許莉等

[摘要] 目的 觀察分析單純逆向撕剝治療翼狀胬肉的臨床效果。 方法 選取無(wú)結(jié)膜及角膜其他疾病翼狀胬肉患者共132例，143眼，年齡41～82歲，原發(fā)性翼狀胬肉131眼，復(fù)發(fā)性翼狀胬肉12眼，觀察6個(gè)月～2年。采用單純逆向撕剝的手術(shù)方法切除胬肉組織，觀察其術(shù)后復(fù)發(fā)率、術(shù)后矯正視力、角膜上皮修復(fù)時(shí)間及散光度的改變。結(jié)果 角膜上皮修復(fù)時(shí)間（4.8±2.75）d，術(shù)后9眼復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率6.29%，術(shù)后矯正視力較術(shù)前明顯提高，術(shù)后散光度明顯減小。 結(jié)論 單純逆向撕剝治療翼狀胬肉大大降低了其復(fù)發(fā)率，是治療翼狀胬肉的簡(jiǎn)單而有效的方法。

[關(guān)鍵詞] 單純逆向撕剝；翼狀胬肉

[中圖分類(lèi)號(hào)] R779.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）01-0147-03

Clinical observation of simple retrograde rip treatment of pterygium

XU Li LIU Yupu SUN Yanhua WANG Wei

The First Department of Ophthalmology， Tongliao City Hospital， Inner Mongolia Autonomous Region， Tongliao 028000， China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect with simple retrograde rip treatment of pterygium. Methods The patients with pterygium were selected，without conjunctival and cornea diseases.132 patients， 143 eyes， ages 41-82， including 131 eyes of primary pterygium and 12 eyes of recurred pterygium. All patients was treated by simple retrograde rip. Postoperatively epithelial healing time of corneal wound， the recurrent rate， the visual acuity and astigmatism degree were observed. All patients were followed up for 6 months-2 years. Results The epithelial cure time of cornea wound was （4.8±2.75） days. 9 cases recurred and the recurrent rate was 6.29%. The visual acuity was improved. The astigmatism degree was reductive. Conclusion The simple retrograde rip is an effective and safety method on treatment of pterygium. The recurrent rate was decreased.

