李樂波 俞斯海

摘要：近幾年來，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)迅速發(fā)展，醫(yī)院管理要求越來越規(guī)范。為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理，推動(dòng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策的民主化進(jìn)程，促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，特別是重大經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策的規(guī)范化、科學(xué)化，落實(shí)管理責(zé)任，杜絕浪費(fèi)和重復(fù)建設(shè)，有效降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理，加強(qiáng)財(cái)務(wù)預(yù)算的約束力。本文首先簡(jiǎn)要地闡述公立醫(yī)院重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)決策的流程與原則，然后從八個(gè)方面詳細(xì)地探討了公立醫(yī)院重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 經(jīng)濟(jì)事項(xiàng) 管理探討

2014年1月1日，《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》正式施行，《規(guī)范》第三章對(duì)“重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)的內(nèi)部決策”做了非常重要的闡述。黨的十八屆三中全會(huì)也要求：“必須加快社會(huì)事業(yè)改革，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。”公立醫(yī)院的改革已到了“該是啃硬骨頭”的時(shí)候了。為進(jìn)一步提升公立醫(yī)院的綜合服務(wù)能力，我們應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部管理，尤其應(yīng)抓住公立醫(yī)院重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)的管理，有重點(diǎn)地強(qiáng)化公立醫(yī)院內(nèi)部規(guī)范能力、充分體現(xiàn)公立醫(yī)院綜合改革成果。

公立醫(yī)院重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)包括年度財(cái)務(wù)預(yù)決算、對(duì)外投資、對(duì)外合作、資金籌集、大型基建項(xiàng)目、大型設(shè)備購置、大宗物資采購、大額服務(wù)類項(xiàng)目購置、績(jī)效分配方案、大額經(jīng)濟(jì)（資產(chǎn)）損失處置、大額對(duì)外捐贈(zèng)、公立醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃、其他重大經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)事項(xiàng)等內(nèi)容。其中財(cái)務(wù)預(yù)決算、資金籌集、大型基建項(xiàng)目、大型設(shè)備購置、大宗物資采購、大額服務(wù)類項(xiàng)目購置、績(jī)效分配方案、大額經(jīng)濟(jì)（資產(chǎn)）損失處置是公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中經(jīng)常發(fā)生的事項(xiàng)，我們應(yīng)尤為關(guān)注。

一、公立醫(yī)院重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)決策流程與原則

（一）公立醫(yī)院重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)決策必須遵循規(guī)劃、論證、評(píng)估、決策、公示、負(fù)責(zé)等流程

1.財(cái)務(wù)充分論證。公立醫(yī)院財(cái)務(wù)部門應(yīng)依據(jù)相關(guān)財(cái)經(jīng)法律法規(guī)，結(jié)合公立醫(yī)院財(cái)務(wù)狀況、資金籌措能力、財(cái)務(wù)預(yù)決算等因素，從財(cái)務(wù)角度對(duì)重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)進(jìn)行SWOT解析，提出可行性意見和建議，論證其投入產(chǎn)出效益，并對(duì)該事項(xiàng)支出的合理性、合法性進(jìn)行審核。

2.堅(jiān)持科學(xué)決策。對(duì)于專業(yè)性、技術(shù)性較強(qiáng)的重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)，應(yīng)聘請(qǐng)專業(yè)機(jī)構(gòu)、專業(yè)人員進(jìn)行充分的技術(shù)評(píng)估與論證。

3.堅(jiān)持職工參與管理。對(duì)重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)尤其是與職工切身利益息息相關(guān)的事項(xiàng)，必須遵循公開、公平、公正的原則，廣泛征求職工意見與建議。

4.堅(jiān)持民主集中制。重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)堅(jiān)持集體討論、決策制度，經(jīng)專業(yè)技術(shù)委員會(huì)議討論通過后，必須經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)議集體討論通過后上報(bào)相關(guān)部門批準(zhǔn)。

5.堅(jiān)持責(zé)任追究制。完善重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)績(jī)效評(píng)價(jià)體系，對(duì)盲目決策造成嚴(yán)重后果的，堅(jiān)決予以追究責(zé)任。

（二）公立醫(yī)院重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)決策應(yīng)做到“七不”原則

準(zhǔn)備不充分不倉促討論；討論不深入不匆忙拍板；僅1套選擇方案不給予通過；未經(jīng)專業(yè)評(píng)估不提出決策；兩種意見人數(shù)接近不急于表決；超越本職范圍不做決定；存有僥幸心理不進(jìn)行決策。

