陳珉惺 王力男,3 楊 燕 王賢吉 金春林,2

1.上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心 上海市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)情報研究所 上海 200040 2.上海市人口與發(fā)展研究中心 上海 201199 3.上海財經(jīng)大學(xué)公共經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院 上海 200433

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·醫(yī)療保障·

完善上海市基本醫(yī)療保險體系研究：基于商業(yè)健康保險視角

陳珉惺1王力男1,3楊 燕1王賢吉1金春林1,2

1.上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心 上海市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)情報研究所 上海 200040 2.上海市人口與發(fā)展研究中心 上海 201199 3.上海財經(jīng)大學(xué)公共經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院 上海 200433

上海市基本醫(yī)療保險雖在覆蓋面、籌資水平、保障水平等方面處于國內(nèi)領(lǐng)先地位，但仍無法避免就醫(yī)需求快速上升和基金管理效果不佳等問題帶來的矛盾。商業(yè)健康保險在資金和人員管理方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢，可發(fā)揮其對基本醫(yī)療保險的補(bǔ)充作用，完善基本醫(yī)療保險體系。本文基于商業(yè)健康保險的視角，從經(jīng)辦模式、經(jīng)辦主體、保障對象、籌資方式和保障項(xiàng)目5個方面對上海市基本醫(yī)療保險體系進(jìn)行探索和完善。

基本醫(yī)療保險； 商業(yè)健康保險； 上海市

近年來，雖然上海市基本醫(yī)療保險體系在覆蓋面、籌資水平、保障水平等多方面處于國內(nèi)領(lǐng)先地位，但隨著物價水平和民眾就醫(yī)需求的不斷提高，居民自費(fèi)負(fù)擔(dān)也隨之上升，同時醫(yī)?；鸾Y(jié)余率高、個人賬戶資金未得到合理利用等矛盾愈發(fā)尖銳。如何在現(xiàn)行基本醫(yī)療保險體系基礎(chǔ)上發(fā)揮商業(yè)健康保險(以下簡稱“商?！?的作用，以緩解現(xiàn)有矛盾，是進(jìn)一步完善當(dāng)前體系亟待研究的問題。本文從發(fā)揮政府和市場兩方積極性的角度，將基本醫(yī)療保險(以下簡稱“基本醫(yī)保”)和商業(yè)健康保險進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，實(shí)現(xiàn)共生互動發(fā)展，以達(dá)到完善上海市現(xiàn)行基本醫(yī)療保險體系的目標(biāo)。

1 資料與方法

本研究數(shù)據(jù)來源于上海市人力資源和社會保障局網(wǎng)站，對2009—2013年上海市三大基本醫(yī)保的參保人數(shù)、門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金最高支付限額、自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例、基金收支(收入、支出、結(jié)余)、人均籌資水平等指標(biāo)進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)由Excel 2010錄入并進(jìn)行頻數(shù)和趨勢分析。

2 基本醫(yī)療保險面臨的問題

2.1 個人醫(yī)療負(fù)擔(dān)仍然較重

隨著新醫(yī)改的推進(jìn)，上海市基本醫(yī)保覆蓋范圍逐步擴(kuò)大，保障水平逐年提高，2013年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱“城保”)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“居?！?和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(以下簡稱“新農(nóng)合”)人均籌資水平已分別達(dá)到4 644.6元、946.2元和1 593.9元，政策范圍內(nèi)報銷比例達(dá)到70%～90%，但居民的個人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重。首先，基本醫(yī)保政策規(guī)定了統(tǒng)籌支付的起付線，城保參保人可由個人賬戶支付，居保、新農(nóng)合則需要事先自付到起付線。其次，部分特殊人群仍存在自付比例過高的現(xiàn)象，一方面由于三大基本醫(yī)保尚未實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌，居保和新農(nóng)合報銷比例低于城保，且報銷只限于醫(yī)保目錄覆蓋范圍內(nèi)醫(yī)療及藥品項(xiàng)目，加之購買自費(fèi)藥品和項(xiàng)目，個人自付比例相對較高；另一方面高年齡段患者和部分重大疾病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重，如罕見病患者、三級醫(yī)院的腫瘤和循環(huán)系統(tǒng)疾病患者，除去醫(yī)保目錄范圍內(nèi)報銷的費(fèi)用外，個人自付比例接近50%。此外，上海市基本醫(yī)保保障項(xiàng)目雖然較廣，城保藥品目錄已經(jīng)達(dá)到3 881種，但保障內(nèi)容仍相對局限，一些特殊的診療項(xiàng)目如義齒、抗腫瘤藥物，醫(yī)療服務(wù)設(shè)施及疾病期間發(fā)生的營養(yǎng)費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、失能收入損失等均不在其保障范圍內(nèi)，加上間接衛(wèi)生費(fèi)用支出，患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)仍然過重。