[Key words] Simple retrograde rip；Pterygium

翼狀胬肉是一種角結(jié)膜緣的纖維血管組織向角膜增生性生長(zhǎng)的疾病[1]，因形似昆蟲(chóng)翅膀而得名，俗稱(chēng)“攀睛”或“胬肉攀睛”，多在瞼裂斑的基礎(chǔ)上發(fā)展而成[2]。翼狀胬肉是眼科常見(jiàn)病，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)關(guān)于翼狀胬肉的流行病學(xué)研究顯示患病率為0.3%～37.46%[3]。翼狀胬肉的發(fā)生、發(fā)展和環(huán)境因素有密切的關(guān)系，近地球赤道部和戶(hù)外工作的人群（如漁民、農(nóng)民）發(fā)病率較高，地理緯度與翼狀胬肉的發(fā)病有較大的關(guān)系，具體病因不明，可能與紫外線(xiàn)照射、煙塵等有關(guān)[4]。組織學(xué)上，翼狀胬肉的病理變化為增生和變性并存，正常球結(jié)膜由柱狀上皮層與上皮下疏松結(jié)締組織組成，其間有散在的毛細(xì)血管、少量成纖維細(xì)胞和淋巴細(xì)胞。與正常球結(jié)膜組織相比較，胬肉組織的上皮層有的部位變薄，并有不同程度的新生血管及成纖維細(xì)胞增生、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)[5]。治療以手術(shù)為主，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，可達(dá)20%～40%。翼狀胬肉復(fù)發(fā)的發(fā)病機(jī)制尚未明了，紫外線(xiàn)輻射、風(fēng)塵和熱刺激等因素是目前較為公認(rèn)的致病因子，多因子協(xié)同作用致角膜受損及局部干細(xì)胞的功能喪失，使局部結(jié)膜纖維血管組織增生侵及角膜在導(dǎo)致翼狀胬肉形成的同時(shí)，也影響其復(fù)發(fā)。與此同時(shí)，很多學(xué)者對(duì)于翼狀胬肉發(fā)病及復(fù)發(fā)因素進(jìn)行了更多更深入的研究，從基因表達(dá)到蛋白分子的表達(dá)再到細(xì)胞的研究，從術(shù)后反應(yīng)到手術(shù)技巧等，使我們對(duì)翼狀胬肉發(fā)病的掌握更加全面[6]。多年來(lái)，廣大眼科醫(yī)生在臨床工作中不斷探索，用翼狀胬肉切除聯(lián)合應(yīng)用絲裂霉素C、5-氟尿嘧啶等抗腫瘤藥物及羊膜移植術(shù)來(lái)降低復(fù)發(fā)率[7]，但個(gè)別會(huì)引起眼部的嚴(yán)重并發(fā)癥，此類(lèi)并發(fā)癥可獨(dú)立發(fā)生或同時(shí)存在，可以發(fā)生在術(shù)后的數(shù)周、數(shù)月甚至數(shù)年之后，如出現(xiàn)原胬肉附著處的角膜潰瘍、鞏膜缺血、變薄，發(fā)病早期患者往往沒(méi)有明顯的不適，而是在常規(guī)的復(fù)診中被醫(yī)師發(fā)現(xiàn)[8]，常規(guī)抗生素、糖皮質(zhì)激素和人工淚液治療效果不佳[9]，如果未得到及時(shí)有效的治療，可在數(shù)周內(nèi)發(fā)展至角膜和鞏膜穿孔，導(dǎo)致視力明顯下降[10]。而羊膜移植術(shù)要求嚴(yán)格且取材及保存困難，造價(jià)較高[11]，近年有切除后行角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)的報(bào)道[12]，但是對(duì)手術(shù)設(shè)備及術(shù)者的手術(shù)操作技術(shù)要求較高，不適合廣泛推廣。我院自2009年開(kāi)始，采用單純逆向撕剝治療翼狀胬肉，術(shù)后取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年12月～2012年12月在我院住院手術(shù)的單純翼狀胬肉患者，無(wú)結(jié)膜、角膜及其他疾病，共132例，143眼，年齡41～82歲，原發(fā)性翼狀胬肉131眼，復(fù)發(fā)性翼狀胬肉12眼，翼狀胬肉侵入角膜緣內(nèi)3～7 mm。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查 所有患者術(shù)前均行視力、矯正視力、驗(yàn)光、角膜曲率、淚液分泌試驗(yàn)、眼壓、裂隙燈、眼底等詳細(xì)檢查。

1.2.2 術(shù)前用藥 術(shù)前3天抗生素滴眼液點(diǎn)眼，預(yù)防感染。左氧氟沙星滴眼液：6次/d點(diǎn)眼。

1.2.3 手術(shù)方法 奧布卡因滴眼液表面麻醉，2%利多卡因胬肉局部浸潤(rùn)麻醉，顯微鏡下將結(jié)膜組織與其下的胬肉組織分離至淚阜處，注意勿損傷內(nèi)直肌，鈍性充分分離鞏膜表面及角膜表面的胬肉組織，于距角膜緣約3mm處縱形剪開(kāi)結(jié)膜組織，近淚阜處剪斷結(jié)膜下的胬肉組織，以顯微鉤鑷抓住胬肉頸部，將胬肉組織逆向撕剝于角膜表面，如果胬肉僅侵犯角膜上皮層或前彈力層可完整撕剝，當(dāng)胬肉組織侵犯較深達(dá)基質(zhì)層時(shí)，撕剝后角膜表面會(huì)殘留少量胬肉組織，可用13號(hào)圓刀片輕輕刮除。于距角膜緣3 mm處用10-0尼龍線(xiàn)間斷縫合結(jié)膜組織2針，固定于淺層鞏膜。術(shù)畢結(jié)膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏，術(shù)眼包扎。

