呂本友

摘 要：在基本醫(yī)療衛(wèi)生體制中，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的范圍是按照基本醫(yī)療保險確定的，醫(yī)療保險支付是按照居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求量決定的，高收入者比低收入者享有更高的醫(yī)療保險，對基本醫(yī)療服務(wù)的需求更大，也獲得更多的醫(yī)療保險補貼。隨著政府衛(wèi)生支出中醫(yī)療保障支出比重的增加，醫(yī)療服務(wù)的公平性卻降低了。

關(guān)鍵詞：基本醫(yī)療衛(wèi)生制度；政府衛(wèi)生支出；醫(yī)療服務(wù)公平性

中圖分類號：F810 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1673-291X（2015）03-0084-03

新醫(yī)改提出“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供”的改革方向，建立基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度，保障居民的基本醫(yī)療服務(wù)，解決醫(yī)療服務(wù)的公平性問題?；踞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是按照基本醫(yī)療保險制度中藥品目錄與診療項目的范圍確定的，而不是按照醫(yī)療服務(wù)的種類劃分的，低收入者的醫(yī)療保險水平遠遠低于高收入者，患相同疾病低收入者比高收入者負擔(dān)更多的醫(yī)療費用，高收入者由于醫(yī)療費用的降低而需求更多的醫(yī)療服務(wù)，而低收入者則因為醫(yī)療費用無法負擔(dān)而不得不拋棄治療，在同一醫(yī)療保險內(nèi)部呈現(xiàn)“窮人補貼富人”的現(xiàn)象，高收入者比低收入者消費更多的基本醫(yī)療服務(wù)，因而獲得更多的政府補貼。

一、基本醫(yī)療衛(wèi)生制度下政府衛(wèi)生支出的變化情況

政府衛(wèi)生支出是指政府的財政預(yù)算中用于醫(yī)療衛(wèi)生方面的支出，反應(yīng)了政府對衛(wèi)生事業(yè)的財政支持力度。政府衛(wèi)生支出是衛(wèi)生總費用的一部分，社會經(jīng)濟的發(fā)展使居民對醫(yī)療服務(wù)的需求逐漸增加，中國的衛(wèi)生總費用也穩(wěn)步上升，2009年以后中國的衛(wèi)生總費用已經(jīng)達到WTO年提出的占GDP5%以上的要求，相應(yīng)的政府衛(wèi)生支出的規(guī)模與結(jié)構(gòu)卻隨著衛(wèi)生總費用的增長發(fā)生了變化。

（一）政府衛(wèi)生支出的規(guī)模變化

政府衛(wèi)生支出的規(guī)模反映了政府對醫(yī)療衛(wèi)生進行財政支出力度的大小，分為絕對規(guī)模以相對規(guī)模。政府衛(wèi)生支出的絕對規(guī)模是指一定時期衛(wèi)生財政支出的總額及其增長率，相對規(guī)模是指政府衛(wèi)生支出與GDP、財政支出以及衛(wèi)生總費用的比值或百分比。對政府衛(wèi)生支出規(guī)模的變化可以從縱向和橫向兩個方面進行比較。1985年醫(yī)療改革啟動以來，總體上政府衛(wèi)生支出規(guī)模隨著經(jīng)濟的發(fā)展而提高，反映出國民對醫(yī)療服務(wù)的需求增長幅度會大于國民收入的增長幅度現(xiàn)狀（見表1）。

1.政府衛(wèi)生支出絕對規(guī)模的變化

醫(yī)改以來政府衛(wèi)生支出的總額逐年上升，但在增長幅度上分為兩個階。1985—2006年之間政府衛(wèi)生支出處于平穩(wěn)增長態(tài)勢，除去2003年突如其來SARS政府加大對公共衛(wèi)生的投入外，政府衛(wèi)生支出的增長率呈現(xiàn)上升趨勢。2007年以后政府衛(wèi)生支出增長趨勢迅猛，但增長速度波動較大，除去2007年由于禽流感導(dǎo)致政府衛(wèi)生支出異常增加外，其余年份的波動與醫(yī)改政策的變化有關(guān)。