2.2 基金使用效率不高

以城保為例，2009—2013年參保人數(shù)逐年增多(表1)，基金收入和支出也呈穩(wěn)步上升趨勢，當(dāng)年基金結(jié)余在2010年有所下降，2011年由于政策調(diào)整，外來從業(yè)人員加入城保，導(dǎo)致當(dāng)年基金結(jié)余劇增，約為2010年的3.1倍，2012—2013年當(dāng)年基金結(jié)余同比增長趨緩，分別為前一年的89.2%和17.1%。與此同時，近幾年基金累計結(jié)余也呈大幅上升趨勢，2011—2013年分別同比增長45.8%、59.4%和43.6%。2013年城保當(dāng)年基金結(jié)余率為33.5%，累計基金結(jié)余已超過當(dāng)年基金收入，是當(dāng)年基金收入的1.1倍。具體來看，基金結(jié)余中大多集中在個人賬戶，2013年個人賬戶當(dāng)年基金結(jié)余122.4億元，占當(dāng)年總基金結(jié)余的59.3%，累計基金結(jié)余516.0億元，占累計基金結(jié)余總數(shù)的76.0%?；鸬拇罅拷Y(jié)余淡化了醫(yī)療保險共濟(jì)的作用，且由于個人賬戶基金的大量沉淀，使得基金的使用效率大打折扣。

表1 2009—2013年上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)?；鹂傮w情況

2.3 未能保障各層次醫(yī)療服務(wù)需求

目前，上海基本醫(yī)保體系尚未完全覆蓋各方的多元化醫(yī)療服務(wù)需求。一方面，基本醫(yī)保多覆蓋公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，雖已有部分社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)，但不論覆蓋機(jī)構(gòu)還是保障水平均十分有限；另一方面，現(xiàn)行基本醫(yī)保存在“碎片化”問題，保障側(cè)重于基本醫(yī)療，特別是需手術(shù)、住院的大病，在疾病預(yù)防、健康管理、康復(fù)養(yǎng)老等環(huán)節(jié)存在保障缺失。

3 商業(yè)健康保險的發(fā)展現(xiàn)狀

上海作為經(jīng)濟(jì)水平高度發(fā)達(dá)的大城市，但商業(yè)健康保險的發(fā)展程度并不理想[1]，其商保收入占保險行業(yè)總收入比例排全國第十，收入總額排全國第五。據(jù)上海市保監(jiān)會數(shù)據(jù)顯示，2013年上海市商保保費(fèi)收入為67.9億元，占同期人身保險總額的10%，而國際上一個成熟的保險市場中，商保業(yè)務(wù)占人身保險的比例一般在30%左右[2]。從商保的規(guī)模看， 2013年上海市商保保費(fèi)收入僅為城?；鹗杖氲?1.0%。上海商保的發(fā)展緩慢除了保險公司自身的發(fā)展與專業(yè)問題，還在于整個保險市場基本由基本醫(yī)保所壟斷，整個醫(yī)療提供市場由公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)所壟斷。而成熟完善的醫(yī)療保險市場，需要多種功能不同的保險組合互為補(bǔ)充?；踞t(yī)保由于其“廣覆蓋、?；尽钡奶厥鈱傩?，將功能定位于保障基本水平，勢必在服務(wù)提供上不能體現(xiàn)個性化與多元化，而這部分的服務(wù)提供理應(yīng)由商保來提供。而基金使用效率低下與個人負(fù)擔(dān)較重的矛盾，更反射出商?；鸸芾淼膬?yōu)勢。上海市于2011年下發(fā)的《上海市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案》(滬府發(fā)〔2011〕18號)，以及2013年發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步促進(jìn)本市社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展實(shí)施意見的通知》(滬府辦發(fā)〔2013〕6號)，均為商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展提供了政策保障，鼓勵商業(yè)健康保險公司(以下簡稱“保險公司”)與社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展合作，拓展社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保險籌資渠道，加強(qiáng)商保與基本醫(yī)保的銜接。2015年起上海正式探索商保介入基本醫(yī)保的模式，引入四大保險公司，部分地區(qū)將嘗試商保與大病醫(yī)保相結(jié)合，實(shí)施大病醫(yī)保的商保形式，探索醫(yī)療保險結(jié)余資金的統(tǒng)籌利用，由此看來上海發(fā)展商保的時機(jī)已經(jīng)成熟。

