唐競，李玉軍，殷建華，周一新

(北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

患者女，68歲，因左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后3 a，疼痛，活動困難入院就診。診斷假體松動行翻修手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)聚乙烯襯墊磨穿，關(guān)節(jié)周圍軟組織內(nèi)有大量金屬磨屑，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，使用Link鉸鏈型膝關(guān)節(jié)假體進行翻修手術(shù)。術(shù)后4周，患者活動過程中發(fā)現(xiàn)不能主動伸膝，伸膝無力。查體:手術(shù)切口愈合良好，無紅腫，不能主動伸膝關(guān)節(jié)，髕骨高位。膝跳反射消失。相關(guān)檢查:全血細(xì)胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白、血沉均正常。X線檢查:左膝關(guān)節(jié)側(cè)位髕腱部位透亮度增加，髕骨上移(圖1A)。明確診斷髕腱斷裂后行手術(shù)治療。術(shù)中發(fā)現(xiàn)髕腱斷端接近脛骨結(jié)節(jié)止點。修剪殘端組織，采用同側(cè)自體半腱肌、髂脛束與髕韌帶編織縫合，并用鋼絲于脛骨止點處與韌帶加強固定，調(diào)整韌帶張力合適，術(shù)中膝關(guān)節(jié)伸屈0°～90°(圖1B)。術(shù)后伸直位石膏固定6周，6周后佩戴支具下地活動，練習(xí)膝關(guān)節(jié)活動度，恢復(fù)下肢肌力鍛煉。術(shù)后隨訪3 a，膝關(guān)節(jié)功能良好，有5°的伸膝遲滯。膝關(guān)節(jié)手術(shù)患者評分表評分82分。

圖1 患者手術(shù)前后左膝關(guān)節(jié)側(cè)位髕腱部位X線片

討論:髕腱斷裂是人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后非常少見的并發(fā)癥，發(fā)生率0.2%～4.0%，如果發(fā)生髕腱斷裂，處理困難，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)的功能［1，2］。原因可能為術(shù)中直接損傷，外傷，感染，血運障礙等。本例為膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)后患者，初次手術(shù)關(guān)節(jié)磨損嚴(yán)重，脛骨假體前緣對髕腱有部分磨損。術(shù)后4周患者練習(xí)膝關(guān)節(jié)活動過程中突然出現(xiàn)不能主動伸膝。分析發(fā)病原因可能是初次手術(shù)的膝關(guān)節(jié)磨損嚴(yán)重，伴有明顯的不穩(wěn)定，假體對髕腱有磨損，翻修手術(shù)的軟組織剝離，對髕腱血運有一定影響，可能為髕腱斷裂的原因。

髕腱斷裂臨床表現(xiàn)為不能主動伸膝，查體髕腱部位空虛，膝跳反射消失。根據(jù)病史以及臨床癥狀診斷不難成立。重點是分析病因，排除感染可能。除常規(guī)檢查外必要時可行MRI和同位素檢查。一旦明確診斷，應(yīng)及時進行手術(shù)處理。手術(shù)必須在明確髕腱斷裂診斷基礎(chǔ)上進行，如有感染須嚴(yán)格控制?？筛鶕?jù)具體情況采用直接修補、自體肌腱移植、異體肌腱移植、異體伸膝裝置重建等方法。

髕腱斷裂是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦發(fā)生處理非常困難，各種處理方式的效果差別較大，文獻報道多為小宗病案報道，目的均為恢復(fù)伸膝裝置完整性，改善功能。本例患者隨訪3 a，患者能夠正?；顒?，膝關(guān)節(jié)活動度0°～85°?；颊呖芍鲃由煜?，肌力5級。

總之，應(yīng)該通過各種措施預(yù)防髕腱斷裂發(fā)生，一旦發(fā)生髕腱斷裂，處理非常困難，必須在明確診斷的基礎(chǔ)上，積極治療。

［1］Barrack RL，Stanley T，Allen-Butler R.Treating extensor mechanism disruption after total knee arthroplasty［J］.Clin-Orthop，2003 (416):98-104.

［2］Papalia R，Vasta S，D'Adamio S，et al.Complications involving the extensor mechanishm after total knee arthroplasty［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2014:Epub ahead of print.