郭明文，艾耀偉，陳暢，任習(xí)芳，周巧輝

(三峽大學(xué)人民醫(yī)院，湖北宜昌443000)

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)經(jīng)過40多年的完善和發(fā)展，已逐漸從單純的診斷技術(shù)發(fā)展成為一種有效的治療手段，目前已成為膽胰疾病的首選治療技術(shù)。ERCP本身以及使用膽、胰相關(guān)配件和治療的過程，均可導(dǎo)致各種并發(fā)癥，包括術(shù)后胰腺炎、出血、穿孔、心肺意外等。胰腺炎是ERCP的最常見的并發(fā)癥，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率在1.6%～15.7%［1，2］，以3.5%左右最常見［3］，其中少數(shù)可發(fā)展為重度胰腺炎甚至危及生命，因此尋找一種安全有效的ERCP術(shù)后胰腺炎預(yù)防措施是目前臨床研究熱點(diǎn)之一。本文旨在探討生長(zhǎng)抑素聯(lián)合雙氯芬酸鈉對(duì)單純膽總管結(jié)石ERCP取石術(shù)后胰腺炎和高淀粉酶血癥的預(yù)防作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年1月～2014年1月在三峽大學(xué)人民醫(yī)院擬行膽總管結(jié)石ERCP取石患者80例，其中男46例，女34例;年齡21～82歲，平均67.8歲。按照患者入院治療先后順序進(jìn)行編號(hào)1～80號(hào)，采用計(jì)算機(jī)軟件進(jìn)行隨機(jī)編號(hào)，分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。根據(jù)患者編號(hào)在治療過程中給予相應(yīng)的治療。為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)為:經(jīng)彩超、CT或核磁共振證實(shí)為膽管結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn):既往有胰腺炎病史;膽管或胰腺惡性腫瘤;近期服用過非甾體抗炎藥或非甾體抗炎藥應(yīng)用禁忌。

1.2 方法

1.2.1 給藥方法 實(shí)驗(yàn)組于ERCP術(shù)前30 min肌注地西泮10 mg、山莨菪堿10 mg及哌替啶50 mg，同時(shí)給予雙氯芬酸鈉(湖北東信藥業(yè))50 mg塞肛，生長(zhǎng)抑素(海南中和藥業(yè))0.25 mg/h持續(xù)泵入，維持24 h。對(duì)照組患者于ERCP術(shù)前30 min肌注地西泮10 mg、山莨菪堿10 mg及哌替啶50 mg。所有患者術(shù)前空腹8～10 h，術(shù)后禁食24 h，常規(guī)靜脈補(bǔ)液、預(yù)防性抗感染等治療。ERCP由相同操作者、護(hù)士配合完成，術(shù)后均常規(guī)放置鼻膽管，術(shù)后24 h內(nèi)不采用其他針對(duì)ERCP術(shù)后胰腺炎的預(yù)防性藥物(如胰酶抑制劑、硝酸甘油)或其他預(yù)防措施。

1.2.2 指標(biāo)觀察方法 所有患者于ERCP術(shù)前3 h及術(shù)后3、12、24 h檢測(cè)血清淀粉酶，密切觀察患者腹部癥狀、體征。根據(jù)Cotton等［4］制定標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后胰腺炎定義:ERCP術(shù)后出現(xiàn)胰腺炎相關(guān)的臨床癥狀(如新出現(xiàn)或加重的腹部疼痛)持續(xù)超過24 h，同時(shí)伴有血清淀粉酶超過正常上限3倍。血清淀粉酶超過正常值上限即診斷為高淀粉酶血癥。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。應(yīng)用非配對(duì)資料t檢驗(yàn)比較血清淀粉酶組間差別，兩組之間胰腺炎和高淀粉酶血癥發(fā)生率比較采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組術(shù)前血清淀粉酶均在正常值范圍，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)后3、12、24 h血清淀粉酶數(shù)值組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05);見表1。對(duì)照組 ERCP術(shù)后有6例發(fā)生胰腺炎(15%)，實(shí)驗(yàn)組1例(2.5%)，P＜0.05。45例發(fā)生高淀粉酶血癥的患者，經(jīng)常規(guī)治療后于術(shù)后2～5 d內(nèi)血清淀粉酶恢復(fù)正常。7例ERCP術(shù)后胰腺炎患者，經(jīng)對(duì)癥治療后血清淀粉酶恢復(fù)正常，臨床癥狀緩解?；颊呔鶡o出血、消化道穿孔、膽道感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，最終均治愈出院。