4 商業(yè)健康保險的補(bǔ)充模式

雖然發(fā)展商保已成為大勢所趨，但不能放任其無序發(fā)展。結(jié)合上海市現(xiàn)狀，較為理性的做法是探索出商保介入基本醫(yī)保發(fā)揮其補(bǔ)充作用的新模式，逐步將兩種保險融合在一起，發(fā)揮各自所長。

4.1 經(jīng)辦模式

若保險公司介入基本醫(yī)療保險，較為成熟的管理與經(jīng)辦模式包括委托管理模式和保險契約模式*委托管理模式指政府制定籌資和補(bǔ)償方案,并完全承擔(dān)基金盈虧風(fēng)險，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)受政府委托,提供參保人就醫(yī)和補(bǔ)償過程中的服務(wù)和管理工作,收取一定管理費(fèi)的方式。保險契約模式指商業(yè)保險機(jī)構(gòu)與政府按一定比例共同承擔(dān)盈虧風(fēng)險,并按照約定承擔(dān)參保人員就醫(yī)和補(bǔ)償過程中的服務(wù)和管理工作的方式。全額轉(zhuǎn)保模式指政府將醫(yī)?；鹑~作為保費(fèi)向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)進(jìn)行投保,由保險公司全額承擔(dān)盈虧風(fēng)險的一種保險契約模式管理方式。共保聯(lián)辦模式指政府和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)雙方按照一定比例承擔(dān)盈虧風(fēng)險的一種參與經(jīng)辦的方式。，其中在保險契約模式中按照承擔(dān)賠付風(fēng)險的大小則可劃分為全額轉(zhuǎn)保模式和共保聯(lián)辦模式。比較而言，委托管理模式和保險契約模式各有優(yōu)缺點(diǎn)，模式的選擇取決于政府的主要關(guān)注點(diǎn)，第一種模式關(guān)注平穩(wěn)運(yùn)行，第二種模式關(guān)注費(fèi)用控制。也可先選擇委托管理模式平穩(wěn)運(yùn)行，然后轉(zhuǎn)換為風(fēng)險契約模式控制費(fèi)用。另外，共保聯(lián)辦模式在運(yùn)行機(jī)制上具有更強(qiáng)的科學(xué)性和現(xiàn)實(shí)操作性，也最能實(shí)現(xiàn)政府醫(yī)保部門和保險公司的優(yōu)勢互補(bǔ)、有效結(jié)合。從預(yù)期效果上來看，共保聯(lián)辦模式既能夠?qū)崿F(xiàn)政府引入商保機(jī)制的預(yù)期目標(biāo)，又能夠兼顧保險公司的利益，調(diào)動積極性，實(shí)現(xiàn)持續(xù)合作。

4.2 參與主體

在基本醫(yī)療保險體系運(yùn)行機(jī)制內(nèi)引入市場機(jī)制和市場主體，破除壟斷格局，可以在政府與市場之間

形成合理分工和協(xié)同作用機(jī)制，從而充分發(fā)揮政府與市場的各自優(yōu)勢，有效提升基本醫(yī)療保險體系運(yùn)行效率，降低醫(yī)療服務(wù)價格，以滿足多層級醫(yī)療服務(wù)需求。要建立以政府為主導(dǎo)、保險公司承保的基本醫(yī)療保險體系，管辦分開的多部門監(jiān)管合作是體系成功運(yùn)行的關(guān)鍵。