1.2.4 術(shù)中注意事項(xiàng) ①翼狀胬肉結(jié)膜的處理：術(shù)中盡量分離不含結(jié)膜下組織及血管的結(jié)膜上皮層，越薄越好，盡可能多地切除翼狀胬肉殘留的結(jié)膜組織，結(jié)膜組織10-0尼龍線(xiàn)縫合固定于淺層鞏膜上，鞏膜創(chuàng)面暴露約3 mm×4 mm。②止血：術(shù)中盡量不要燒灼角鞏膜緣的血管，如有出血可用棉簽壓迫止血或用腎上腺素棉片止血，若仍有滲血再考慮燒灼止血。病理研究在角鞏膜緣外胬肉組織與鞏膜之間有一層正常的筋膜組織，胬肉位于筋膜上而不是直接位于鞏膜上，鞏膜并未被胬肉侵犯，故可以輕易地將胬肉完整剝離而不殘余胬肉組織。在分離時(shí)提起胬肉組織，也不易傷到內(nèi)直肌的肌鞘。鞏膜上擴(kuò)展增粗的血管若不妨礙縫合可不予燒灼，因?yàn)闊苹蚯泄螏?lái)的炎癥反應(yīng)可能會(huì)促進(jìn)翼狀胬肉的復(fù)發(fā)[13]。

1.2.5 術(shù)后處理和觀察 所有患者術(shù)后以碘伏進(jìn)行眼周消毒，生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，去除結(jié)膜囊內(nèi)分泌物。進(jìn)行裂隙燈、視力、驗(yàn)光、熒光素染色檢查。

1.2.6 術(shù)后用藥 術(shù)后應(yīng)用左氧氟沙星滴眼液6次/d，小牛血眼用凝膠6次/d，妥布霉素地塞米松滴眼液2次/d（1周后改為1次/d），氧氟沙星眼膏1次/晚 。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：角膜創(chuàng)面修復(fù)，上皮覆蓋，無(wú)胬肉組織及新生血管長(zhǎng)入，內(nèi)眥部球結(jié)膜創(chuàng)面愈合平整；復(fù)發(fā)：胬肉組織及新生血管不同程度地侵入角膜緣內(nèi)，內(nèi)眥部球結(jié)膜充血明顯。

1.4觀察指標(biāo)

觀察所有患者術(shù)后1周的裸眼視力、最佳矯正視力及散光度。觀察所有患者術(shù)后翼狀胬肉的復(fù)發(fā)情況6個(gè)月～2年。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS15.0軟件對(duì)術(shù)前術(shù)后1周的裸眼視力、最佳矯正視力數(shù)據(jù)進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床觀察結(jié)果

單純逆向撕剝術(shù)后1周的裸眼視力較術(shù)前提高，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）；術(shù)后1周的最佳矯正視力較術(shù)前提高，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見(jiàn)表1。角膜上皮修復(fù)時(shí)間為（4.8±2.75）d。

2.2散光度的改變

術(shù)前散光度為（2.82±1.76）DC，術(shù)后1周的散光度為（0.56±0.25）DC，術(shù)后1周的散光度較術(shù)前明顯下降（P<0.05）。

2.3復(fù)發(fā)

單純逆向撕剝術(shù)后復(fù)發(fā)率為6.29%（9/143），較傳統(tǒng)的單純翼狀胬肉切除術(shù)的復(fù)發(fā)率明顯下降（P<0.05）。

