術(shù)期合并醫(yī)院獲得性感染患者的危險因素，術(shù)后血糖控制強度為糖尿病圍手術(shù)期合并醫(yī)院獲得性感染患者的保護性因素。表明糖尿病圍手術(shù)期患者存在有創(chuàng)侵襲性操作、術(shù)前糖化血紅蛋白水平明顯升高、高危級別手術(shù)等因素時，醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生的風(fēng)險增加，故加強圍手術(shù)期血糖控制有助于減少醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生。

因此，對于糖尿病患者圍手術(shù)期管理，應(yīng)該加強以上危險因素的預(yù)防及控制，在可能條件下，尋找替代解決方案。對于侵襲性有創(chuàng)操作，應(yīng)該加強感染的預(yù)防與控制。對于術(shù)中的高血糖狀態(tài)，應(yīng)該加強胰島素持續(xù)控制措施，盡可能平穩(wěn)降糖，減少糖尿病合并醫(yī)院獲得性感染的發(fā)生。

［1］ 方琦，方銘喜，姚蔚，等.糖尿病與非糖尿病患者社區(qū)獲得性肺炎臨床特點與病原學(xué)［J］.中國感染控制雜志，2013，12（3）：202-204，207.

［2］ 夏烈新，冉文，陳立銘，等.神經(jīng)疾病并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎的危險因素分析［J］.臨床肺科雜志，2013，18（9）：1684-1685.

［3］ 劉帥，潘速躍，姬仲，等.神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護病房內(nèi)醫(yī)院獲得性肺炎的危險因素-回顧性病例系列研究［J］.國際腦血管病雜志，2012，20（10）：721-726.

［4］ 全宇紅，錢雪松，鄭穎，等.胸外科手術(shù)后醫(yī)院獲得性肺炎的前瞻性監(jiān)測與干預(yù)研究［J］.國際呼吸雜志，2014，34（14）：1050-1052.

［5］ 孫莉，薛永朝，單曉萍，等.重癥監(jiān)護病房中呼吸道感染菌監(jiān)測及耐藥感染因素的分析［J］.臨床肺科雜志，2013，18（6）：1037-1039.

［6］ 周慶濤，賀蓓.醫(yī)院獲得性肺炎的定義和診治［J］.軍醫(yī)進修學(xué)院學(xué)報，2011，32（7）：682-683，697.

［7］ 嵇曉紅，張敏，劉勝初.重型顱腦損傷患者術(shù)后醫(yī)院獲得性肺炎的危險因素分析［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2013，34（3）：430-432.

［8］ 楊秀芬，王彥霞，張征，等.2005～2010年我院感染細菌分布特點及變遷分析［J］.臨床薈萃，2011，26（19）：1704-1706.

［9］ 龍威，李利娟，鐘遠，等.監(jiān)測降鈣素原對早發(fā)性卒中相關(guān)性肺炎抗生素使用的指導(dǎo)作用［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2013，32（5）：513-515.

［10］ 鄒佳楠，葉志斌.糖尿病患者尿路感染的危險因素及致病菌分析［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，2014，23（2）：179-182，162.

［11］ 趙雁翎.老年糖尿病患者的營養(yǎng)狀態(tài)與感染的關(guān)系［J］.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2012，11（12）：963-965.