李罡，蘇治國，顏榮，王維，陳聰，劉振林

(天津市第五中心醫(yī)院，天津300450)

腦室出血(IVH)占腦出血的3.1%～8.6%［1］，病死率46%［2］。IVH包括原發(fā)性腦室出血(PIVH)和繼發(fā)性腦室出血(SIVH)，臨床以SIVH多見。目前，對于此類患者多選擇側(cè)腦室穿刺引流術(shù)，但療效一直不甚令人滿意［3］。我們通過胼胝體入路借助顯微外科操作技術(shù)治療 IVH效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年1月～2013年1月天津市第五中心醫(yī)院神經(jīng)外科收治并手術(shù)治療的IVH患者58例。所有患者確診為高血壓性腦出血并且出血量≥30 mL，向家屬告知兩種手術(shù)方法的特點(diǎn)及風(fēng)險(xiǎn)，由家屬選擇手術(shù)方法。接受經(jīng)胼胝體入路顯微鏡下清除血腫者為A組，接受側(cè)腦室穿刺引流術(shù)者為B組。所有患者術(shù)前皆簽署手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)知情同意書。A組25例，男17例、女8例，年齡43～73歲;入院時(shí)GCS 13～15分3例，9～12分11例，6～8分7例，3～5分4例、雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大4例，一側(cè)瞳孔擴(kuò)大6例;SIVH 16例，PIVH 9例;其中一側(cè)側(cè)腦室積血7例，雙側(cè)側(cè)腦室積血18例;既往高血壓病史20例。B組33例，男21例、女12例，年齡39～75歲;入院時(shí)GCS 13～15分3例，9～12分9例，6～8分15例，3～5分6例;雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大6例，一側(cè)瞳孔擴(kuò)大12例;SIVH 23例，PIVH 10例;一側(cè)側(cè)腦室積血15例，雙側(cè)側(cè)腦室積血18例;既往高血壓病史30例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 A組在全麻下，仰臥位，頭上抬15°，取額部發(fā)跡內(nèi)馬蹄形切口，后界位于冠狀縫后1.5 cm，內(nèi)側(cè)為中線，基底寬約5 cm，皮瓣翻向前。骨瓣成形約3 cm×3 cm，弧形剪開硬腦膜，翻向矢狀竇側(cè)。于縱裂處牽開腦組織，釋放縱裂池內(nèi)腦脊液，暴露胼胝體，注意保護(hù)雙側(cè)胼周動(dòng)脈。如患者腦組織腫脹嚴(yán)重而分離縱裂較困難則先行側(cè)腦室額角穿刺，釋放部分腦脊液及積血，以降低顱內(nèi)壓便于分離縱裂暴露胼胝體。于雙側(cè)胼周動(dòng)脈之間切開胼胝體約1.5 cm，進(jìn)入側(cè)腦室清除腦室內(nèi)積血，并尋找出血點(diǎn)并處理之。對于側(cè)腦室中的積血可經(jīng)室間孔吸出，必要時(shí)可打開透明隔，進(jìn)入側(cè)腦室予以清除。對于第三腦室擴(kuò)張或者血腫由第三腦室破入腦室系統(tǒng)的PIVH患者，可直接打開透明隔間腔，經(jīng)穹窿間進(jìn)入第三腦室，清除其中積血，探尋出血部位，側(cè)腦室中積血可經(jīng)室間孔清除，必要時(shí)打開透明隔以增加操作空間。生理鹽水反復(fù)沖洗置換血性腦脊液，見無活動(dòng)性出血后，腦室內(nèi)放置引流管，縫合硬膜，骨瓣復(fù)位，關(guān)顱。術(shù)后復(fù)查頭顱CT，了解血腫清除及腦室中積血情況，必要時(shí)給予尿激酶保留沖洗。隨后動(dòng)態(tài)復(fù)查頭CT，腦脊液循環(huán)系統(tǒng)恢復(fù)后拔出引流管。B組常規(guī)行側(cè)腦室穿刺引流術(shù)。兩組均術(shù)前應(yīng)用抗生素，術(shù)后給予相同的針灸、康復(fù)理療以促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。