4.2.1 管理方：政府

引入市場參與并不意味著政府的角色和作用被完全取代，反之政府的某些核心職能不僅不能轉(zhuǎn)嫁還應(yīng)加強(qiáng)，具體包括：(1)保障保險公司的合法權(quán)益，制定有關(guān)保費(fèi)收入、減免征收保險保障基金和監(jiān)管費(fèi)的優(yōu)惠政策，降低業(yè)務(wù)經(jīng)辦成本；(2)建立保險公司經(jīng)辦業(yè)務(wù)市場的準(zhǔn)入、退出、招投標(biāo)機(jī)制，堅(jiān)持公開、公平、公正和誠信，維護(hù)市場秩序，搭建平臺，鼓勵符合條件的保險公司參與，營造健康的市場競爭環(huán)境；(3)制定保險公司的經(jīng)營管理規(guī)范，綜合考慮基金規(guī)模、參保人數(shù)、服務(wù)內(nèi)容等因素，科學(xué)確定經(jīng)辦不同醫(yī)療保險的保險服務(wù)包和費(fèi)用繳納標(biāo)準(zhǔn)，并建立與人力成本、物價漲跌等因素相掛鉤的規(guī)范動態(tài)調(diào)整機(jī)制；(4)建立激勵和約束相結(jié)合的評價機(jī)制，強(qiáng)化銷售、承保、理賠和服務(wù)等環(huán)節(jié)的監(jiān)管，嚴(yán)肅查處銷售誤導(dǎo)、非理性競爭等行為，鼓勵保險公司合規(guī)經(jīng)營，培育健康的市場秩序；(5)建立完善的信息管理制度，解決醫(yī)療保險市場和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場的信息失靈問題。

4.2.2 經(jīng)辦方：保險公司

保險公司作為承辦機(jī)構(gòu)參與基本醫(yī)保的管理，利用其基金管理和保險理賠的專業(yè)優(yōu)勢，彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險體系的不足和空白點(diǎn)，具體包括：(1)發(fā)揮其多網(wǎng)點(diǎn)、精算理賠、信息技術(shù)等優(yōu)勢，充實(shí)經(jīng)辦隊(duì)伍，增強(qiáng)服務(wù)能力，提高基金使用效率；(2)運(yùn)用專業(yè)優(yōu)勢，對基金進(jìn)行實(shí)時詳細(xì)測算，定期向有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政府部門報告基金的變動情況，幫助政府及時調(diào)整相關(guān)政策；(3)發(fā)揮費(fèi)率調(diào)節(jié)機(jī)制對醫(yī)療費(fèi)用和風(fēng)險管控的正向激勵作用，對醫(yī)院的診療行為進(jìn)行監(jiān)控，避免醫(yī)療資源浪費(fèi)，有效降低不合理醫(yī)療費(fèi)用支出，規(guī)范醫(yī)療行為；(4)主動接受和配合政府有關(guān)

職能部門的監(jiān)督。

4.3 保障對象

自愿參與是商保的基本原則之一，因此在保障對象方面，應(yīng)不論年齡、性別、身份、區(qū)域和收入水平，盡可能覆蓋所有已參加上海市基本醫(yī)保的居民。凡是參與的居民可按照各自不同的醫(yī)療需求和相應(yīng)的繳費(fèi)水平，選擇不同的保險項(xiàng)目組合，以享受不同的醫(yī)療保險服務(wù)。

4.4 籌資方式

商保應(yīng)遵循政府、社會和個人多元化的籌資原則，針對不同收入水平的人群制定不同占比的籌資方式。從美國、荷蘭、新加坡、德國等發(fā)達(dá)國家的商保運(yùn)行模式來看，商保保障的是未納入基本醫(yī)保的醫(yī)療服務(wù)，其中企業(yè)為員工提供了較多的保障責(zé)任。[3]上海市以打造全球城市為目標(biāo)，經(jīng)濟(jì)水平和居民健康意識的不斷提高，為商保的開展奠定了基礎(chǔ)，具體的籌資組合方式可包括：

一是政府渠道：基本醫(yī)療保險基金。以提供額外風(fēng)險保障為切入點(diǎn)，從基本醫(yī)療保險基金中(城鎮(zhèn)職工保險基金、城鎮(zhèn)居民保險基金、新農(nóng)合基金)劃出一定比例或額度購買商業(yè)健康保險，主要用于大病保險，并向新農(nóng)合、居保居民傾斜以體現(xiàn)政府責(zé)任。

二是社會渠道：企業(yè)稅前列支社保支出。企業(yè)可以通過為員工購買商保，提高員工福利。政府可采取稅費(fèi)優(yōu)惠方式，鼓勵一般企業(yè)擴(kuò)大購買商保的覆蓋面，讓更多的員工享受福利，企業(yè)為員工購買商保的支出金額允許在一定比例范圍內(nèi)給予稅前扣除，提高企業(yè)主動參保的積極性。

