方 羽，陳 彬，孫 琳，蘇克劍（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院藥劑科，上海 200127）

PDCA循環(huán)管理法又稱戴明環(huán)，由美國(guó)質(zhì)量管理專(zhuān)家戴明博士于1954年根據(jù)信息反饋原理提出，是一種目前已廣泛應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)量管理和科學(xué)化循環(huán)管理體系，是近年來(lái)備受推崇的一項(xiàng)科學(xué)管理方法[1]。隨著自動(dòng)發(fā)藥設(shè)備在門(mén)診藥房的推廣應(yīng)用，給藥房管理帶來(lái)了諸多新的變化和挑戰(zhàn)[2]。為提高工作效率、降低調(diào)劑差錯(cuò)，我院將PDCA循環(huán)管理法應(yīng)用到門(mén)診藥房的自動(dòng)化建設(shè)中，取得了良好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

根據(jù)2013年7月至2014年7月我院藥房的工作記錄，以及從自動(dòng)發(fā)藥機(jī)管理軟件系統(tǒng)導(dǎo)出的匯總報(bào)表，利用Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)據(jù)內(nèi)容主要包括補(bǔ)藥和落藥差錯(cuò)、每月機(jī)損藥品匯總、自動(dòng)發(fā)藥機(jī)故障情況和日均補(bǔ)藥盒數(shù)的各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)記錄等。

1.2 方法

PDCA循環(huán)包括P（Plan，計(jì)劃）、D（Do，執(zhí)行）、C（Check，檢查）、A（Action，行動(dòng)）4個(gè)階段[3]，分8個(gè)步驟進(jìn)行：第1步，分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問(wèn)題；第2步，分析產(chǎn)生質(zhì)量問(wèn)題的各種原因或影響因素；第3步，找出影響質(zhì)量的主要因素；第4步，針對(duì)質(zhì)量問(wèn)題的主要因素，制定措施，提出行動(dòng)計(jì)劃；第5步，實(shí)施行動(dòng)計(jì)劃；第6步，評(píng)估結(jié)果（分析數(shù)據(jù)）；第7步，標(biāo)準(zhǔn)化和進(jìn)一步推廣；第8步，提出這一循環(huán)尚未解決的問(wèn)題，將其轉(zhuǎn)到下一個(gè)PDCA循環(huán)。

2 PDCA循環(huán)的應(yīng)用

2.1 計(jì)劃階段（Plan）

2.1.1 分析自動(dòng)發(fā)藥機(jī)使用的現(xiàn)狀（2013年7－9月），找出存在的主要問(wèn)題（1）補(bǔ)藥過(guò)程：①補(bǔ)藥品種差錯(cuò)；②藥師補(bǔ)藥耗時(shí)較長(zhǎng)，補(bǔ)貨速度慢；③補(bǔ)藥機(jī)械手會(huì)損壞藥品。（2）發(fā)藥過(guò)程：①自動(dòng)發(fā)藥機(jī)調(diào)配時(shí)發(fā)生差錯(cuò)，如不落藥、少落藥、沖藥（沖藥是指補(bǔ)藥過(guò)程中藥品沖出軌道落到前臺(tái)的藥品傳輸皮帶上）等現(xiàn)象；②自動(dòng)發(fā)藥機(jī)的落藥翻板突然失靈，造成系統(tǒng)死機(jī)；③提升機(jī)故障。

根據(jù)發(fā)現(xiàn)的自動(dòng)發(fā)藥機(jī)存在的主要問(wèn)題，我院制定了評(píng)估的項(xiàng)目和具體量化指標(biāo)，同時(shí)設(shè)定了通過(guò)此次PDCA項(xiàng)目的預(yù)期目標(biāo)值，具體見(jiàn)表1。

表1 評(píng)估數(shù)據(jù)與目標(biāo)設(shè)定Tab 1 Setting of the estimated and targeted values

2.1.2 分析產(chǎn)生問(wèn)題的各種原因或影響因素 針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，聯(lián)合自動(dòng)發(fā)藥機(jī)設(shè)備的廠家工程師，組織開(kāi)展“頭腦風(fēng)暴”，分析查找可能的各種影響因素，得到主要原因。（1）補(bǔ)藥過(guò)程：①一品兩規(guī)、外觀相似、藥盒大小相近的藥品，補(bǔ)藥時(shí)非常容易產(chǎn)生差錯(cuò)；②系統(tǒng)導(dǎo)出的補(bǔ)貨清單是按照藥品名稱的首字母拼音排序，而非藥品存放的貨位碼，取藥過(guò)程浪費(fèi)了較多時(shí)間和體力；③部分藥品包裝上沒(méi)有條形碼，無(wú)法提供掃描確認(rèn)信息，需通過(guò)手工輸入拼音檢索，影響補(bǔ)藥的速度；④一些藥品的軌道可加藥容量數(shù)不夠精確，滿軌后最后一盒藥突出軌道，機(jī)械手在補(bǔ)藥過(guò)程中會(huì)損壞藥品，造成系統(tǒng)“復(fù)位”。（2）發(fā)藥過(guò)程：①一些包裝扁平的藥品會(huì)發(fā)生“沖藥”現(xiàn)象，落到正在調(diào)配的處方中，干擾藥師的工作，增加差錯(cuò)的可能性；②由于發(fā)藥機(jī)內(nèi)的庫(kù)存數(shù)量不正確，會(huì)造成實(shí)際落藥數(shù)量與理論數(shù)量不符；③發(fā)藥機(jī)通過(guò)檢測(cè)點(diǎn)來(lái)控制翻板運(yùn)動(dòng)角度，而檢測(cè)點(diǎn)容易發(fā)生故障，引起死機(jī)；④提升機(jī)的藥斗容量有限，單張?zhí)幏街械乃幤窋?shù)量過(guò)多（如超過(guò)10盒）時(shí)會(huì)卡住提升機(jī)，使系統(tǒng)暫停工作，且損壞藥品。