1.2.3 療效觀察方法 入院時(shí)GCS，術(shù)后顱內(nèi)壓(ICP)，術(shù)后7 d GCS，引流管留置時(shí)間，有無顱內(nèi)感染，3個(gè)月GOS。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用s表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組術(shù)后當(dāng)日復(fù)查頭顱CT，手術(shù)效果滿意，基本清除腦室內(nèi)積血;1周內(nèi)清醒15例，7～14 d清醒5例，持續(xù)昏迷5例。術(shù)后1～3周內(nèi)消化道出血19例，肺內(nèi)感染17例，其中3例因病情進(jìn)展加重而救治無效死亡，2例家屬放棄治療而自動(dòng)出院;8例術(shù)后出現(xiàn)緘默癥，并于2個(gè)月左右恢復(fù)。術(shù)后3個(gè)月隨訪，存活20例。6個(gè)月后有3例因交通性腦積水再次入院行腦室腹腔分流術(shù)。B組1周內(nèi)清醒12例，7～14 d清醒5例，持續(xù)昏迷16例。1～3周內(nèi)消化道出血27例，肺感染30例，其中6例患者因病情進(jìn)展加重而救治無效死亡，3例家屬放棄治療而自動(dòng)出院，其余患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及顱內(nèi)感染癥狀。術(shù)后3個(gè)月隨訪，存活24例。6個(gè)月后有6例因交通性腦積水再次入院行腦室腹腔分流術(shù)。A組顱內(nèi)感染0例，B組11例，P＜0.01。兩組術(shù)后GCS、術(shù)后ICP、帶管時(shí)間、術(shù)后3個(gè)月GOS比較見表1。

表1 兩組GCS、術(shù)后ICP、帶管時(shí)間、術(shù)后3個(gè)月GOS比較(s)

表1 兩組GCS、術(shù)后ICP、帶管時(shí)間、術(shù)后3個(gè)月GOS比較(s)

組別 n 術(shù)前GCS(分) 術(shù)后ICP(mmHg) 術(shù)后第7天GCS(分) 帶管時(shí)間(d) 術(shù)后3個(gè)月GOS(分) A組 25 8.20±2.80 2.80±0.87 12.36±1.11 3.84±0.8 4.52±0.65 B組 33 7.55±2.48 9.50±1.57 8.80±1.71 11.70±2.93 3.87±0.68 t/χ2 0.942 19.02 8.95 13.00 3.60 P 0.350 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

研究等認(rèn)為，60%的IVH是由高血壓性腦出血破入腦室引起，約19%的 IVH為動(dòng)脈瘤破裂所致［4，5］。破入腦室的血液可堵塞腦室系統(tǒng)，阻斷了腦脊液的循環(huán)，使顱內(nèi)壓升高而造成急性腦積水加重病情甚至危及生命。同時(shí)第三腦室及中腦導(dǎo)水管的積血壓迫丘腦及中腦組織結(jié)構(gòu)又進(jìn)一步加重患者意識(shí)障礙。故此類患者癥狀較重，昏迷出現(xiàn)的早且程度較深，常常危及生命。同時(shí)，血液在吸收過程中的分解產(chǎn)物造成蛛網(wǎng)膜重吸收功能障礙，使部分患者出現(xiàn)交通性腦積水，而需行腦室腹腔分流術(shù)。因此，此類患者的致死率及致殘率都較其他部位腦出血患者高。SIVH多繼發(fā)于丘腦或基底節(jié)區(qū)腦出血。原發(fā)部位的出血又對丘腦造成破壞或壓迫，引起患者昏迷而加重病情。文獻(xiàn)報(bào)道，全腦室鑄型病死率高達(dá)60% ～91%［6］。因此，盡快清除腦室內(nèi)血腫、使腦室內(nèi)壓力及形態(tài)盡早恢復(fù)，以阻斷顱內(nèi)發(fā)生繼發(fā)性的病例變化顯得尤為重要［7］。

胼胝體入路是一種較早開展的手術(shù)技術(shù)，其通過腦組織與大腦鐮之間的間隙，切開胼胝體進(jìn)入側(cè)腦室或者經(jīng)透明隔間腔進(jìn)入第三腦室，被用于側(cè)腦室及第三腦室內(nèi)病變的切除。由于手術(shù)常出現(xiàn)精神障礙，腦腫脹而使其應(yīng)用受到限制。隨著顯微神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展和顯微手術(shù)器械的應(yīng)用，此入路現(xiàn)在被認(rèn)為是安全的、行之有效的手術(shù)方法。本研究中，我們將此入路應(yīng)用于IVH的手術(shù)治療，效果顯著。