三是個人渠道：個人繳費(fèi)和個人賬戶。首先，隨著居民個人健康需求的多樣化，應(yīng)逐步提高個人繳費(fèi)在醫(yī)療保險中的支付比例。居民根據(jù)個人收入情況適當(dāng)繳費(fèi)，其保障項(xiàng)目、報銷比例等應(yīng)根據(jù)投保檔次而有所不同。對此，政府可推出個人稅收遞延型保險政策，個人購買商保的費(fèi)用在個人應(yīng)納稅所得額中可扣除，以刺激個人繳費(fèi)籌資渠道的成熟。其次，針對目前上海市個人賬戶資金沉淀問題，其參保人多集中在年紀(jì)較輕、身體健康，是各類商保產(chǎn)品的優(yōu)質(zhì)客戶，這一群體將使商保市場獲得數(shù)額可觀的純增量。政府可對基本醫(yī)保參保人員的歷年基本醫(yī)保個人賬戶結(jié)余金額進(jìn)行分析，設(shè)置個人賬戶的結(jié)余比例，超過結(jié)余比例人員可按自愿原則，將部分個人賬戶基金購買商保。

4.5 保障項(xiàng)目

商業(yè)保險的介入，其項(xiàng)目提供應(yīng)針對于基本醫(yī)保服務(wù)的空白點(diǎn)和破碎點(diǎn)。針對目前個人醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重的問題，商保應(yīng)針對基本醫(yī)保基金不予報銷的部分，包括提供基本醫(yī)保診療項(xiàng)目和藥品目錄之外的費(fèi)用保障等，擇優(yōu)納入保障項(xiàng)目。另外，針對基本醫(yī)保缺乏“個性化”與“多元化”的特點(diǎn)，商業(yè)保險的保障和報銷均側(cè)重于“大病”，急救送醫(yī)、手術(shù)、住院等才會享受到統(tǒng)籌基金或較高比例報銷，將從簡單的費(fèi)用報銷和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，向病前、病中、病后的綜合性健康保險管理方向發(fā)展，為居民構(gòu)建終身制全流程的健康保障。具體可拓展的保險項(xiàng)目包括：

一是大病類項(xiàng)目(特需醫(yī)療、藥品、醫(yī)療器械和檢查檢驗(yàn))。大病保險旨在緩解居民“因病致貧、因病返貧”的發(fā)生，避免家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出[4- 5]，可在以下幾個方面深入拓展業(yè)務(wù)：(1)重大疾病保障范圍的拓展?；踞t(yī)保保障的重大疾病種類有限，但隨著疾病譜變化，居民的惡性腫瘤種類也趨于多樣化。商?？筛鶕?jù)參保人繳納的保費(fèi)金額設(shè)計不同疾病范圍，囊括不同的重大疾病種類。(2)重大疾病保障項(xiàng)目的拓展。對于居民而言，凡是需要手術(shù)住院的都可稱為大病。居民自費(fèi)負(fù)擔(dān)的重災(zāi)區(qū)集中于進(jìn)口藥品和手術(shù)醫(yī)用耗材，商保可介入部分進(jìn)口手術(shù)耗材、惡性腫瘤病人治療的靶向治療藥物等項(xiàng)目。(3)重大疾病保障時效的拓展。大病醫(yī)保的保障年限為2年，只有進(jìn)行中醫(yī)治療可持續(xù)5年，參保人需每半年提供醫(yī)療診斷顯示復(fù)發(fā)或惡化的證據(jù)得以延續(xù)保障待遇。但有些病人雖無惡化的征兆但仍需長期服藥治療，其自費(fèi)負(fù)擔(dān)也較重。保險公司可針對此類病人設(shè)計保險產(chǎn)品，減輕費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

二是常見病類項(xiàng)目(一般門急診)。基于“廣覆蓋、保基本、可持續(xù)”的原則，基本醫(yī)保的保障重點(diǎn)傾向于住院和大病，居民一般門急診的費(fèi)用多由個人賬戶承擔(dān)。而目前個人賬戶的功能單一，缺乏風(fēng)險共濟(jì)的保障作用。雖然一般的門急診費(fèi)用不高，但由于全自費(fèi)或等候時間長導(dǎo)致居民滿意度較低。商業(yè)健康保險公司可抓住該契機(jī)，在保障大病的基礎(chǔ)上逐步向小病延伸，通過開發(fā)門診醫(yī)療保險與小額醫(yī)療保險等險種來填補(bǔ)這一空缺，增強(qiáng)人們對疾病的防范意識。

