劉慶，周一新，李玉軍，周乙雄

(北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療多種晚期髖關(guān)節(jié)病變的有效方法。隨著材料學(xué)的進(jìn)步和假體設(shè)計(jì)的改進(jìn)，近年來大直徑球頭人工髖關(guān)節(jié)在臨床的使用逐漸增多［1，2］。臨床中使用大直徑球頭假體會(huì)遇到各種問題，Bartelt等［3］報(bào)告，使用大直徑球頭的患者，其腹股溝疼痛的發(fā)生率較高。Rodriguez等［4］發(fā)現(xiàn)，大直徑球頭假體術(shù)中復(fù)位時(shí)頭球與髖臼邊緣發(fā)生剮蹭的風(fēng)險(xiǎn)增加，且需要的肢體牽引力量也較大，容易造成軟組織損傷。本研究通過對臨床使用大直徑球頭人工髖關(guān)節(jié)患者進(jìn)行臨床隨訪，評價(jià)其初期臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年3月～2012年3月北京積水潭醫(yī)院矯形骨科收治的行人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者3 950例(4 021髖)。其中男1 838例，女2 112例;年齡15～79歲，平均48.5歲。手術(shù)使用22 mm球頭48髖，28 mm球頭1 180髖，32 mm球頭2 503髖，36 mm球頭290髖。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)及術(shù)后隨訪方法 手術(shù)統(tǒng)一采用后外側(cè)手術(shù)入路，使用試模復(fù)位，確定關(guān)節(jié)穩(wěn)定性后再安放假體。術(shù)后建立連續(xù)的隨訪制度，術(shù)后3、6、12個(gè)月，之后每年復(fù)查1次，記錄臨床評分和影像學(xué)評價(jià)結(jié)果。隨訪時(shí)間24～63個(gè)月，平均39.4個(gè)月。采用Harris評分對術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評定，按照優(yōu): 90～100分，良:80～89分，可:70～79分，差:＜70分進(jìn)行分級。影像學(xué)資料采用雙髖正位X線攝片進(jìn)行評價(jià)。觀察有無假體松動(dòng)、磨損、碎裂、假體脫位、骨溶解、感染及假體周圍骨折等情況發(fā)生。

1.2.2 前瞻性對照研究方法 在上述患者中連續(xù)觀察其中的100例，排除術(shù)前存在膝關(guān)節(jié)疼痛的患者。術(shù)中用硬幣法隨機(jī)決定使用 28 mm球頭(Depuy公司，option假體)或者36 mm球頭(Depuy公司，pinnacle假體)。手術(shù)由同一位高年資醫(yī)生完成，由第一助手觀察和記錄在牽引復(fù)位過程中球頭假體是否與髖臼假體發(fā)生剮蹭。術(shù)后3 d內(nèi)觀察患者膝關(guān)節(jié)是否發(fā)生疼痛并記錄最嚴(yán)重疼痛的VAS。記錄最近一次隨訪時(shí)患者是否有腹股溝區(qū)疼痛的主訴及其嚴(yán)重程度。比較兩組使用髖臼假體的大小。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及隨訪結(jié)果 根據(jù)股骨頭假體的大小，22、28、32、36 mm球頭組，術(shù)前Harris評分分別為(53.4±16.2)、(58.9±6.9)、(56.7±9.2)、(58.9 ±8.3)分，術(shù)后分別為(89.3±7.9)、(92.1±6.2)、(94.4±5.4)、(93.2±5.6)分，P均＜0.01。不良事件包括:術(shù)后脫位10例，閉合復(fù)位再脫位需要翻修3例，術(shù)后感染1例，異位骨化2例。小直徑頭組以≤28 mm球頭為界，大直徑球頭≥32 mm，大直徑球頭組術(shù)后脫位4例，小直徑頭組6例，P=0.04;大直徑球頭組骨溶解3例，小直徑頭組6例，P=0.04。使用陶瓷假體對陶瓷髖關(guān)節(jié)假體中的2 313髖中有57例出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)異響。大小直徑球頭陶瓷假體出現(xiàn)異響的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.82)。小直徑球頭組出現(xiàn)2例陶瓷部件碎裂，大直徑球頭組3例，P=0.65。其他不良事件率的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 前瞻性研究結(jié)果 見表1。