我們經(jīng)由胼胝體進(jìn)入側(cè)腦室，在直視下清除側(cè)腦室中積血，尋找出血點(diǎn)并給予止血處理。對于經(jīng)側(cè)腦室壁破入腦室的PIVH，我們可經(jīng)破入腦室處進(jìn)入原發(fā)血腫給予清除并止血。對于原發(fā)出血位于丘腦，且經(jīng)由第三腦室破入，造成第三腦室明顯擴(kuò)張的，我們可通過透明隔間腔進(jìn)入第三腦室清除積血，并尋找丘腦血腫部位直視下清除并止血，對于側(cè)腦室中的積血?jiǎng)t可通過室間孔給予吸出，必要時(shí)可打開透明隔以擴(kuò)大視野及操作空間。術(shù)中盡可能地清除側(cè)腦室及第三腦室中的積血，以解除血腫對腦室壁和中腦導(dǎo)水管的壓迫和堵塞。這樣我們可以在清除腦室內(nèi)血腫的同時(shí)處理原發(fā)部位腦室內(nèi)積血，能早期解除血腫對腦室壁組織尤其是中腦導(dǎo)水管周圍組織的壓迫，降低顱內(nèi)壓水平，為腦脊液循環(huán)通路的盡早恢復(fù)創(chuàng)造條件。同時(shí)，對原發(fā)出血部位進(jìn)行處理，降低了再次出血的幾率，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了病程，改善了預(yù)后。此方法有以下優(yōu)勢:①直視下清除腦室內(nèi)積血，效果確切;②及時(shí)降低顱內(nèi)壓，恢復(fù)腦脊液循環(huán)通路;③降低了術(shù)后交通性腦積水的發(fā)生;④對出血部位徹底止血，減少了再次出血的發(fā)生;⑤減少了因鉆孔引流反復(fù)注入尿激酶及留置腦室內(nèi)引流管所致的感染機(jī)會(huì)。

本研究中，A組治療效果滿意，術(shù)后復(fù)查CT，能基本上完全清除側(cè)腦室及第三腦室中的積血;與B組相比，術(shù)后ICP有了明顯的降低。早期減輕了血腫對腦室壁結(jié)構(gòu)尤其是丘腦及中腦導(dǎo)水管周圍腦干組織的機(jī)械性壓迫與刺激，減少了繼發(fā)性損害，縮短了腦脊液循環(huán)通路堵塞的時(shí)間，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。Naff等［8］研究表明，應(yīng)用尿激酶可有效加速血凝塊的溶解，但需3～5 d才能觀測到血凝塊溶解。此外，引流管留置時(shí)間較長，引流管易堵塞，引流效果不滿意，可繼發(fā)感染等［9，10］。本研究中，A組術(shù)后帶管時(shí)間明顯短于B組，同時(shí)無顱內(nèi)感染的發(fā)生，更是說明了縮短帶管時(shí)間的意義重大;A組術(shù)后第1周GCS及第3周時(shí)GOS皆高于對照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;6個(gè)月交通性腦積水發(fā)生率的差異，說明此手術(shù)方法較側(cè)腦室穿刺引流術(shù)相比能改善患者預(yù)后。

實(shí)踐中我們體會(huì)，經(jīng)胼胝體入路的手術(shù)要點(diǎn):①骨瓣一定要到中線，不要留骨檐，暴露術(shù)側(cè)矢狀竇邊緣，以利于操作視野，減少腦組織的牽拉;②分離縱裂過程中，冠狀縫前引流入矢狀竇的靜脈可視情況電凝切斷，但冠狀縫附近的引流靜脈要注意保護(hù);③注意保護(hù)胼周動(dòng)脈，由兩側(cè)胼周動(dòng)脈間切開胼胝體;④腦室中操作也注意保護(hù)腦室壁結(jié)構(gòu)及血管，注意保護(hù)三腦室內(nèi)的大腦內(nèi)靜脈，經(jīng)室間孔操作要注意勿同時(shí)傷及雙側(cè)穹窿柱;⑤側(cè)腦室中積血不易經(jīng)室間孔吸出時(shí)，可打開透明隔以擴(kuò)大操作空間;⑥若第三腦室擴(kuò)張明顯則應(yīng)盡可能地清除第三腦室中的積血，以早期解除血腫對中腦導(dǎo)水管的堵塞及對其周圍腦干結(jié)構(gòu)的壓迫;⑦電凝后及時(shí)沖水降溫，防止熱損傷，反復(fù)生理鹽水沖洗，以減少術(shù)后血液刺激;⑧此類患者的中腦導(dǎo)水管多處于擴(kuò)張狀態(tài)，可用細(xì)的顯微吸引器將其中積血吸出，但不可過分勉強(qiáng)而損傷中腦結(jié)果。術(shù)后第三腦室中留置引流管，術(shù)后可間斷尿激酶注射，以促使中腦導(dǎo)水管及第四腦室中積血的引流［11～13］。

綜上所述，經(jīng)胼胝體入路手術(shù)清除腦室內(nèi)積血的治療效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的側(cè)腦室穿刺引流術(shù)聯(lián)合尿激酶間斷注射的效果。此方法可明顯降低患者顱內(nèi)壓，縮短患者病程，改善預(yù)后，值得臨床推廣。但同時(shí)也要求術(shù)者具有扎實(shí)的解剖學(xué)基礎(chǔ)，熟練的顯微操作技術(shù)以及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)以確保手術(shù)的安全順利實(shí)施，達(dá)到理想的效果。

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