表1 兩組手術(shù)前后血清淀粉酶變化(U/L，s)

表1 兩組手術(shù)前后血清淀粉酶變化(U/L，s)

注:與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別 n 24 h實(shí)驗(yàn)組 40 58.8±14.3 195.6±101.4* 353.3±128.5* 260.6±85.7血清淀粉酶術(shù)前3 h 術(shù)后3 h 術(shù)后12 h 術(shù)后*對(duì)照組 40 60.1±15.4 323.7±180.7 495.5±181.1 386.9±119.8

3 討論

ERCP術(shù)后胰腺炎是最常見的并發(fā)癥，并且難以避免，雖然大多數(shù)ERCP術(shù)后胰腺炎都是輕度胰腺炎，經(jīng)對(duì)癥治療后可緩解，但有少數(shù)患者會(huì)發(fā)展為重度胰腺炎，甚至危及生命［5］。藥物預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的熱點(diǎn)主要集中在非甾體抗炎藥、生長(zhǎng)抑素、蛋白酶抑制劑、硝酸甘油等。其中非甾體抗炎藥是一種強(qiáng)效PLA2及環(huán)氧酶抑制劑，能阻止嗜中性粒細(xì)胞到達(dá)組織，從而阻斷PLA2引起大量炎癥介質(zhì)的合成和釋放，減輕炎癥反應(yīng)［6～8］。生長(zhǎng)抑素可通過減少消化酶的分泌和抑制胃泌素及膽囊收縮素的產(chǎn)生來影響胰腺的外分泌功能。此外，生長(zhǎng)抑素還可通過下調(diào)細(xì)胞因子的級(jí)聯(lián)效應(yīng)，減少胰腺細(xì)胞損傷［9，10］。

Senol等［11］研究結(jié)果顯示，雙氯芬酸鈉對(duì)ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥及胰腺炎的發(fā)生率并無顯著降低。而Elmunzer等［6］結(jié)果提示，非甾體抗炎藥可降低ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生。潘濤等［12］統(tǒng)計(jì)認(rèn)為，生長(zhǎng)抑素可降低ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率，可能是預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的有效方法，但其認(rèn)為無確鑿證據(jù)支持奧曲肽(生長(zhǎng)抑素類似物)降低ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率。綜合分析近些年有關(guān)非甾體抗炎藥和生長(zhǎng)抑素及其類似物預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和指南，這兩種藥物起到的積極作用被越來越被認(rèn)可。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于膽總管結(jié)石患者，生長(zhǎng)抑素聯(lián)合雙氯芬酸鈉可有效預(yù)防ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥及ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生;且雙氯芬酸鈉通過直腸給藥，還可減少該類藥物對(duì)胃黏膜的損傷，減輕患者術(shù)后腹痛。但由于本研究?jī)H選擇單純膽總管結(jié)石患者，樣本數(shù)量較小，還需要多中心、大樣本量隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。另外，生長(zhǎng)抑素聯(lián)合雙氯芬酸鈉對(duì)胰管結(jié)石、胰腺腫瘤、膽道腫瘤等疾病ERCP治療后術(shù)后胰腺炎、高淀粉酶血癥的預(yù)防效果，還需要進(jìn)一步臨床研究驗(yàn)證。

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