表1 使用直徑為28 mm和36 mm兩種球頭的前瞻性研究結(jié)果

3 討論

自上世紀(jì)70年代開始，Charnley醫(yī)生把人工髖關(guān)節(jié)手術(shù)引導(dǎo)上了成功的道路。究其成功的要素，除了找到適合應(yīng)用到髖關(guān)節(jié)的假體材料以外，其主要的貢獻(xiàn)是創(chuàng)造性地提出了“低摩擦人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”的概念。那時(shí)他使用的是一體化的22.5 mm直徑球頭的不銹鋼股骨假體。實(shí)際上，在當(dāng)時(shí)的技術(shù)水平下，這種設(shè)計(jì)是一個(gè)妥協(xié)的結(jié)果。雖然小直徑球頭確實(shí)幫助解決了磨損和假體固定的問題。但是它固有的關(guān)節(jié)活動(dòng)度差，穩(wěn)定性差的缺點(diǎn)也很明顯。時(shí)過境遷，隨著高交聯(lián)聚乙烯材料和陶瓷假體材料的出現(xiàn)和成熟以及人們對人工髖關(guān)節(jié)的功能提出更高的要求，臨床上出現(xiàn)了很多大直徑球頭的髖關(guān)節(jié)［5，6］。人們的嘗試從早期的28 mm到后來的32 mm和36 mm，甚至更大的球頭。它們的應(yīng)用在臨床上取得了一定的成功，也發(fā)現(xiàn)了一些問題［7］，一系列針對大直徑球頭的研究也非常踴躍。既往研究的重點(diǎn)多放在觀察大直徑球頭的金屬對金屬人工髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)的一些諸如松動(dòng)、磨損、假瘤和血清離子濃度升高等問題［8］。本研究排除了使用金屬對髖關(guān)節(jié)金屬假體的患者，不再對以前的研究進(jìn)行重復(fù)。

諸多的研究表明，大直徑球頭假體的穩(wěn)定性更好［9］。本研究所觀察到的結(jié)果也支持這一結(jié)論，即使用大直徑球頭的患者術(shù)后的脫位率較低(P= 0.04)。另外，本研究的結(jié)果顯示使用大直徑球頭假體的患者術(shù)后骨溶解的發(fā)生率也較低(P= 0.04)。我們分析這是因?yàn)槟切┦褂眯≈睆角蝾^患者中使用聚乙烯內(nèi)襯的比例較高，陶瓷內(nèi)襯則比較多的配伍大直徑球頭使用，所以本文不將其做研究重點(diǎn)。

本研究關(guān)注臨床使用大直徑球頭假體可能出現(xiàn)的問題。眾所周知，醫(yī)生希望盡可能保持人工髖關(guān)節(jié)假體的表面保持盡可能的光潔，避免負(fù)重面劃傷，否則可能影響假體的耐磨損性能。但是大直徑球頭假體的復(fù)位較之小直徑球頭假體相對困難。尤其是當(dāng)下，醫(yī)生更傾向于把手術(shù)切口盡量地縮短或選擇一些微創(chuàng)手術(shù)方式，進(jìn)一步增加了復(fù)位的困難。Rodriguez等［4］就認(rèn)為，大球頭假體術(shù)中復(fù)位時(shí)頭球與髖臼邊緣發(fā)生剮蹭的風(fēng)險(xiǎn)增加，且需要的肢體牽引力量也較大。本研究將患者隨機(jī)分為兩組，術(shù)中假體復(fù)位時(shí)由第一助手記錄球頭在髖臼邊緣發(fā)生剮蹭的事件。研究的結(jié)果顯示在使用大直徑球頭的手術(shù)中，這種剮蹭確實(shí)更多地發(fā)生在術(shù)中復(fù)位過程中(P＜0.01)，這可能導(dǎo)致球頭表面被劃傷，進(jìn)而影響遠(yuǎn)期療效。

另外，復(fù)位大直徑球頭假體還需要助手施以更大的牽引力，這種過度的牽引可能會(huì)引起患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)的疼痛［10］。本研究在選擇階段排除了術(shù)前即存在膝關(guān)節(jié)疼痛的患者。這樣，就可以近似地認(rèn)為術(shù)后3 d內(nèi)出現(xiàn)的膝關(guān)節(jié)疼痛是由于手術(shù)中牽拉所致。結(jié)果顯示，28 mm球頭組有8例新發(fā)膝關(guān)節(jié)疼痛，而36 mm球頭組有10例，發(fā)生率無明顯的差異(P=0.61)。但記錄膝關(guān)節(jié)最嚴(yán)重疼痛的一次的VAS時(shí)發(fā)現(xiàn)，36 mm球頭組的評分更高(P=0.04)。這個(gè)結(jié)果支持我們最初的假設(shè)，即大直徑球頭假體的復(fù)位需要更大的牽引力，可能造成膝關(guān)節(jié)的組織新發(fā)軟組織損傷或者原有膝關(guān)節(jié)病變的加重。