2.1.3 找出影響工作質(zhì)量的主要因素 分析總結(jié)各類(lèi)影響因素后，歸納找出主要的、直接的影響因素。（1）軟件：系統(tǒng)導(dǎo)出補(bǔ)貨清單的藥品排序不科學(xué)；機(jī)內(nèi)的藥品庫(kù)存不夠準(zhǔn)確，補(bǔ)藥機(jī)械手“復(fù)位”頻繁，影響補(bǔ)藥速度。（2）硬件：發(fā)藥機(jī)的翻板檢查點(diǎn)容易發(fā)生故障，影響整個(gè)自動(dòng)化系統(tǒng)工作；提升機(jī)的藥斗容量無(wú)法滿足發(fā)藥量較大的處方要求。（3）其他：一品兩規(guī)、外觀相似、藥盒大小相近的藥品，補(bǔ)藥時(shí)非常容易產(chǎn)生差錯(cuò)；一些藥盒的包裝扁平，容易造成“沖藥”，干擾藥師工作。

2.1.4 制定措施，提出行動(dòng)計(jì)劃 尋找可能的解決方法，提出行動(dòng)計(jì)劃和相應(yīng)的資源，詳見(jiàn)表2。

表2 行動(dòng)計(jì)劃Tab 2 Action plan

2.2 執(zhí)行階段（Do）

按照既定的計(jì)劃，執(zhí)行措施（協(xié)調(diào)和跟進(jìn)）并收集數(shù)據(jù)，聯(lián)系自動(dòng)發(fā)藥機(jī)的廠家工程師，安排軟件與硬件的改進(jìn)，開(kāi)展實(shí)施，監(jiān)測(cè)效果。

2.2.1 措施一 在發(fā)藥機(jī)補(bǔ)藥系統(tǒng)中建立相似藥品庫(kù)，包括包裝、大小、規(guī)格相似的藥品，拍攝藥盒圖片，設(shè)定補(bǔ)藥再確認(rèn)步驟（見(jiàn)圖1），以減少補(bǔ)藥差錯(cuò)的發(fā)生。

圖1 補(bǔ)藥再確認(rèn)步驟界面Fig 1 Interface of reconfirmation of added drugs

圖2 補(bǔ)貨清單中的藥品貨位碼示例Fig 2 Drug location code in the replenishment list

2.2.2 措施二 將藥品貨位碼導(dǎo)入自動(dòng)發(fā)藥機(jī)系統(tǒng)，使在每張補(bǔ)貨清單上都能顯示每個(gè)藥品的貨位碼（見(jiàn)圖2），實(shí)現(xiàn)補(bǔ)貨清單按照貨架順序打印，縮短后臺(tái)的取藥時(shí)間，提高工作效率。

2.2.3 措施三 記錄并統(tǒng)計(jì)出經(jīng)常發(fā)生“沖藥”的藥品品種，進(jìn)行防沖藥軌道的加裝。

2.2.4 措施四 改進(jìn)發(fā)藥機(jī)翻板和提升機(jī)的藥斗系統(tǒng)，由原來(lái)的翻板式換成閘門(mén)式（見(jiàn)圖3），其電機(jī)以固定距離運(yùn)動(dòng)帶動(dòng)閘門(mén)，技術(shù)成熟、穩(wěn)定性高；另更新為第二代提升機(jī)的藥斗，最大容積可達(dá)4 500 cm3，單次發(fā)藥運(yùn)動(dòng)時(shí)間為6 s，從而可減少機(jī)械故障和藥品損壞。

圖3 發(fā)藥機(jī)翻板系統(tǒng)的改進(jìn)圖示Fig 3 Improved flap of drug dispensing machine

2.2.5 措施五 制作相似藥品專(zhuān)題培訓(xùn)的PPT并互相學(xué)習(xí)；邀請(qǐng)廠家工程師開(kāi)展調(diào)整機(jī)內(nèi)庫(kù)存、常見(jiàn)故障排除的相關(guān)培訓(xùn)，組織員工討論學(xué)習(xí)。