2.政府衛(wèi)生支出相對規(guī)模的變化

政府衛(wèi)生支出的相對規(guī)模經(jīng)歷了三個階段：1985—2000年的下降階段；2000—2007年穩(wěn)定階段；2007年以后的上升階段。雖然政府在1997年規(guī)定“政府對衛(wèi)生事業(yè)的投入要隨著經(jīng)濟的發(fā)展逐年增加，增加的幅度不低于財政支出的增長速度”，但在1985—2006年間政府衛(wèi)生支出的增長速度都低于財政支出的增長速度，這導(dǎo)致政府衛(wèi)生支出占GDP與衛(wèi)生總費用比重過低，個人負擔(dān)醫(yī)療費用較重。2007年以后政府衛(wèi)生支出規(guī)模上升較快，但占衛(wèi)生總費用的比重一直沒有超過恢復(fù)到醫(yī)改前的水平。

（二）政府衛(wèi)生支出的結(jié)構(gòu)變化

政府衛(wèi)生支出的結(jié)構(gòu)是指衛(wèi)生財政補貼的分配狀況，按照支出功能劃分為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)支出、醫(yī)療保障支出、行政管理事務(wù)支出、人口與計劃生育事務(wù)支出四部分，其中醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)支出和醫(yī)療保障支出占據(jù)了政府衛(wèi)生支出的80%以上，是政府衛(wèi)生支出的主體（見表2）。新農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的建立使醫(yī)療保障支出逐年增加，導(dǎo)致政府衛(wèi)生支出中醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)支出的比例下降而醫(yī)療保障支出的比例上升，2007年醫(yī)療保障支出超出醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)支出成為政府衛(wèi)生支出的重點。同時，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的政府補貼的增長幅度也很大，2012年基本醫(yī)療保障支出與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的補貼占政府衛(wèi)生支出的57%，成為基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度下的政府衛(wèi)生支出主體。

二、基本醫(yī)療衛(wèi)生制度下政府衛(wèi)生支出對醫(yī)療服務(wù)公平性的影響

如果政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重過低，致使患者直接支付的醫(yī)療費用過高而限制醫(yī)療服務(wù)需求時，有限的政府衛(wèi)生支出應(yīng)該優(yōu)先公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，才能增加醫(yī)療服務(wù)的公平性?；踞t(yī)療衛(wèi)生制度下政府衛(wèi)生支出規(guī)模得到提升，支出結(jié)構(gòu)的重點也轉(zhuǎn)向基本醫(yī)療保障體系與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，但由于基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)范圍不僅包括基礎(chǔ)醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)，也包括大中型醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)，這會激勵患者到大醫(yī)院就醫(yī)而出現(xiàn)過度醫(yī)療，導(dǎo)致醫(yī)療費用的過快上升。對于低收入者來說，醫(yī)療服務(wù)的增長幅度會超過收入的增長幅度，醫(yī)療負擔(dān)反而因此而增加，進一步增加了醫(yī)療服務(wù)的不公平程度。

（一）政府衛(wèi)生支出的規(guī)模是增進醫(yī)療服務(wù)公平性的前提

保持適當(dāng)?shù)恼l(wèi)生支出規(guī)模是維護醫(yī)療服務(wù)的公平性前提，政府衛(wèi)生支出的降低必然提高個人衛(wèi)生支出的比重，如果個人衛(wèi)生支出比重過大，家庭的收入與財富分配的狀況將決定個人的醫(yī)療需求，收入分配的不公平可能直接轉(zhuǎn)化為醫(yī)療服務(wù)的不公平。醫(yī)改前中國的醫(yī)療衛(wèi)生投入以政府為主，完整的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系以及覆蓋90%左右的農(nóng)村人口的合作醫(yī)療保障了幾乎全體國民的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，用占GDP的3%左右的衛(wèi)生總費用使民綜合健康水平達到了中等收入國家的水平。公益性醫(yī)改之后，中國政府衛(wèi)生支出規(guī)模逐年增加，2011年中國的衛(wèi)生總費用占GDP的比重增加到5.15%、政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重增加到55.9%，政府衛(wèi)生支出的規(guī)模得到很大程度的提高，個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重狀況改善，但衛(wèi)生總費用占GDP比重過低制約了政府衛(wèi)生支出規(guī)模的提高，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)需求的增長幅度快于政府衛(wèi)生支出的增長幅度，收入與財產(chǎn)的分配狀況對醫(yī)療服務(wù)需求的影響程度較低。中國政府衛(wèi)生支出規(guī)模要高于印度，但在同年WHO公布的2000年世界衛(wèi)生報告191個成員國衛(wèi)生費負擔(dān)的公平性排名印度居第四十三位，而中國居世界一百八十八位。原因是印度政府將有限的政府投入公平地補給最需要醫(yī)療服務(wù)的低收入群體，而中國有限的政府衛(wèi)生投入的主要受益人則是高收入群體。