Bartelt等［13］報(bào)告，使用大直徑球頭的患者，其腹股溝疼痛的發(fā)生率較高;推測引起這種現(xiàn)象的原因可能是大直徑球頭本身就更容易刺激前方的軟組織。而另一種可能性是，這樣的患者往往使用較大的髖臼假體，后者的邊緣又更容易突出骨床，進(jìn)而刺激前方的髂腰肌肌腱。再加上這樣的患者理論上可以擁有更大的關(guān)節(jié)活動(dòng)度和活躍程度，這就更增加了髂腰肌肌腱受到刺激的機(jī)會(huì)。本研究結(jié)果顯示，使用36 mm球頭患者的腹股溝疼痛率較高。進(jìn)一步研究又顯示，使用36 mm球頭的患者所使用的髖臼假體比使用28 mm球頭的患者也更大(P= 0.02)。由此，我們認(rèn)識(shí)到，造成腹股溝疼痛發(fā)生率增加的原因是:如果希望使用大直徑球頭，那么醫(yī)生術(shù)中在決定髖臼假體時(shí)則傾向選用更大直徑。而較大直徑的髖臼假體更容易突出髖臼前方骨床，所以患者腹股溝痛發(fā)生率隨之增加。一定程度上這也是假體設(shè)計(jì)所決定的，往往大直徑球頭配伍的是較大直徑的髖臼假體。醫(yī)生這樣做的原因有兩個(gè):①大直徑球頭髖關(guān)節(jié)假體的髖臼部件的最小直徑通常較大，比如必須≥48 mm;②在決定使用大直徑球頭的情況下，醫(yī)生又希望選用更厚的髖臼內(nèi)襯，從而需要過度磨銼髖臼，進(jìn)而增加了髖臼假體外徑。但是，這樣操作對于保持髖臼骨量，便于遠(yuǎn)期翻修明顯是不利的。本研究的結(jié)果還顯示，兩組患者術(shù)后腹股溝痛的發(fā)生率有顯著性差異(P=0.01)，而疼痛的程度沒有差別。這也再次證明了上述觀點(diǎn)。雖然這種疼痛多為輕度疼痛，不至于引起Harris評分的差異，但同樣困擾患者，值得關(guān)注。

本研究也存在一些不足。首先，由于在研究中發(fā)現(xiàn)幾種不良事件的發(fā)生率過低，所以無法進(jìn)行各種直徑球頭患者組間的統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，比如28 mm比32 mm或者32 mm比36 mm。因此，無法確認(rèn)引起使得不良事件發(fā)生率危險(xiǎn)度提高的界值。其次，造成髖關(guān)節(jié)術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛的是多種原因的，并不一定全是由于髖關(guān)節(jié)手術(shù)時(shí)術(shù)中的牽引所致。雖然在納入時(shí)有意地排除了術(shù)前已經(jīng)存在膝關(guān)節(jié)疼痛的患者。但這一結(jié)論仍然是建立在一個(gè)假設(shè)之上，即術(shù)后早期的膝關(guān)節(jié)疼痛皆由術(shù)中牽引過度引起的，而忽略了下肢深靜脈血栓或者髖關(guān)節(jié)的放射痛甚至神經(jīng)損傷等其他手術(shù)相關(guān)因素。再者，評價(jià)膝關(guān)節(jié)疼痛的方法也有一些量表或者物理檢查試驗(yàn)，但考慮到患者早期無法完成這些檢查，所以選用更為主觀的VAS判斷膝關(guān)節(jié)是否術(shù)中受到大力的牽拉。還有，復(fù)位過程中是否發(fā)生剮蹭是依照以第一助手主觀判斷，而非客觀結(jié)果，其中可能存在疏漏。而且，這種剮蹭的臨床后果是否嚴(yán)重需要長時(shí)間的臨床觀察，目前無法得出這種事件是否最終影響臨床療效的結(jié)論。最后，在前瞻性對照研究中是以28 mm球頭假體為對照組，缺少了32 mm球頭的觀察結(jié)果。這是因?yàn)橐坏y臼磨銼完畢，髖臼假體的型號固定下來，假體生產(chǎn)商只提供了28 mm或者36 mm的二選一方案，這是受到了內(nèi)襯設(shè)計(jì)的限制。

總之，大直徑球頭在我科進(jìn)入臨床使用已有幾年的時(shí)間。從初期的臨床效果評價(jià)來看其臨床結(jié)果的優(yōu)良率是令人滿意的，對于提高髖關(guān)節(jié)術(shù)后的穩(wěn)定性有所幫助。但是要警惕的是，醫(yī)生不應(yīng)該為了使用大直徑球頭而額外增加髖臼假體的直徑。同時(shí)，使用大直徑球頭也對醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)暴露和復(fù)位操作技術(shù)提出了更高的要求。這些問題導(dǎo)致的最終臨床后果值得關(guān)注，這種假體的遠(yuǎn)期療效還需要進(jìn)一步的觀察。

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