2.3 檢查階段（Check）

完成原定計(jì)劃的所有改進(jìn)后，跟蹤各項(xiàng)實(shí)施措施，經(jīng)過(guò)近半年（2014年2－7月）的效果考察和數(shù)據(jù)收集，得到以下評(píng)估結(jié)果（完成值為2014年5－7月平均值），見(jiàn)表3[注：目標(biāo)完成率＝（1+│完成值－目標(biāo)值│/目標(biāo)值）×100%；改進(jìn)率＝（完成值－原值）/原值×100%]。

表3 PDCA循環(huán)管理評(píng)估結(jié)果Tab 3 Evaluation results of PDCA cycle management

2.4 行動(dòng)階段（Action）

2.4.1 標(biāo)準(zhǔn)化和進(jìn)一步推廣 采取措施以保證長(zhǎng)期的有效性，包括將新規(guī)則文件化，交流經(jīng)驗(yàn)、分享成果。（1）根據(jù)改進(jìn)后的補(bǔ)藥步驟和注意事項(xiàng)，更新修訂補(bǔ)藥的操作流程，進(jìn)行相關(guān)人員的培訓(xùn)。（2）制訂定期盤(pán)點(diǎn)計(jì)劃，由專(zhuān)人負(fù)責(zé)盤(pán)點(diǎn)發(fā)藥機(jī)內(nèi)庫(kù)存，及時(shí)調(diào)整軌道內(nèi)的藥品數(shù)量。（3）發(fā)藥機(jī)工程師列出維修保養(yǎng)計(jì)劃，按時(shí)間表對(duì)發(fā)藥機(jī)的機(jī)械手、提升機(jī)等重要部件進(jìn)行檢測(cè)保養(yǎng)工作。

2.4.2 提出這一循環(huán)尚未解決的問(wèn)題，將其轉(zhuǎn)到下一個(gè)PDCA循環(huán) 在本次PDCA項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中，又發(fā)現(xiàn)一些新的問(wèn)題，有待轉(zhuǎn)到下一個(gè)PDCA循環(huán)：（1）補(bǔ)藥過(guò)程中由于種種原因會(huì)造成機(jī)械手“復(fù)位”的情況，減慢補(bǔ)藥速度，影響工作效率，有待整理匯總復(fù)位的原因，采取有效的干預(yù)措施。（2）在藥房的繁忙高峰時(shí)段，發(fā)藥機(jī)會(huì)出現(xiàn)處方落藥的延時(shí)，約10 s，有時(shí)甚至死機(jī)，需要重新啟動(dòng)系統(tǒng)，正在與廠方工程師聯(lián)系，查找分析原因。

3 結(jié)果

通過(guò)此次PDCA循環(huán)，各項(xiàng)設(shè)定指標(biāo)均全部達(dá)標(biāo)，藥房繼續(xù)保持快速、穩(wěn)定的處方發(fā)藥速度，而日均補(bǔ)藥盒數(shù)大大提高，補(bǔ)藥差錯(cuò)次數(shù)、每月機(jī)損盒數(shù)、機(jī)器故障率、落藥差錯(cuò)率顯著降低。在系統(tǒng)軟件、硬件設(shè)備、人員培訓(xùn)等方面完成優(yōu)化后，藥房自動(dòng)化系統(tǒng)的使用情況得到了明顯改善。

4 討論

隨著越來(lái)越多的醫(yī)院藥房使用自動(dòng)發(fā)藥設(shè)備[4]，處方調(diào)配的準(zhǔn)確度和穩(wěn)定性均得到提高，但在使用過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)諸多問(wèn)題，需要根據(jù)實(shí)際工作情況不斷作出調(diào)整和優(yōu)化[5]。

PDCA循環(huán)管理法是一種強(qiáng)有力的階梯式管理工具，在藥房的精細(xì)化科學(xué)管理中已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，方法成熟[6]。自動(dòng)化系統(tǒng)的優(yōu)化步驟煩瑣、涉及面廣，包括軟件系統(tǒng)、硬件設(shè)備、人員培訓(xùn)、藥品管理等內(nèi)容，而PDCA循環(huán)管理法可操作性強(qiáng)、效果評(píng)價(jià)嚴(yán)謹(jǐn)[7]。我院實(shí)踐證明，在門(mén)診藥房自動(dòng)化系統(tǒng)優(yōu)化過(guò)程中實(shí)施PDCA循環(huán)管理法，發(fā)揮了積極的作用，取得了良好效果。當(dāng)然，還有降低補(bǔ)藥復(fù)位率、查找高峰時(shí)段的系統(tǒng)死機(jī)原因、提高發(fā)藥自動(dòng)化率等尚未解決的問(wèn)題，需要轉(zhuǎn)到下一個(gè)PDCA循環(huán)，以不斷推進(jìn)藥房自動(dòng)化系統(tǒng)的優(yōu)化工作[8]。

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[2]謝明華，葛敏，彭佳蓓，等.自動(dòng)化發(fā)藥系統(tǒng)在我院門(mén)診藥房的應(yīng)用實(shí)踐與體會(huì)[J].中國(guó)藥房，2014，25（41）：3 889.

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