孫昂遠，劉越陽，李鐵男，孫曉杰，陳晴燕，王強，梁秀宇

（遼寧省沈陽市第七人民醫(yī)院，沈陽 110003）

掌跖膿皰病（Pustulosis palmaris et plantaris，PPP）是一種病因不明，以掌跖部紅斑基礎上周期性發(fā)生簇集性無菌性小膿皰，伴角化、脫屑為臨床特征，病理變化為中性粒細胞為主的表皮內(nèi)膿皰的慢性復發(fā)性皮膚病。本病易反復，治療棘手。我們應用我院協(xié)定方掌跖膿皰湯治療本病取得較好療效。大量研究證實，免疫功能紊亂在掌跖膿皰病的發(fā)病機制中起著重要的作用[1]。近來Murakami 等[2]研究報道PPP 患者血清中腫瘤壞死因子（TNF）－α、白細胞介素（IL）－17 和白細胞介素（IL）－22 表達增加。本研究應用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測健康對照者，掌跖膿皰湯治療前后患者循環(huán)中TNF-α、IL-17 和IL-22 的含量，探討掌跖膿皰湯治療本病可能的作用機制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 中醫(yī)熱毒證證候診斷標準[3]掌跖成批出現(xiàn)大小不等的水皰、膿皰,或者皰破而呈現(xiàn)糜爛,自覺癢痛,步履困難。伴有全身不適,發(fā)熱口渴。舌質(zhì)紅,苔黃或少,脈數(shù)。

1.1.2 選取沈陽市七院皮膚科門診和病房經(jīng)臨床或病理確診的掌跖膿皰病，所有患者均符合趙辨主編《中國臨床皮膚病學》中本病診斷標準[4]，且符合中醫(yī)熱毒證者30 例。所有入選患者愿意配合治療。男6 例，女24 例，平均43 歲；病程1 個月～5 年,平均2 年；健康對照者20 例；男2 例，女18 例，平均42 歲；所有患者3 個月內(nèi)未接受治療，未使用生物制劑、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素、維A 酸類制劑。均無其他系統(tǒng)性疾病，未合并其他自身免疫性疾病。健康對照組20 例均來自我院健康體檢者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準,受檢者簽署知情同意書。試驗組（掌跖膿皰病患者）和健康對照組在性別和年齡構成差異無統(tǒng)計學意義。

1.1.3 試驗組應用我院協(xié)定方掌跖膿皰湯(金銀花、連翹、黃芩、紫花地丁、公英、重樓、生地、丹皮、赤芍、黃芪、甘草)水煎100 mL，2 次/d 口服。4 周后判定療效。并復查血常規(guī)，肝腎功能、血離子（鉀、鈉、氯、鈣）。

1.1.4 主要試劑儀器 人TNF-α、IL-17、IL-22 ELISA 試劑盒購自美國RayBiotech 公司，酶標儀ST-360（上?？迫A生物工程股份有限公司）。

1.2 方法

1.2.1 抽取掌跖膿皰病患者治療前、治療后，對照者外周靜脈血5 mL，室溫下充分凝血，分離血清存于-80 ℃冰箱。

1.2.2 按照試劑盒說明書應用ELISA 法（RayBio，ELISA kit，RayBiotech，Inc.Norcross,GA30002 U.S.A）檢測患者治療前、治療后和對照者血清中TNF-α、IL-17、IL-22。

1.2.3 觀察方法 對患者的癥狀和體征（膿皰、紅斑、結痂、皮損面積）按改良的PASI 積分方法（PPPASI）[5-7]對治療前，治療的癥狀和體征進行評分，記錄不良反應情況。療效判定標準：以療效指數(shù)作為判定依據(jù)，療效指數(shù)=（治療前評分-治療后評分）/治療前評分×100%。痊愈：皮疹消失，療效指數(shù)≥90%；顯效：皮疹明顯減輕，療效指數(shù)60%～89%；好轉：皮疹減輕，療效指數(shù)30%～59%；有效率=痊愈率+顯效率。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 實驗結果采用SPSS18.0 統(tǒng)計軟件作數(shù)據(jù)處理，治療前后PPPASI 評分、細胞因子檢測結果采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，治療前后PPPASI 評分采用配對t 檢驗比較,細胞因子檢測結果應用Mann-Whitney U 檢驗比較評估各組間的差異，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 掌跖膿皰湯治療掌跖膿皰病的療效和安全性掌跖膿皰湯治療掌跖膿皰病4 周的臨床療效：痊愈9，顯效7 例，好轉5 例，無效9 例?？傆行蕿?0%，治療前后患者癥狀和體征評分差異有統(tǒng)計學意義（t=6.514，P<0.05）。不良反應：肝功輕度異常3例，發(fā)生率10%；4 例出現(xiàn)惡心嘔吐腹部不適，發(fā)生率13.3%；對癥治療好轉。

