杜學柯，廖品琥，潘靈輝，錢衛(wèi)，葛萬運

(1廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院，南寧530021;2右江民族醫(yī)學院)

單肺通氣期間出現(xiàn)低氧血癥是臨床上遇到的常見問題，如何改善低氧血癥是臨床醫(yī)生關注的熱點也是研究重點。其方法很多，如術側肺高頻通氣，呼氣末正壓通氣，注射前列腺素E1，吸入一氧化氮等，但是這些方法都有一定的局限性。氟比洛芬酯是一種非選擇性環(huán)氧化酶抑制劑，具有抗炎和鎮(zhèn)痛作用［1］。本研究擬觀察預先給予氟比洛芬酯對食管癌根治術患者單肺通氣期間肺內分流及動脈氧合的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年5月～2013年3月在廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院行左側開胸食管癌根治術患者(ASAⅠ～Ⅱ級)60例，年齡30～70歲，體質量45～70 kg，身高150～180 cm。隨機雙盲分為F組和C組，每組30例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 麻醉前30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg。入室后連接邁瑞T8多功能監(jiān)護儀，持續(xù)監(jiān)測HR、ECG、BP、SpO2。局麻下行右側頸內靜脈穿刺置管術，建立中心靜脈通道;局麻下行左側橈動脈穿刺，建立有創(chuàng)動脈監(jiān)測。麻醉前15 min，F(xiàn)組靜脈給予氟比洛芬酯5 mL(50 mg)，C組給予生理鹽水5 mL。麻醉誘導:患者皆采用靜注咪達唑侖0.1 mg/kg，羅庫溴銨1 mg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg，芬太尼3 μg/kg;行一次性右雙腔氣管導管插管術，經纖維支氣管鏡確定位置后行機械通氣。雙肺通氣時吸入氧濃度100%，潮氣量8～10 mL/ kg，呼吸頻率12～14次/min，I∶E比1∶2。開胸后單肺通氣時吸入氧濃度100%，潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率14～16次/min，I∶E比1∶2。維持PETCO24.655～5.985 kPa。麻醉維持用丙泊酚50～100 μg/(kg·min)，瑞芬太尼0.05～0.1 μg/(kg· min)，并間斷給予芬太尼和羅庫溴銨維持麻醉。手術結束后送麻醉后恢復室觀察，當患者自主呼吸恢復良好，吸入空氣下SpO2＞95%，吞咽和咳嗽反射活躍，吸痰后拔除氣管導管。

1.2.2 監(jiān)測指標 麻醉全程持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)血壓、BP、SpO2和PETCO2。記錄手術時間，單肺通氣時間及拔管時間。于側臥雙肺通氣5 min(T1)、單肺通氣30 min(T2)和恢復雙肺通氣30 min(T3)時測定MAP、HR、平均氣道壓(Pmean)，并采集橈動脈和頸內靜脈血樣各2 mL，行血氣分析。在床旁行雷度血氣機ABL800監(jiān)測，記錄下血氣分析結果，肺內分流率(Qs/Qt)［5］。Qs/Qt=(700－PaO2)×0.05/100 (FiO2=1，PaO2單位為mmHg)。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件。計量資料以s表示，組間比較采用成組t檢驗;計數(shù)資料比較采用Fisher確切概率法，等級資料比較采用秩和檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組不同時點HR、MAP Pmean、PaO2、Qs/Qt和pH比較見表1。

表1 兩組不同時點HR、MAP、Pmean、PaO2、Qs/Qt、pH的比較(s)

表1 兩組不同時點HR、MAP、Pmean、PaO2、Qs/Qt、pH的比較(s)

注:與本組T1時比較，*P＜0.05;與本組T2時比較，#P＜0.05;與C組比較，△P＜0.05。

組別 n HR(次/min) MAP(mmHg) Pmean(cmH2O) PaO2(mmHg) Qs/Qt(%)pH F組30 T1 75.3±14 74.8±15 7.5±1.0 470.5±65 11.50±3.25 7.37±0.04 T2 69.5±19 70.9±18 16.5±1.0 264.8±36* 21.80±1.02＊△ 7.36±0.04 T3 70.3±17 83.1±10 6.0±1.5 391.2±27*#△ 15.45±1.25*#△ 7.37±0.05 C組 30 T1 78.1±10 81.3±11 6.5±0.5 435.3±72 13.25±4.45 7.37±0.03 T2 71.6±13 82.5±9 17.5±1.5 200.6±41* 25.10±1.15* 7.36±0.04 T3 68.8±16 78.1±10 7.0±1.0 310.5±29*# 19.48±1.35*#7.36±0.04

3 討論

單肺通氣期間會發(fā)生低氧血癥，其原因是通氣/血流比例失調、肺內分流增加、缺血性肺血管收縮和肺缺血缺氧性損傷等，引起多種炎性因子釋放而導致肺部炎性反應［2，3］。理論上講，只要抑制肺部炎癥反應，就可改善肺內分流，改善通氣/血流失調，改善低氧血癥。氟比洛芬酯是一種非甾體抗炎藥，具有超前鎮(zhèn)痛作用［4］，抑制癌癥相關的爆發(fā)痛［5］，靜脈給藥后5～10 min后，血藥濃度達到最高峰，因此，本研究采用術前15 min給藥。研究發(fā)現(xiàn)，將氟比洛芬酯用于胸科手術術后的患者，其不僅具有鎮(zhèn)痛作用，還能明顯降低患者術后IL-6的水平，具有很好的抗炎作用［6～8］。

本研究結果顯示，氟比洛芬酯預給藥后，單肺通氣時肺內分流明顯減少，患者動脈氧合功能明顯改善。其作用機制可能與氟比洛芬酯抑制肺源性炎癥反應有關。在單肺通氣狀況下，患側肺泡塌陷、健側肺機械牽張，手術操作都會造成肺部炎癥反應，從而導致活性物質增加，加重通氣/血流失調。此外，炎癥因子的產生會導致炎性因子瀑布級聯(lián)反應和粒細胞過度的激活，在肺內聚集和滯留，進一步加重造成肺血管內皮細胞、肺泡基底膜和肺間質的損傷［9］。而在心肺轉流術后的急性肺損傷中，氟比洛芬酯能通過抑制IL-6、TNF-α和sICAM-1的產生，促進IL-10的釋放，減輕肺內炎癥［10］。氟比洛芬酯預先給藥可減輕內毒素性急性肺損傷，可能與維持血液TXA2和PGI2平衡及抑制炎性反應有關［11］。另外，炎癥介質可以誘導COX-1和COX-2基因表達，使其水平增加，導致前列腺素增加，同時會產生各種氧自由基、緩激肽和組胺，其進一步加重血管膜損傷，從而導致血管通透性增高，導致肺內水腫，而氟比洛芬酯屬于非選擇性環(huán)氧化酶抑制劑，通過對COX-1和COX-2的抑制作用，達到抑制炎性反應，從而起到對肺的保護作用。早期認為，COX-1不參與炎癥反應，僅有COX-2與炎癥反應密切相關;而最新研究表明，COX-2主要參與早期炎癥反應的發(fā)生，COX-1不僅參與炎癥發(fā)生并有加重炎癥作用。

綜上所述，麻醉前15 min預先給予注射氟比洛芬酯50 mg可以減少患者單肺通氣時肺內分流，改善其動脈氧合。

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