三是健康管理類項(xiàng)目(疾病預(yù)防、健康管理)。預(yù)防是成本效果最好的醫(yī)療服務(wù)，如英國等發(fā)達(dá)國家已將預(yù)防保健納入衛(wèi)生規(guī)劃。而上?，F(xiàn)有的基本醫(yī)療保險體系忽略了對疾病預(yù)防和健康維持的保障。隨著居民經(jīng)濟(jì)水平和對自身健康關(guān)注的提升，基本醫(yī)保的托底項(xiàng)目并不能滿足有較高健康意識居民的健康需求。故商業(yè)健康保險公司可針對此類居民開發(fā)健康管理保險業(yè)務(wù)，旨在加強(qiáng)居民或高危人群對自身健康風(fēng)險的評估和干預(yù)，提供疾病預(yù)防、健康體檢、健康咨詢、健康維護(hù)等服務(wù)，降低健康風(fēng)險，減少疾病損失。

四是老年人群保障類項(xiàng)目。對弱勢人群的保障水平，是體現(xiàn)一個保障體系成熟與否的重要維度，發(fā)達(dá)國家尤其重視對該人群的保障。[6- 7]上海市面臨的最突出矛盾在于老齡化程度迅速加重，缺乏相應(yīng)的老年人保障體系，特別是現(xiàn)有的基本醫(yī)保已很難在短時間內(nèi)承擔(dān)更多的養(yǎng)老照護(hù)責(zé)任，因此需要向商保借力：(1)對老年人進(jìn)行全面的健康評估(年齡、疾病、活動能力等)，針對生活可自理、部分和全部失能老人開發(fā)不同級別的長期護(hù)理保險產(chǎn)品，發(fā)展多種形式的長期商業(yè)護(hù)理模式。一方面，可與養(yǎng)老院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作，對老年人治療、護(hù)理等費(fèi)用給予報銷，為機(jī)構(gòu)養(yǎng)老提供保障；另一方面，可與社區(qū)家庭醫(yī)生或護(hù)工進(jìn)行簽約合作，對與醫(yī)療護(hù)理有關(guān)的照護(hù)費(fèi)給予一定比例的報銷，為居家養(yǎng)老提供支持。(2)開拓個人賬戶的用途，嘗試“全家統(tǒng)籌”的功能，用子女個人賬戶的部分金額購買老年人保險。(3)鼓勵保險公司投資創(chuàng)辦養(yǎng)老照護(hù)機(jī)構(gòu)，由于風(fēng)險較大可設(shè)計相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策。(4)按照老年人繳納保費(fèi)水平，提供不同程度的健康保健服務(wù)，如口腔保健中的裝置義齒、義齒維護(hù)服務(wù)等。(5)針對老年卡亂配藥的現(xiàn)象，發(fā)揮保險公司的精算審核功能，提供慢性病管理服務(wù)，將部分老年人亟需的進(jìn)口藥品納入報銷范圍，同時幫助基本醫(yī)?？刂坡约膊≠M(fèi)用。

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(編輯 趙曉娟)

Study on improving the basic health insurance system in Shanghai: Based on the perspective of commercial health insurance

CHENMin-xing1，WANGLi-nan1,3，YANGYan1,WANGXian-ji1,JINChun-lin1,2

1.ShanghaiHealthDevelopmentResearchCenter,ShanghaiMedicalInformationCenter,Shanghai200040,China2.ShanghaiPopulationDevelopmentResearchCenter，Shanghai201199,China3.ShanghaiUniversityofFinanceandEconomics,Shanghai200433,China

Although the Shanghai’s basic health insurance always takes the leading position nationwide in the aspects of coverage, funding level, security level, etc, it still cannot avoid the contradictory problems brought by the rapidly rising demand for health care, poor results of funds management, etc. Commercial health insurance has its unique advantages in terms of funds and personnel management. Therefore, they can play their complementary role to the basic medical insurance in order to improve the basic health insurance system. Based on the perspective of commercial health insurances, this paper explores the basic health insurance system in Shanghai from the aspects of management patterns, governing body, insurance objects, funding modalities and insurance programs.

Basic health insurance; Commercial health insurance; Shanghai

2014年度上海市醫(yī)療保險協(xié)會委托課題；美國中華醫(yī)學(xué)基金會衛(wèi)生體系研究與政策轉(zhuǎn)化合作項(xiàng)目(CMB-CP 14-190)；上海市公共衛(wèi)生重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)計劃-衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)(12GWZX0601)

陳珉惺，女(1986年—)，博士，助理研究員，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生政策、婦幼衛(wèi)生、衛(wèi)生技術(shù)評估。 E- mail：minxingchen410@126.com

金春林。Email：jinchunlin@smhb.gov.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.11.011

2015-09-17

2015-10-27