二、若干重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理

（一）財(cái)務(wù)預(yù)決算

公立醫(yī)院財(cái)務(wù)部門應(yīng)合理編制財(cái)務(wù)預(yù)算，經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)議討論、職工代表大會(huì)審議通過、衛(wèi)生主管部門審批、財(cái)政部門審批同意后執(zhí)行。財(cái)務(wù)部門應(yīng)按期對(duì)照財(cái)務(wù)預(yù)算執(zhí)行情況，對(duì)出現(xiàn)偏差情況及時(shí)找尋原因并采取整改措施，對(duì)特殊重大事項(xiàng)發(fā)生，應(yīng)及時(shí)按審批流程修整年初預(yù)算。公立醫(yī)院財(cái)務(wù)部門還應(yīng)按時(shí)向職工代表大會(huì)報(bào)告財(cái)務(wù)決算情況，接受全體職工的監(jiān)督。

（二）資金籌集

公立醫(yī)院籌資渠道主要有：自有資金、財(cái)政補(bǔ)助、銀行貸款、國(guó)外貸款、融資租賃、商業(yè)信用、投資合作、慈善捐款等幾種形式。其中，除部分自有資金、財(cái)政補(bǔ)助外，主要資金來源是銀行貸款。公立醫(yī)院應(yīng)組織對(duì)貸款銀行的招標(biāo)、貸款額度的充分論證，尤其是對(duì)自身信用狀況進(jìn)行充分的評(píng)價(jià)，以指導(dǎo)自身選擇正確的貸款結(jié)構(gòu)與貸款額度，提高抗擊金融風(fēng)險(xiǎn)的能力。貸款申請(qǐng)必須建立嚴(yán)格的審批制度，尤其是經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)議討論通過后，必須經(jīng)衛(wèi)生主管部門審批同意。

（三）大型基建項(xiàng)目

預(yù)算投資額在50萬元及以上的基本建設(shè)項(xiàng)目，應(yīng)建立工程項(xiàng)目建議書、可行性研究、初步設(shè)計(jì)、項(xiàng)目概算、領(lǐng)導(dǎo)班子決策、報(bào)批等流程步驟。首先，對(duì)公立醫(yī)院基本建設(shè)進(jìn)行充分的準(zhǔn)備性機(jī)會(huì)調(diào)查研究；其次，對(duì)項(xiàng)目的建設(shè)技術(shù)、財(cái)務(wù)狀況、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行、內(nèi)外環(huán)境和社會(huì)影響等方面進(jìn)行初步評(píng)價(jià)；然后，對(duì)擬建項(xiàng)目的市場(chǎng)需求、建設(shè)規(guī)模、服務(wù)對(duì)象、工程方案、建設(shè)條件、投資估算、融資方案、財(cái)務(wù)和經(jīng)濟(jì)效益、內(nèi)外環(huán)境、社會(huì)影響和其他可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)等方面進(jìn)行全面深入的調(diào)查研究和充分論證；最后，提出基本建設(shè)項(xiàng)目申請(qǐng)報(bào)告，組織基本建設(shè)項(xiàng)目咨詢?cè)u(píng)估；最終才計(jì)入項(xiàng)目決策環(huán)節(jié)。

（四）大型設(shè)備購置

公立醫(yī)院對(duì)價(jià)值10萬元以上設(shè)備購置，應(yīng)充分重視經(jīng)濟(jì)角度的可行性論證。

1.可行性論證單一方式的有：投資利潤(rùn)率的計(jì)算、靜態(tài)投資回收期計(jì)算、考慮資金時(shí)間價(jià)值基礎(chǔ)上的凈現(xiàn)值計(jì)算以及一系列的指標(biāo)計(jì)算，如日均業(yè)務(wù)量、檢查陽性率、收入利潤(rùn)率、百元固定資產(chǎn)業(yè)務(wù)收入等。

2.可行性論證比較系統(tǒng)的方式有設(shè)備投入產(chǎn)出分析。（1）設(shè)備購置投入主要指購置時(shí)發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用，包括采購申報(bào)使用時(shí)的相關(guān)費(fèi)用。具體有：購入價(jià)值；人員經(jīng)費(fèi)，包括基本工資、津貼補(bǔ)貼、其他補(bǔ)貼、績(jī)效工資、社會(huì)保障繳費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、住房公積金、職工福利費(fèi)等；衛(wèi)生材料費(fèi)用，包括衛(wèi)生耗材、化學(xué)試劑、其他衛(wèi)生材料等；配套房屋及建筑物折舊費(fèi)；其他費(fèi)用，包括辦公費(fèi)、咨詢費(fèi)、手續(xù)費(fèi)、水費(fèi)、電費(fèi)、郵電費(fèi)、通訊費(fèi)、差旅費(fèi)、會(huì)議費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)、專用材料費(fèi)、委托業(yè)務(wù)費(fèi)、資本化利息、相關(guān)稅費(fèi)等。（2）設(shè)備的產(chǎn)出=該設(shè)備年度總收費(fèi)收入-年度日常開支，該設(shè)備年度日常開支包括為運(yùn)行該設(shè)備所發(fā)生的所有的日常人員經(jīng)費(fèi)、衛(wèi)生材料消耗、固定資產(chǎn)折舊、無形資產(chǎn)攤銷及其他費(fèi)用等。

