文·李秋蓮（吉林省肝膽病醫(yī)院）

在服用核苷（酸）類(lèi)似物長(zhǎng)期治療的乙型肝炎患者臨床實(shí)踐中，育齡婦女患者治療期間發(fā)生妊娠并不少見(jiàn)，主要見(jiàn)于未采取嚴(yán)格避孕措施而意外妊娠。此時(shí)，患者常常會(huì)為孩子是否能正常發(fā)育，乙型肝炎病毒是否會(huì)傳染給孩子，自己整個(gè)妊娠期能否安全等諸多問(wèn)題所困擾。

1.核苷（酸）類(lèi)似物的妊娠安全性如何？

美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）根據(jù)妊娠期藥物的安全程度，把藥物分為A、B、C、D、X五類(lèi)。妊娠A級(jí)是在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察中均未發(fā)現(xiàn)對(duì)胎兒有損害，這樣的藥物是最好的；B級(jí)表示動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)對(duì)胚胎沒(méi)有危害，但臨床研究未能證實(shí)或無(wú)臨床驗(yàn)證資料；C級(jí)就是僅在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)對(duì)胚胎有致畸或殺胚胎作用，但人類(lèi)缺乏研究資料證實(shí)；D級(jí)就是有問(wèn)題了，臨床有資料已經(jīng)證實(shí)對(duì)胎兒有危害；X級(jí)則是已經(jīng)證實(shí)對(duì)胎兒有危害，妊娠期禁用的藥物。

目前上市的核苷（酸）類(lèi)抗乙型肝炎病毒藥物中，替比夫定和替諾福韋酯屬于妊娠B類(lèi)藥物，拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋屬于妊娠C類(lèi)藥物，而干擾素屬于妊娠X類(lèi)藥物。盡管拉米夫定是妊娠C級(jí)藥，但臨床研究證實(shí)，孕婦應(yīng)用拉米夫定之后并沒(méi)有太大的問(wèn)題。同時(shí)，大量研究均表明，拉米夫定、替比夫定和替諾福韋酯對(duì)于妊娠期患者的安全性良好。

2.服用核苷（酸）類(lèi)似物期間意外妊娠怎么辦？

慢性乙型肝炎患者在接受核苷（酸）類(lèi)似物治療期間意外妊娠者，應(yīng)該與醫(yī)生充分溝通、權(quán)衡利弊，以確定是否終止妊娠。對(duì)于堅(jiān)持要繼續(xù)妊娠的孕婦患者，可以考慮在加強(qiáng)觀察的基礎(chǔ)上繼續(xù)拉米夫定或替比夫定或替諾福韋酯治療，或由正在使用的其他核苷（酸）類(lèi)似物改為拉米夫定、替比夫定或替諾福韋酯治療。由于終止核苷類(lèi)似物治療可能出現(xiàn)病毒反跳，導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)甚至加重，所以不應(yīng)該終止抗病毒藥物治療。對(duì)于男性患者而言，使用拉米夫定或替比夫定或替諾福韋酯期間配偶受孕的，可選擇繼續(xù)妊娠。

3.服用核苷（酸）類(lèi)似物妊娠期間出現(xiàn)肝炎發(fā)作了怎么辦？

使用拉米夫定、替比夫定等抗病毒藥物治療的慢性乙型肝炎孕婦如在妊娠期間發(fā)生耐藥，甚至出現(xiàn)肝炎發(fā)作的情況也是有的，出現(xiàn)這種情況時(shí)，應(yīng)該在醫(yī)生的指導(dǎo)下繼續(xù)治療，不可隨意停藥。

如果是ALT正常，只是HBV DNA出現(xiàn)反彈，可以繼續(xù)使用拉米夫定或替比夫定治療，也可以換用其他妊娠期B級(jí)藥物（如替諾福韋酯）；如果ALT和HBV DNA都發(fā)生了反彈，則應(yīng)立即換用其他妊娠期B級(jí)藥物（如替諾福韋酯）進(jìn)行治療。必要時(shí)，還可以加用保肝藥物治療。

4.怎樣才能減少孩子被感染的危險(xiǎn)？

母嬰垂直傳播是高流行地區(qū)乙型肝炎病毒傳播的主要方式，目前推薦的阻斷母嬰傳播方法是在嬰兒出生后盡早注射乙型肝炎疫苗或聯(lián)合使用乙型肝炎免疫球蛋白。對(duì)HBsAg陽(yáng)性母親的新生兒，應(yīng)在出生后盡早注射乙型肝炎免疫球蛋白200單位，同時(shí)在不同部位接種重組酵母乙肝疫苗10微克，在第1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)分別接種第2針和第3針乙肝疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳播效果。

雖然剖宮產(chǎn)分娩可能會(huì)減少胎兒接觸HBV的機(jī)會(huì)，但是與陰道分娩相比，剖宮產(chǎn)分娩方式并不能降低HBV阻斷失敗率或?qū)m內(nèi)感染率，目前的母嬰阻斷措施可成功阻斷產(chǎn)時(shí)感染。

母親HBeAg陽(yáng)性，且HBV DNA≥106拷貝/ml，母乳喂養(yǎng)可能存在一定風(fēng)險(xiǎn)，如選擇母乳喂養(yǎng)建議定期監(jiān)測(cè)抗-HBs水平；如果母親正在服用對(duì)嬰兒安全性不能確定的治療藥物，或母親乳頭皸裂、滲血，亦或母親肝功能異常者，新生兒口腔潰瘍、黏膜損傷，則建議停止母乳喂養(yǎng)。

總之，服用核苷（酸）類(lèi)似物抗病毒治療期間意外妊娠的媽媽?zhuān)灰^(guò)度擔(dān)心，應(yīng)該在婦產(chǎn)科和感染科醫(yī)生的指導(dǎo)下，充分分析利弊，選擇合理的治療方案，完全可以生出一個(gè)健康的寶寶。