（二）政府衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)不合理是醫(yī)療服務(wù)不公平的主要原因

醫(yī)療體制改革的目標(biāo)是明確的，但提高醫(yī)療服務(wù)公益性的手段不明確，導(dǎo)致政府衛(wèi)生支出對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的投入進入大中型醫(yī)院，同樣數(shù)量的財政補貼投入到大醫(yī)院，屬于杯水車薪，不能增加其公益性，而投入到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)會保障低收入者的醫(yī)療需求。基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的建立首先要明確基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的范圍，在中國的醫(yī)療體制中，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是基本醫(yī)療保險保障的服務(wù)，準(zhǔn)確地說是基本藥物與基本治療范圍內(nèi)的服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療補貼與醫(yī)療服務(wù)的需求量相一致。低收入者能夠購買的醫(yī)療服務(wù)有限，獲得的醫(yī)療補貼也是有限的；高收入在得到醫(yī)療補貼后會進一步增加對醫(yī)療服務(wù)的需求，結(jié)果獲得更多的醫(yī)療補貼，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)市場的貧富兩極分化，一方面城鄉(xiāng)居民的收入差距卻在拉大，另一方農(nóng)村居民的醫(yī)療保健支出的增長幅度大于城鎮(zhèn)居民，導(dǎo)致農(nóng)村居民醫(yī)療保健支出占消費性支出的比重也大于城鎮(zhèn)居民，結(jié)果是農(nóng)村居民的醫(yī)療負擔(dān)大于城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療負擔(dān)，基本醫(yī)療保險使農(nóng)村居民比城鎮(zhèn)居民支付更多的醫(yī)療費用。

（三）基本醫(yī)療保險的保障水平差別是醫(yī)療服務(wù)不公平的直接原因

中國的醫(yī)療保險制度由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新農(nóng)村合作醫(yī)療構(gòu)成，2012年三大基本醫(yī)療保險參保人達到13.4億人，實現(xiàn)全民醫(yī)保。但不同醫(yī)療保險之間的保障水平差別較大，雖然政府不斷提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資水平，但差距依然存在，2012年新農(nóng)合基金人均支出299.1元、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金人均支出249.1元、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金人均支出1 837元。為了控制醫(yī)療費用的增長，醫(yī)療保險規(guī)定起付線、封頂線、多種形式的個人付費以及各種自費藥品、檢查等，致使低收入者從社會醫(yī)療保障中獲得的醫(yī)療保障是有限的，許多特困家庭連起付線也支付不起，不得不放棄治療，這是導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)不公平的直接原因。

醫(yī)療體制改革中政府衛(wèi)生支出方向的沖突是政府衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)不合理的根源，也是導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)公平性無法提高的原因。公益性醫(yī)療改革明確了基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是政府支出的重點，但在支付方向上包括了基本醫(yī)療保險、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和公立醫(yī)院三方方面，在醫(yī)療服務(wù)市場化供求的激勵下，有限的政府衛(wèi)生支出必然流向效益較高的大醫(yī)院。政府衛(wèi)生支出應(yīng)該向基層醫(yī)療服務(wù)衛(wèi)生機構(gòu)傾斜，才能促進醫(yī)療服務(wù)公平性的前提條件。

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Study on Government Health Expenditure and Its Equity Under the Basic Medical and Health System

LV Ben-you

（Fuyang Normal College，F(xiàn)uyang 236041，China）

Abstract：In the basic medical and health system，the scope of the basic medical and health services is determined according to basic medical insurance，medical insurance payment is determined according to the amount of basic medical and health service demand of residents，The high income earners than the low income earners enjoy higher medical insurance，basic medical service to the greater demand，but also more medical insurance subsidies.With the increase of government expenditure on health and healthcare expenditure proportion，fairness of medical service is decreased.

Key words：basic medical and health system；government health expenditure；equality of medical services

[責(zé)任編輯 陳丹丹]