（五）大宗物資采購

大宗物資采購屬于政府招投標(biāo)目錄范圍的，必須按其規(guī)定程序報(bào)請(qǐng)采購。對(duì)目錄外物資，也應(yīng)建立院內(nèi)采購相關(guān)制度。

1.公立醫(yī)院完善院內(nèi)自行采購目錄，實(shí)行分類或打包招標(biāo)，對(duì)院內(nèi)目錄內(nèi)物資，計(jì)算、確定最佳存貯量，建立完善庫存預(yù)警信息系統(tǒng)，以此作為常規(guī)采購的重要依據(jù)。對(duì)院內(nèi)目錄外自行采購的物資，必須經(jīng)過嚴(yán)格的審批、論證與決策程序，決策權(quán)限實(shí)行分級(jí)授權(quán)。

2.遇抗災(zāi)搶險(xiǎn)、疫情緊迫、病情急需并品種、規(guī)格、類型具有排他性、其他急需所需要的大宗物資，納入政府采購目錄的加緊按程序報(bào)請(qǐng)購置；自行采購的，因不可抗力致使常規(guī)采購程序無法進(jìn)行的，可先以口頭形式申請(qǐng)同意后采購，事后補(bǔ)辦審批手續(xù)。

（六）大額服務(wù)類項(xiàng)目購置

為進(jìn)一步提高公立醫(yī)院工作效率，集中公立醫(yī)院醫(yī)療管理精力，當(dāng)前許多公立醫(yī)院均探索實(shí)行服務(wù)類項(xiàng)目外包，如保潔、保安、工作餐、醫(yī)療垃圾處置、法律咨詢、清產(chǎn)核資等服務(wù)類項(xiàng)目。

1.大額服務(wù)類項(xiàng)目購置過程中，尤其應(yīng)關(guān)注公立醫(yī)院原有服務(wù)類人員的身份置換，嚴(yán)格按照相關(guān)勞動(dòng)用工制度執(zhí)行，充分考慮工作人員的個(gè)人得失，確保改革工作平穩(wěn)過渡。

2.服務(wù)類項(xiàng)目外包業(yè)務(wù)招標(biāo)條款擬定時(shí)，應(yīng)充分考慮到人員工資、各類保險(xiǎn)的自然增長(zhǎng)因素，在嚴(yán)格控制人員成本的同時(shí)，合理預(yù)計(jì)人員福利待遇的正常增長(zhǎng)，確保外包業(yè)務(wù)的穩(wěn)定開展。

（七）績(jī)效分配方案

體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬的績(jī)效分配方案，是激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員工作積極性，確保公立醫(yī)院改革成功的最關(guān)鍵的因素之一。

1.公立醫(yī)院績(jī)效分配方案在擬定之初，應(yīng)正確積累各項(xiàng)原始數(shù)據(jù)，廣泛征求職工意見，充分了解公立醫(yī)院現(xiàn)狀，明確公立醫(yī)院發(fā)展方向，結(jié)合上述因素?cái)M定分配方案，經(jīng)公立醫(yī)院管理層充分討論、職工代表大會(huì)審議通過、上級(jí)主管部門審批同意后方可執(zhí)行。

2.執(zhí)行過程中應(yīng)嚴(yán)格遵循“PDCA”原則，不斷加以完善與改進(jìn)。

（八）大額經(jīng)濟(jì)（資產(chǎn)）損失處置

資產(chǎn)處置必須經(jīng)所在科室申請(qǐng)，院內(nèi)技術(shù)人員鑒定，必要時(shí)聘請(qǐng)專業(yè)機(jī)構(gòu)予以論證，經(jīng)醫(yī)院技術(shù)委員會(huì)討論，院長(zhǎng)辦公會(huì)議集體討論決定后申請(qǐng)報(bào)損。資產(chǎn)的處置必須嚴(yán)格遵循審批流程，不得擅自處置，更不得截留處置收益。對(duì)經(jīng)濟(jì)損失尤其是非正常經(jīng)濟(jì)損失，如醫(yī)療欠款、惡意逃款等，必須進(jìn)行深入的原因剖析，在申請(qǐng)?zhí)幹玫耐瑫r(shí)，建立完善的彌補(bǔ)與日后控制措施，減少類似事項(xiàng)的再次發(fā)生。

（作者單位：李樂波，紹興市人民醫(yī)院<浙江大學(xué)紹興醫(yī)院>；俞斯海，紹興第二醫(yī)院）