3討論

翼狀胬肉是眼科的常見(jiàn)病和多發(fā)病，好發(fā)于紫外線(xiàn)照射充足的地區(qū)，多發(fā)生于長(zhǎng)時(shí)間戶(hù)外工作的人群。關(guān)于翼狀胬肉的發(fā)病機(jī)制，有人曾提出多種學(xué)說(shuō)，但被一一駁倒。為了解釋翼狀胬肉的發(fā)展而論述有關(guān)腫瘤、炎癥、淺層鞏膜炎、衣原體和過(guò)敏成分的學(xué)說(shuō)均未被接受。直接和反射的紫外線(xiàn)B型射線(xiàn)都已被列入胬肉的誘因中。紫外線(xiàn)使角膜蛋白質(zhì)變性并導(dǎo)致可觸發(fā)纖維血管增殖的抗原-抗體反應(yīng)[14]。組織病理學(xué)上，翼狀胬肉是結(jié)膜組織在透明角膜上的纖維血管增殖。解剖學(xué)上，翼狀胬肉分為頭、頸、體三部分。頭部為角膜表面的部分，頸部在角膜緣，胬肉的體部位于鞏膜上。翼狀胬肉多由鼻側(cè)向角膜緣內(nèi)生長(zhǎng)，從角膜上皮向前彈力層及基質(zhì)層生長(zhǎng)。治療以手術(shù)為主，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。報(bào)道認(rèn)為術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素是未切除干凈結(jié)膜下增生的纖維血管組織，角膜表面及結(jié)膜下翼狀胬肉組織殘留是翼狀胬肉復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)，而鞏膜表面的新生血管進(jìn)入角膜創(chuàng)面是復(fù)發(fā)的根本原因[15]。在臨床工作中，為了降低其復(fù)發(fā)率，廣大眼科醫(yī)生做了大量的臨床研究，手術(shù)方式包括：?jiǎn)渭円頎铈廊馇谐⒀蚰じ采w、角膜干細(xì)胞移植聯(lián)合絲裂霉素C等治療，雖然上述手術(shù)方法大大降低了翼狀胬肉的復(fù)發(fā)率，但是，在手術(shù)過(guò)程中刀片分離胬肉頭部時(shí)切削角膜的深度難以掌握，切削過(guò)深對(duì)角膜的損傷較重，甚至造成角膜穿孔，術(shù)后角膜組織恢復(fù)慢，遺留角膜白斑影響視力；切削過(guò)淺則不易將胬肉組織清除干凈，遺留翼狀胬肉組織較多，術(shù)后易復(fù)發(fā)。手術(shù)中應(yīng)用絲裂霉素C雖然能夠降低翼狀胬肉的復(fù)發(fā)率，但其可使周?chē)Y(jié)膜的代謝和微循環(huán)受到影響[14]，引起角膜和鞏膜的嚴(yán)重并發(fā)癥[16]。翼狀胬肉手術(shù)中應(yīng)用絲裂霉素C不僅使鞏膜和角鞏膜緣的血管閉塞，并能阻止周?chē)w維組織和新生血管的長(zhǎng)入，而原發(fā)翼狀胬肉時(shí)的角膜損傷因素并沒(méi)有因手術(shù)切除而消失，這必然使局部角膜和鞏膜處于持續(xù)缺血狀態(tài)而得不到及時(shí)的病理修復(fù)，致相應(yīng)的角膜和鞏膜組織自溶、潰瘍形成，所以有學(xué)者建議并提倡原發(fā)性翼狀胬肉的手術(shù)中摒棄絲裂霉素C的應(yīng)用，減少?lài)?yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[17]。我院自2009年開(kāi)始，采用單純逆向撕剝治療翼狀胬肉，術(shù)后取得良好效果，逆行撕除翼狀胬肉頭部保證了角膜創(chuàng)面的光滑，對(duì)角膜的損傷小，為上皮細(xì)胞的修復(fù)提供了良好的基礎(chǔ)，縮短了角膜上皮修復(fù)的時(shí)間，清除胬肉組織徹底，對(duì)周?chē)＝悄そM織的損傷最小，術(shù)后反應(yīng)輕，散光小，術(shù)后患者自覺(jué)癥狀明顯改善，恢復(fù)快，并大大縮短了手術(shù)時(shí)間，復(fù)發(fā)率明顯降低，因此，單純逆向撕剝治療翼狀胬肉既減少了術(shù)后復(fù)發(fā)率，又改善了患者的術(shù)后視力及自覺(jué)癥狀，也避免了應(yīng)用絲裂霉素C而產(chǎn)生的一些嚴(yán)重并發(fā)癥，治療翼狀胬肉方式簡(jiǎn)單、安全、有效，值得在臨床推廣。

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（收稿日期：2014-07-21）