2.2 試驗組治療前后PPPASI 評分及各組血清TNF-α、IL-17 和IL-22 水平比較，見表1。

表1 試驗組治療前后PPPASI 評分及各組血清TNF-α、IL-17 和IL-22 水平比較 （x±s）

PPP 患者治療前外周血TNF-α、IL-17 和IL-22表達水平顯著高于治療后，差異有統(tǒng)計學意義（U 分別為1.76、2.57、1.69，均P<0.05）；也顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（U 分別為2.17、3.84、4.69，均為P<0.05）。

3 討論

掌跖膿皰病是皮膚科頑癥之一，根據(jù)其臨床特點，大致與中醫(yī)古文獻所載“病瘡”相符?！秲?nèi)經(jīng)》所說:“陰陽不通,兩熱相搏,熱勝則肉腐,肉腐則為膿”。蔡瑞康[3]認為本病中醫(yī)辨證屬脾虛濕蘊,郁久化為熱毒。又因脾主四肢,主肌肉,熱毒循經(jīng)外發(fā),故膿皰多見于四末掌跖。濕性纏綿,病情反復,膿瘡頻作。臨證當辨毒熱、脾濕孰輕孰重而分為熱毒證和濕熱證。我院皮膚科創(chuàng)始人陳光發(fā)教授擬定治療本病熱毒證方劑掌跖膿皰湯，方藥：金銀花、連翹、黃芩、紫花地丁、公英、重樓、生地、丹皮、赤芍、黃芪、甘草。方中金銀花、連翹兩者相須為用，均具有清熱解毒作用，既能透熱達表，又能清里熱而解毒。黃芩清熱燥濕，瀉火解毒，在治療熱毒瘡瘍時，與金銀花、連翹同用共為君藥。紫花地丁為治疔毒要藥，通用于癰瘡腫毒；蒲公英清熱解毒、消散癰腫；重樓清熱解毒，消腫止痛，三藥合用輔助君藥加強治療熱毒內(nèi)蘊之膿毒腫痛的主證，故為臣藥。丹皮、生地、赤芍專于涼血解毒化瘀，為佐助藥，可協(xié)助君、臣藥加強治療作用，起到既清營衛(wèi)之毒，又涼血分之熱的作用。黃芪可托毒排膿，斂瘡生肌。具有甘、溫之性的黃芪，能使氣血得以生化，并能減緩君藥、臣藥的寒涼之性。甘草為使藥，調(diào)和諸藥的作用，使其合力祛邪。筆者應用該方治療30 例熱毒證患者取得了滿意療效，4 周的總有效率為70%，不良反應輕微。

Murakami 等[2]研究發(fā)現(xiàn)PPP 患者外周血TNF-α、IL-17 和IL-22 表達水平顯著高于健康對照者。IL-17 的主要生物學功能是促進炎癥反應，在中性粒細胞趨化募集方面具有重要作用。IL-17A 刺激角質(zhì)形成細胞產(chǎn)生趨化因子、細胞因子和促炎介質(zhì)，由此把固有免疫和適應性免疫系統(tǒng)有機地聯(lián)系起來導致慢性炎癥[8]。IL-22 主要由Th17 細胞和Th22細胞產(chǎn)生，其能誘導CCL20 產(chǎn)生從而募集表達CCR6 的Th22 細胞、Th17 細胞和樹突狀細胞，可增強角質(zhì)形成細胞過度表達中性粒細胞的趨化因子CXCL1、CXCL5 和CXCL8；TNF-α 通過增加IL22R 和STAT3表達從而起協(xié)同作用趨化中性粒細胞[9-10]。 IL-22協(xié)同IL-17A 和IL-17F 增強角質(zhì)形成細胞表達抗微生物肽促進上皮細胞表達趨化因子如：IL-8。因此，TNF-α、IL-17、IL-22 和角質(zhì)形成細胞之間相互作用可能參與中性粒細胞趨化募集和慢性炎癥。本研究結果不但與Murakami 等發(fā)現(xiàn)一致；而且發(fā)現(xiàn)隨著掌跖膿皰病患者病情好轉，患者外周血TNF-α、IL-17 和IL-22 表達水平降低；因而推測PPP 患者外周血TNF-α、IL-17 和IL-22 可能參與本病發(fā)病過程。掌跖膿皰湯治療本病的作用機制可能與抑制TNF-α、IL-17 和IL-22 表達有關。

致謝 沈陽市第七人民醫(yī)院免疫室程欣、劉文力、韓瑩、楊琳。

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